KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN BIOLOGI “LUMBA-LUMBA”
PANITIA OLIMPIADE BIOET@NOL 2021
Jalan Kalimantan Nomor 37 Kampus Bumi Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Fax: 0331-334988
Laman: www.fkip.unej.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
OLIMPIADE BIOLOGI BIOET@NOL SMA/MA SEDERAJAT
TINGKAT NASIONAL 2021

Nama Peserta : Ingrid Marbun

Nama Guru Pendamping (jika ada) : -
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Siborongborong
Alamat Sekolah : Jl. Sisingamangaraja No.153
Alamat Peserta : Ambar Bolak, Siborongborong I
No. Telepon/ HP : 081375843676

Yang bertanda tangan di bawah ini telah mengisi formulir dengan sebenar-benarnya,
hal-hal mengenai teknis pelaksanaan OLIMPIADE BIOLOGI BIOET@NOL SMA/MA
SEDERAJAT TINGKAT NASIONAL telah tertuang di dalam Petunjuk Pelaksanaan.
Apabila terdapat kesalahan penulisan nama, asal sekolah, dll. akan ditanggung oleh peserta.

Siborongborong, 20 Agustus 2021

Panitia Lomba, Peserta Lomba,

........................................ Ingrid Marbun

*NB : Penulisan sertifikat sesuai nama yang tertera pada formulir pendaftaran. Kesalahan
penulisan nama, asal sekolah, dll ditanggung oleh peserta. Guru pendamping hanya
diperkenankan 1 untuk setiap sekolah.