5. Saksi saat 5.

1 Nama lengkap :
kecelakaan
5.2 Jabatan :
6. Kategori 6.1 First Aid : Korban hanya memerlukan tindakan medis ringan, tidak membutuhkan waktu istirahat dan korban
masih bisa melanjutkan pekerjaan
kecelakaan (sesui
fakta di lapangan) 6.2 Medical Treatment : Korban hanya memerlukan tindakan medis ringan, membutuhkan waktu istirahat tetapi
dapat melanjutkan pekerjaan pada hari berikutnya

6.3 Lost Time Injury : Korban tidak dapat melanjutkan pekerjaannya pada hari berikutnya berdasarkan rekomendasi
dari dokter

6.4 Fatality : Korban meninggal dunia

Keterangan :

7. Jenis cidera (beri Amputasi Efek Bahan Kimia Luka Dalam Keseleo
tanda pada kolom)
Sesak Napas Efek Paparan Luka Gores Tegang Otot

Memar Tersengat Arus Listrik Hilang Kesadarasan Lain-lain

Luka Bakar Patah Tulang Mual

Remuk Benda Asing Luka Tusuk
Kesakitan Stress Panas Luka Terbuka
8. Properti yang rusak

9. Perkiraan kerugian

10. Anggota badan

yang cidera
11. Program perbaikan
yang dilakukan

Tanda Tangan

(.............................) (.....................................)
Saksi Kejadian Asisten Bersangkutan

Azis Badi Rohman M. Isron Lubis

EHS PJS Mill Manager