Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Makan Jadi Pasien dan Penunggu Pasien
(VVIP&VIP); Snack Pasien Klas 1. 2. 3 & DM; Welcome Fruits (VVIP )
ARIYANTO
Direktur
DAFTAR KUANTITATIF DAN HARGA SATUAN PENAWARAN
PEKERJAAN PENGADAAN MAKAN JADI PASIEN DAN PENUNGGU PASIEN
(VVIP&VIP); SNACK PASIEN KLAS 1. 2. 3 & DM; WELCOME FRUITS (VVIP )
PADA RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN 2019
HARGA
JENIS BARANG VOL TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp)
1. Makan Pasien VVIP 480 24.750 11.880.000
2. Makan Pasien VIP 3.750 24.200 90.750.000
3. Snack Pasien VVIP 480 3.300 1.584.000
4. Snack Pasien VIP 1.200 3.300 3.960.000
5. Snack Pasien Klas 1 1.812 2.750 4.983.000
6. Snack Pasien Klas 2,3 9.072 2.750 24.948.000
7. Snack DM 3.450 5.500 18.975.000
8. Penunggu VVIP 480 24.750 11.880.000
9. Penunggu VIP 1.200 24.200 29.040.000
10 Welcome Fruits (VVIP) 60 16.500 990.000
ARIYANTO
Direktur
DOKUMEN KUALIFIKASI
UNTUK
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
D. IJIN USAHA
E. IJIN LAINNYA
No. TDP :-
Masa berlaku Ijin Usaha :-
Instansi Pemberi Ijin Usaha :-
/SIUP/SIUI/
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase
2. Pajak
1. Nomor PokokWajibPajak : 91.436.067.2-643.000
2. BuktiPelunasanPajakTahun
TerakhirNomor/Tanggal : Terlampir
3. Laporan bulanan PPH/PPN
Tiga bulan terkahirNomor/
Tanggal : Terlampir
G. DATA PERSONALIA
Pengalaman
Tgl/Bln/ Profesi/ Sertifikat
No. Nama Pendidikan Jabatan dlm Proyek Kerja
ThnLahir Keahlian / Ijazah
(Tahun)
Bukti
Jenis Fasilitas Kapasitas atau
Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Status
No /Peralatan/ Jumlah output pada
tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilik
Perlengkapan saat ini
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil 3 100% Daihatsu 2014 95% sby BPKB
Toyota 2013 90% sby BPKB
Toyota 2015 100% sby BPKB
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perubahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
ARIYANTO
Direktur