Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS HALIWEN

FORM MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA

ANESTESI/SEDASI

Nama pasien : Dokter pelaksana/pengawas :

Umur : Jenis anestesi/sedasi :

Jenis kelamin : Jam mulai anestesi/sedasi :

Diagnosis : Jam mulai tindakan :

Poli : Jam selesai tindakan :

Keadaan umum pasien :

Kesadaran :

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat Alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

Jam TD HR RR Keterangan
Mm Hg Kali/menit Kali/menit
UPT PUSKESMAS HALIWEN
TAHUN 2016

Anda mungkin juga menyukai