SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nurdin
No Hp/WA : 085362213661
Alamat : Jalan Lintas Pantai Barat, Desa Sikara – kara. Kecamatan Natal,
Kabupaten Mandailing Natal, Provinsi Sumatera Utara.
Orang Tua/ Wali dari:
Nama : Apriannur
NIM : 1911311017
Kelas : A2 2019
Denganinimenyatakan:
memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
Pembelajaran Praktikum Luar Jaringan (Luring)di Semester Ganjil Tahun Ajaran
2021-2022, dan memenuhi persyaratan berikut
1. Anak saya dalam keadaan sehat dan tidak memiliki penyakit penyerta yang
dapat meningkatkan risiko penularan COVID-19
2. Anak sayatelah di vaksin pencegahan COVID-19 sebanyak 2 kali (sertifikat
terlampir)
3. Anak saya bersedia mematuhi Standar Protokol Kesehatan
4. Anak sayaberdomisili di Kota Padang
5. Anak saya bersedia dilakukan pemeriksanaan dan hasil pemeriksaan swab PCR
di RS Unand menunjukkan negatif COVID-19

tidak memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
Pembelajaran Praktikum Luar Jaringan (Luring) di Semester Ganjil Tahun Ajaran
2021-2022.

Saya telah mengetahui dan memahami segala konsekuensi dari pernyataan yang saya buat.

Hormat saya

MATRAI
Pilih salah satu dengan memberi 10.000
tanda √ dalam kotak seperti di
samping
( Nurdin)
Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya terima kasih.