Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:S9YJ86079SJL2827

a. Nama : MUHAMMAD FARID AZHARI TAHRIR

b. NIK : 7371091407860005 A
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : NOTARIS

e. Alamat : JL. SYECH YUSUF NO. 19,KORUMBA,MANDONGA,KOTA KENDARI,SULAWESI


TENGGARA

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Selasa, 29 Juni 2021


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr. RIZKA PURNAMA MULYA )


SIP No: 01/DKK/1/2017/012

Anda mungkin juga menyukai