Ilustrasi Kasus :

Ny j datang ke rumah sakit dengan suami nya tanggal 17 bulan februari 2021 dengan keluhan

lemas, berkeringat, pusing , pucat dan penurunan berat badan klien beralamat di jalan steba

Padang klien ber umur 45 tahun. klien sendiri pernah di rawat di rumah sakit sebanyak 3 kali.

yaitu terakhir di rawat sekitar kurang lebih 5 bulan yang lalu dengan diagnosa anemia.

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
umur : 45
jenis kelamin : perempuan
suku bangsa : Minang
agama : Islam
pekerjaan : PNS
pendidikan : S1 Hukum
alamat : Steba, Padang
Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
umur : 48
jenis kelamin : laki laki
pekerjaan : Pilot
pendidikan : S2 penerbangan
hubungan : suami
alamat : Steba, Padang

1
 2. keluhan utama

Pasien mengeluhkan lemah letih dan pusing dan nafsu makan yang menurun

3. Riwayat penyakit

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang ke MD Jamil pada tanggal 17 Februari 2021 pada pukul 13.30 dengan keluhan

lemas, berkeringat dan pusing. Sebelumnya pasien sudah di bawa ke puskesmas tapi sarankan

untuk di rujuk ke RS pusat

Riwayat kesehatan terdahulu

Pasien mengatakan pernah menderita penyakit anemia dan 3x dirawat di semen padang hospital

sekitar 5 bulan yang lalu dengan diagnosa medis anemia . Pasien mengatakan tidak mempunyai

penyakit kronik dan menular.

Riwayat kesehatan keluarga :

Di dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti yang diderita pasien tetapi pasien

mengatakan ayah klien menderita penyakit sesak nafas.

Riwayat Kesehatan Lingkungan :

Pasen tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih

karena pasien tidak suka dengan lingkungan yang kotor jadi pasien sering melakukan aktivitas

yang cukup banyak untuk membersihkan lingkungan bersama anak anak dan suami setiap hari

minggu

2
 4. Pemeriksaan fisik

S : 36°C

N : 100x/menit

TD : 110/60mmHg

RR : 25 x/menit

TB : 154 cm

BB : 47 Kg

1. Sistem Pernapasan

Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris , Frekuensi 25 x/menit, Irama pernafasan

teratur , Suara napas normal. tidak ada wheezing, Tidak menggunakan alat bantu napas. Roles

juga tidak ada, tidak ada Hemaptoe. ( tidak ada masalah keperawatan )

2. Cardiovaskuler Dan Limfe

tidak ada yeri dada , mudah lelah, perubahan berat badan, pusing. Irama jantung regular ,  Suara

jantung : normal,CRT: 3 dtik, Akral pucat, Sirkulasi perifer yaitu nadi 100x/mnt, denyut kuat,

TD 110/60 mmHg. ( masalah keperawatan )

3. Persyarafan

Tingkat kesadaran yaitu cosposmentis, Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu 15(Motorik 6, Verbal

5, Mata 4),  Klien mengeluh pusing berputar, Pupil isokor, Sclera ikterus,  Conjungtiva anemis,

Gangguan pandangan : reflek cahaya +/+, ketidak mampuan berkonsentrasi. ( masalah

keperawatan )

3
 4. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

klien mengatakan badannya terasa lemas,letih setelah aktivitas, : kifosis, kulit pucat , turgor kulit

kurang elastic, kuku rambut rapuh . ( masalah keperawatan )

5. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Tidak ada pembesaran keelenjar thyroid dan kelenjar getah bening. ( tidak ada masalah

keperawatan )

6. sistem reproduksi

tidak ada masalah

7. Persepsi sensor

Sistem Penglihatan : Posisi mata simetris, Pupil isokor, Sclera ikterus,  Conjungtiva anemis,

cahaya kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal ( tidak ada masalah keperawatan )

Kornea jernih, tidak ada strabismus, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda peradangan,

tidak memakai kaca mata, tidak memakai lensa kontak, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri

positif, mata tampak sayu, tidak ada hematoma.

Sistem Pendengaran : Daun telinga simetris dan tidak sakit bila digerakkan, tidak

bengkak.Tidak ada serumen dan juga nanah, tidak ada lesi, tidak ada tinitus, tidak ada perasaan

penuh di telinga, fungsi pendengaran baik, pada pemeriksaan garputala hasil positif kanan dan

kiri, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. ( tidak ada masalah keperawatan )

4
Sistem penciuman : bentuk simetris, septum terletak di tengah, tidak ada secret, tidak

terdapat sinusitis, tidak ada polip, tidak ada epitaksis, fungsi penciuman baik. (tidak ada masalah

Keperawatan )

sistem pengecap : membran mukosa pucat, terlihat sariawan, tidak ada karies, mulut bersih.

( masalah keperawatan )

abdomen: tampak simetris, tidak ada tanda tanda udem, tidak ada nyeri tekan , bising usus

hiperaktif

8. Pola persepsi hidup sehat

Sebelum sakit klien dapat melakukan segala aktivitas sendiri, klien makan biasa sehari 3 kali

(pagi, siang, malam) tidak teratur jamnya, terkadang makan cuma 2 kali bahkansering 1 kali

makan, lauk sering seadanya, minum 5-6 gelas perhari air putih dan the manis/susu sehari 1 kali.

saat sakit klien untuk keperluan mandi, berpakaian, eliminasi, makan klien memerlukan bantuan

orang lain, sedang untuk mobilisasi ditempat tidur bisa sendiri. Makan pada awal sakit selama 2

hari tidak mau makan karena perutnya mual dan muntah jika diberi makanan, dan klien

merasakan berat badan nya yang turun secara signifikan

9. Pola konsep diri

sebelum sakit klien mengatakan ia pribadi yang memiliki harga diri tinggi, disiplin dan mandiri

saat sakit klien mengatakan jika ia masi seperti sebelum ia sakit berusaha untuk mandiri, tapi

pasien mengalami kesulitan jadi dibantu oleh suaminya

pola nilai kepeecayaan spritual

5
sebelum sakit klien mengatakan bahwa klien rajin beribadah dan sering ke mesjid

saat sakit melakukan kegiatan spiritual hanya di tempat tidur di bantu oleh suaminya.

10. pola hubungan peran

sebelum sakit klien dapat berhubungan/berkomunikasi dengan siapapun, baik keluarga maupun

teman.

saat sakit klien dalam berhubungan/berkomunikasi tetap baik dengan siapapun, Cuma pasien

tidak bias lebih berleluasa seperti dulu.

11. pola istirahat dan tidur

sebelum sakit klien tidur siang ± 1 jam, tidur pada malam hari ± 5-6 jam. Kebiasaan tidur pasien

tidak mempengaruhi kehidupannya, karena tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk

pemenuhan kebutuhan tidur.

saat sakit tidur siang kurang lebih hanya 15 menit lalu terbangun , tidur pada malam hari ± 6

jam. pasien mengatakan tidak nyaman . ( masalah keperawatan )

12. Pola Psikososial

Persepsi klien terhadap sakit yang diderita adalah cobaan dari tuhan, Ekspresi klien terhadap

penyakit yang diderita tampak tenang.

5. Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin : 7,9 dl/I

leukosit : 6300

segmen : 27%

6
 limfosit : 61 %

monosit : 12 %

LED : 63/115 mm/jam

Hematocit : 23,6 %

Trombosit : 130, 80

Sgot : 14 miu/I

sgpt : 27 miu/I

HBS ag : negatif

Anti-HIV : non reaktif

6. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS =  Klien mengatakan merasa faktor psikologis Defisit nutrisi

berat badannya menurun.

klien mengatakan enggan makan

karna merasa akan muntah

DO : BB turun sebelum sakit

sebelumnya : 49 kg
saat sakit : 47 kg
bising usus hiperaktif
sariawan

2 DS : klien mengatakan rasa Kelemahan intoleransi aktivitas

7
 lemah saat melakukan aktivitas

klien mengatakan lebih banyak

berbaring dari pada beraktivitas

klien mengatakan setelah

melakukan aktivitas diri nya
sangat merasa lemas

klien mengatakan jam tidur nya

tidak teratur semenjak sakit

DO :
Td : 110/60 mmHg
CRT > 2 detik
nadi : 100x/ menit
suhu : 36 c
RR : 25x / menit

7. Diagnosa Keperawatan

1) Defisit nutrisi bdfaktor psikologis

2) intoleransi aktivitas bd kelemahan

8. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN DAN CRITERIA

NO INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN HASIL ( SLKI )

8
1 Defisit nutrisi bd status nutrisi ( L. 03030 ) SIKI : Manajemen Nutrisi ( l.

faktor psikologis setelah di lakukan tindakan 03119

keperawatan
ditandai dengan Klien
porsi makan yang di habiskan tindakan
mengatakan merasa meningkat skala 5
observasi :
berat badannya kekuatan otot pengunyah
meningkat skala 5
menurun, klien identifikasi status nutrisi
kekuatan otot menelan
mengatakan enggan meningkat skala 5 identifikasi alergi dan
makan karna merasa serum albumin meningkat intoleransi makanan
skala 5
akan muntah, BB Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi identifikasi makanan yang di
turun sebelum, bising meningkat skala 5
sukai
usus hiperaktif, pengetahuan tentang pilihan
makanan yang sehat
meningkat skala 5 identifikasi kebutuhan kalori
sariawan

pengetahuan tentang pilihan dan jenis nutrien

minuman yang sehat
meningkat skala 5 identifikasi perlunya

pengetahuan tentang standar penggunaan slang

asupan nutrisi meningkat
skala 5 nasogastrikmonitor asupan
penyiapan dan penyimpanan
makanan yang aman makan
meningkat skala 5

penyiapan dan penyimpanan monitor berat badan

minuman yang aman
meningkat skala 5
monitor hasil pemeriksaan
sikap terhadap makan dan
labor
minum sesuai dengan tujuan
kesehatan meningkat skala 5
terapeutic :
perasaan cepat kenyang
menurun skala 5
lakukan oral hygine sebelum

9
nyeri abdomen menurun skala makan
5
sariawan menurun skala 5
fasilitasi melakukan pedoman
rambut rontok menurun skala
5. diet dengan piramida makanan
diare menurun skala 5
sajikan makanan yang menarik
berat badan membaik skala 5
dengan susu yang sesuai
IMT membaik skala 5

frekuensi makan membaik berikan makanan tinggi serat

skala 5
nafsu makan membaik skala untuk mencegah konstipasi
5.
bising usus membaik skala 5 beri makanan tinggi kalori dan
tebal lapisan kulit Trisep
tinggi protein
membaik skala 5

membran mukosa membaik berikan suplemen makanan

skala 5
hentikan pemberian makanan

dengan slang nasogatrik jika

asupan oral dapat di toleran

edukasi :

anjurkan posisi duduk

ajarkan diet yang di

programkan

kolaborasi :

kolaborasi pemberian medikasi

kolaborasi dengan ahli gizi

10
 untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrien yang di

butuhkan

2 intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas ( L. Manajemen Energi ( l. 05178 )

bd kelemahan 0504 ) tindakan :

ditandai dengan klien setelah dilakukan asuhan observasi :

mengatakan rasa keperawatan identifikasi gangguan fungsi

lemah saat frekuensi nadi meningkat tubuh yang mengakibatkan

melakukan aktivitas, skala kelelahan

klien mengatakan saturasi oksigen meningkat monitor kelelahan fisik dan

lebih banyak skala emosional

berbaring dari pada kemudahan dalam melakukan monitor pola dan jam tidur

beraktivitas, klien kegiatan sehari hari monitor lokasi dan

mengatakan setelah meningkat skala 5 ketidaknyamanan selama

melakukan aktivitas kecepatan berjalan meningkat melakukan aktivitas

diri nya sangat skala 5 terapeutic :

merasa lemas, klien jarak berjalan meningkat sediakan lingkungan nyaman

mengatakan jam tidur skala dan rendah stimulus

nya tidak teratur kekuatan tubuh bagian atas (kunjungan)

semenjak sakit, Td : meningkat skala 5 lakukan latihan rentang gerak

110/60 mmHg , CRT kekuatan tubuh bagian bawah pasif dan atau aktif

> 2 detik , nadi : meningkat skala 5 berikan aktivitas distraksi yang

100x/ menit toleransi dalam menaiki menenangkan

11
suhu : 36 c, RR : tangga meningkat skala 5 fasilitasi duduk di sisi tempat

25x / menit keluhan lelah menurun skala tidur jika tidak dapat berpindah

5. atau berjalan

dispnea saat aktivitas edukasi :

menurun skala 5 anjurkan tirah baring

dispnea setelah aktivitas anjurkan melakukan aktivitas

menurun skala 5 secara bertahap

perasaan lemah menurun anjurkan menghubungi perawat

skala 5 jika tanda dan gejala kelelahan

aritma saat bernafasmenurun tidak berkurang

skala 5 ajarkan strategi kopling untuk

aritma setelah aktivitas mengurangi kelelahan

menurun skala 5 kolaborasi :

sianosis menurun skala 5. kolaborasi dengan ahli gizi

warna kulit membaik skala 5 tentang cara meningkatkan

tekanan darah membaik skala asupan makanan

frekuensi napas membaik

skala

EKG iskemia membaik skala

12
 9. Implementasi Keperawatan

Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi P

Tanggal Pe

17-02-2021 Defisit nutrisi bd faktor mengidentifikasi makanan s : klien mengatakan kadang

psikologis ditandai dengan kesukaan klien. tidak ada nafsu sedikit pun
Klien mengatakan merasa melakukan tindakan oral untuk makan
berat badannya menurun, hygine sebelum makan. klien mengatakan tidak kuat
klien mengatakan enggan memfasilitasi pedoman diet menghabiskan satu porsi
makan karna merasa akan dengan piramida makanan. makanan
muntah, BB turun sebelum, menyajikan makanan klien mengatakan di perut
bising usus hiperaktif, secara menarik dengan nya masih terasa sedikit
sariawan suhu yang sesuai. nyeri
memberikan makanan klien mengatakan mual
tinggi serat untuk ketika makan
mencegah konstipasi. klien mengatakan hanya
memberikan makanan memakan makanan tertentu
tinggi kalori dan tinggi yang ia suka
protein.
memberikan suplemen O : tampak klien tidak
makan. menghabiskan satu porsi
memonitor berat badan makanan
klien . TD : 110 / 60 mmHg
N : 100 x/ menit

13
 Rr : 25 x/ menit
klien tampak tidak ada nafsu
makan terhadap makanan
klien kadang menolak untuk
makan karna merasa
kenyang
BB : 47 kg

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

17-02-2021 intoleransi aktivitas bd S : klien mengatakan ia tidak

kelemahan ditandai dengan nyaman untuk tidur.
klien mengatakan rasa klien mengatakan enggan
lemah saat melakukan untuk berjalan karna letih.
aktivitas, klien mengatakan klien mengatakan Jika di
lebih banyak berbaring dari bantu ia mau melakukannya.
pada beraktivitas, klien klien mengatakan badannya
mengatakan setelah terasa lemas
melakukan aktivitas diri
nya sangat merasa lemas, O : klien kadang menolak
klien mengatakan jam tidur untuk melakukan aktivitas
nya tidak teratur semenjak seperti berjalan.
sakit, Td : 110/60 mmHg , klien tampak masih lemas
CRT > 2 detik , nadi : dan lesu.
100x/ menit klien tampak hanya duduk di
suhu : 36 c, RR : 25x / tempat tidur.
menit tampak klien di bantu oleh
suaminnya seperti berjalan
ke kamar mandi, dan duduk

14
 di balkon ruangan
Td : 110/60 mmHg
N : 100x/ menit
s : 36 c
Rr : 25x/menit
CRT : > 2 detik

A : masalah belum teratasi

p : lanjutkan intervensi

Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal Perawat

18-02-2021 Defisit nutrisi bd faktor mengidentifikasi makanan S : klien mengatakan hanya

psikologis ditandai dengan kesukaan klien. makan makanan
Klien mengatakan merasa melakukan tindakan oral kesukaannya.
berat badannya menurun, hygine sebelum makan. klien mengatakan kadang
klien mengatakan enggan memfasilitasi pedoman diet habis satu porsi makanan
makan karna merasa akan dengan piramida makanan. kadang tidak.
muntah, BB turun sebelum, menyajikan makanan klien mengatakan ia merasa
bising usus hiperaktif, secara menarik dengan kenyang.
sariawan suhu yang sesuai. klien mengatakan dapat
memberikan makanan menghabiskan satu porsi
tinggi serat untuk makanan tetapi lama atau
mencegah konstipasi. lambat
memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi O : klien tampak
protein. menghabiskan makanannya

15
 memberikan suplemen dengan waktu lama .
makan klien kadang tampak tidak
memonitor berat badan menghabiskan makanannya.
klien klien tampak memilah milah
makanannya .
Bb : 47 kg

A : masalah teratasi Sebagian

P : lanjutkan intervensi

18-02-2021 intoleransi aktivitas bd memonitor pola jam tidur S : klien mengatakan sudah
kelemahan ditandai dengan klien. bisa tidur siang sekitar 1 jam.
klien mengatakan rasa menyediakan lingkungan klien mengatakan rasa letih
lemah saat melakukan yang nyaman bagi klien. nya sudah mulai berkurang.
aktivitas, klien mengatakan melakukan tindakan latihan klien mengatakan setiap ia
lebih banyak berbaring dari gerakan aktif. mencoba berjalan dan berdiri
pada beraktivitas, klien memberikan aktivitas yang terlalu lama akan merasa
mengatakan setelah menyenangkan untuk klien. Lelah.
melakukan aktivitas diri memfasilitasi tempat klien mengatakan ia sudah
nya sangat merasa lemas, duduk di sebelah tempat bisa melakukan gerakan
klien mengatakan jam tidur tidur klien mudah dari tempat tidur.
nya tidak teratur semenjak klien mengatakan setelah
sakit, Td : 110/60 mmHg , bangun tidur badan nya
CRT > 2 detik , nadi : terasa segar
100x/ menit
O : klien tampak sudah mulai
suhu : 36 c, RR : 25x /
duduk dan berjalan secara
menit
perlahan tanpa bantuan
suami nya.
klien tampak sudah mulai

16
 membaik
Td : 110/60 mmHg
s : 36 c
n : 100x/menit
Rr : 23x/ menit
CRT : > 2 detik

A : masalah teratasi
Seybagian

p : lanjutkan intervensi

Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal Perawat

19-02-2021 Defisit nutrisi bd faktor memfasilitasi pedoman diet S: klien mengatakan nafsu
psikologis ditandai dengan dengan piramida makanan. makan nya sudah mulai
Klien mengatakan merasa memberikan makanan membaik .
berat badannya menurun, tinggi serat untuk klien mengatakan ia
klien mengatakan enggan mencegah konstipasi. menghabiskan satu porsi
makan karna merasa akan memberikan makanan makanan.
muntah, BB turun sebelum, tinggi kalori dan tinggi klien mengatakan tidak
bising usus hiperaktif, protein. memilah makanan lagi .
sariawan memonitor berat badan klien mengatakan paham
klien dengan pedoman diet yang di
berikan

O : klien tampak menghabis

kan satu porsi makanan.
klien tampak tidak memilah
makanan lagi .
klien sangat lahap ketika

17
 makan
BB : 47,5 kg
A : masalah teratasi

p : intervensi di hentikan

19-02-2021 intoleransi aktivitas bd memonitor pola jam tidur S : klien mengatakan tidur
kelemahan ditandai dengan klien. siang dan tidur malam nya
sangat nyenyak dan nyaman
klien mengatakan rasa melakukan tindakan latihan
tidak ada gangguan.
lemah saat melakukan gerakan aktif. klien mengatakan badannya
aktivitas, klien mengatakan memberikan aktivitas yang terasa segar ketika bangun.
klien mengatakan berjalan
lebih banyak berbaring dari menyenangkan untuk klien.
jalan di taman dan
pada beraktivitas, klien memfasilitasi tempat melakukan aktivitas lainnya
mengatakan setelah duduk di sebelah tempat mampu dan kadang perlu di
bantu suami
melakukan aktivitas diri tidur klien
nya sangat merasa lemas, O : klien tampak
klien mengatakan jam tidur bersemangat.
klien tampak mulai membaik
nya tidak teratur semenjak
Td : 115/60 mmHg
sakit, Td : 110/60 mmHg , n : 97x/ menit
CRT > 2 detik , nadi : s : 36 c
Rr : 20x/menit
100x/ menit
CRT < 2 detik
suhu : 36 c, RR : 25x /
A : masalah teratasi sebagian
menit besar

P : lanjutkan intervensi

18
Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal Perawat

intoleransi aktivitas bd melakukan tindakan gerak S : klien mengatakan tidak

20-02-2021
kelemahan ditandai dengan aktif . ada masalah dengan pola
klien mengatakan rasa melakukan aktivitas yang tidur nya .
lemah saat melakukan menyenangkan untuk klien klien mengatakan tidurnnya
aktivitas, klien mengatakan sangat nyenyak .
lebih banyak berbaring dari klien mengatakan badannya
pada beraktivitas, klien sangat segar.
mengatakan setelah klien mengatakan sudah
melakukan aktivitas diri tidak merasa lemas lagi
nya sangat merasa lemas,
klien mengatakan jam tidur O : klien tampak lebih
nya tidak teratur semenjak bersemangat melakukan
sakit, Td : 110/60 mmHg , aktivitas.
CRT > 2 detik , nadi : klien tampak tidak lesu dan
100x/ menit lemas lagi .
tampak klien melakukan
suhu : 36 c, RR : 25x /
aktivitas tanpa bantuan dari
menit
suaminya lagi
Td : 115/60 mmHg
n : 98 x/menit

19
 s : 35 c
Rr : 20x/menit
CRT < 2 detik
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

20