Ilustrasi Kasus :

Tn E di bawa ke rumah sakit karna sudah 2 hari terakhir pada jam 1 malam pilek, muntah

kurang lebih sudah 3 kali, dan sesak napas, keluarga klien memiliki Riwayat penyaki bronkitis,

klien berumur 40 tahun dan tinggal di kalumbuk padang.

Identitas klien

Nama : Tn E

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Buruh

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jalan kalumbuk RT 4 RW 4

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal MRS :-

Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2021

jam masuk :-

Riwayat Penyakit

1. keluhan utama
klien mengatakan jika ia batuk di sertai sesak napas dan ia juga demam ia merasakan pusing dan

lemas.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan panas sudah 2 hari terakhir pada jam 1 malam di sertai pilek, muntah kurang

lebih sudah 3 kali, sesak mulai di rasakan 2 hari terakhir, sempat meminum obat dari warung

tetapi batuk dan dahak tidak reda akhirnnya pasien di bawa ke rumah sakit.

3. Riwayat penyakit kronis dan menular

klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti asma maupun TBC

4. Riwayat alergi

klien mengatakan ia tidak memiliki riwayat alergi

5. Riwayat Operasi

klien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi

6. Riwayat penyakit yang pernah di derita keluarga

keluarga klien mengatakan bahwa anggota keluarga nya dari bapak atau ibu tidak mempunyai

riwayat penyakit bronkitis kronis

Riwayat psikososial
pengaruh penyakit terhadap perannya keluarga dan masyarakat sangat besar karna ia hanya bisa

berbaring di tempat tidur dan tidak bisa melakukan apa apa, klien tidak bisa berkumpul dengan

anggota keluarganya dan masyarakat

Riwayat spritual

klien bersyukur terhadap keadaannya saat ini walaupun sedang sakit berdoa untuk

kesembuhannya, klien tidak melakukan ibadah selama berada di rumah sakit

Perubahan Pola Kesehatan

pola kesehatan

klien mengatakan sebelumnya tidak pernah berobat ke rumah sakit atau ke tenaga medis lainnya.

Klien mengatakan bahwa ia jarang sekali memeriksakan kesehatannya ke tenaga medis setempat,

berhubung klien memerlukan perawatan keluarga pasien memutuskan membawanya ke rumah

sakit

Pola nutrisi

klien mengatakan nafsu makan nya sebelum dan sesudah sakit tidak berubah, selera makan baik,

makan 3 kali sehari.

Pola eliminasi

klien mengatakan kebiasaan BAK di rumah 4 kali warna kuning jernih, BAB 1 kali sehari khas

bau urin. ketika sakit BAK 5 kali sehari dan BAB 1 sampai 2 kali sehari

Pola tidur
ketika masih sehat klien mengatakan tidak pernah tidur kurang dari 8 jam. dan ketika sakit klien

tidur kurang dari 5 jam pada malam hari dan tidak ada tidur siang karna merasa tidak nyaman.

Klien mengatakan bahwa tidurnnya tidak nyenyak dan klien mengatakan jika ia sering terbangun

pada malam hari ( Masalah Keperawatan)

pola aktivitas

ketika di rumah klien aktivitas secara mandiri ( walaupun merasa sakit )

Pola Reproduksi seksual

klien mengatakan semenjak sakit ia tidak pernah berhubungan dengan istri nya lagi ketika sakit

Pola penanggulangan stress

klien menerima sakit yang ia derita dan beranggapan dari sisi positif nya dapat membuat

hubungannya dengan keluarganya makin dekat dan itulah mengapa ia tidak terlalu

memikirkannya.

Pemeriksaan Fisik

TTV

TD : 160/ 100 mmhg

Suhu : 40 c

Nadi : 75 kali per menit

RR : 23 kali per menit

Kesadaran : composmentis
CRT : <2 detik

pemeriksaan fisik

kulit

inspeksi terdapat bintik bintik merah palpasi terdapat nyeri tekan, turgor kulit normal.

rambut

Inspeksi rambut sehat, bersih tidak ada ketombe dan tidak bercabang palpasi tidak mudah

rontok dan halus

Kuku

inspeksi tidak pucat, tidak ada sianosis palpasi : CRT <2 detik

kepala

inspeksi bentuk simetris, ada bintik merah. palpasi terdapat nyeri tekan

Mata

inspeksi konjungtiva pucat, penglihatan jernih, daerah mata tampak menghitam. palpasi tidak

ada nyeri tekan

hidung

inspeksi simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga
inspeksi bentuk simetris, tidak ada benjolan di luar ataupun di dalam rongga telinga palpasi

tidak ada nyeri tekan di bagian telinga

Mulut dan faring

inspeksi bentuk simetris, mukosa bibir tampak kering. bibir pecah pecah, tidak terdapat

peradangan. gigi rapih tidak ada bolong, gigi bersih, lidah merah muda, tidak ada sariawan, tidak

ada caries.

Leher

inspeksi tidak tampak pembengkakan

thorax

inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada, nyeri dada palpasi tidak ada

nyeri tekan dan benjolan. perkusi sonor memendek auskultasi vesikuler basah disertai ronchi

(masalah keperawatan )

perut

inspeksi perut tampak simetris. palpasi tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan .

Genetalia

inspeksi jenis kelamin laki laki, lengkap, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi,

terpasang kateter palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Ekstremitas
 bawah

Lemas pada ektremitas bawah sebelah kiri,tidak ada nyeri tekan dan kaki kiri klien terasa

berat digerak kan dan akral teraba dingin

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan diagnostic

1.Laboratorium: terlampir

2.GDA: (tgl 10-04-2018)(145) mg/dl

3.Ct-scan : tgl 10-04-2018tampak gambaran les

4.Pemeriksaan laboratorium

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Proses Infeksi Ketidakefektifan bersihan

Data subjektif: klien
mengatakan sesak nafas, jalan nafas
batuk berdahak, kaki kiri klien
terasa berat jika digerakkan.
Data objektif:
Keadaan umum: lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : 4-5-6 <2 detik
GDA : 100 TTV
S :40ºC
N :75x/menit
T :160/100
mmhg
RR: 24x/menit Klien
tampaklemas,
konjungtiva pucat, terpasang
catheter, mukosa bibir
 kering, pusing, lemas pada
ektremitas bawah sebelah
kiri,dan kaki kiri klien
terasa berat jika digerakkan.
kulit kering, akral dingin

2 Ds : klien mengatakan jika ia Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur

susah tidur
Klien mengatakan bahwa
tidurnnya tidak nyenyak
Klien mengatakan jika ia sering
terbangun pada malam hari
Do : klien tampak lemas
mata klien tampak menghitam

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan jalan napas berhubungan dengan proses infeksi

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur

Intervensi Keperawatan
 DIAGNOSA TUJUAN DAN CRITERIA
NO INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN HASIL ( SLKI )
Jjj
1 ketidakefektifan Bersihan jalan napas
bersihan jalan napas
berhubungan dengan (L.01001) Manajemen jalan napas
proses infeksi ditandai
dengan klien (l.01011)
mengatakan sesak Setelah dilakukan
nafas, batuk berdahak, Tindakan :
kaki kiri klien terasa Tindakan keperawatan
berat jika digerak kan
Keadaan umum: lemah Batuk efektif meningkat Observasi :
Kesadaran :
composmentis GCS : skala 5 Monitor pola napas
4-5-6 <2 detik GDA :
100 TTV
S :40ºC Produksi sputum menurun ( frekuensi, kedalaman, usaha.)
N :75x/menit
T :160/100 skala 5 Monitor bunyi napas tambahan
mmhg
RR: 24x/menit
Mengi menurun skala 5 Monitor sputum
Klien tampak lemas,
konjungtiva pucat,
terpasang catheter, Wheezing menurun skala Therapeutic :
mukosa bibir kering,
pusing, lemas pada 5
ektremitas bawah Pertahankan kepatenan jalan
sebelah
kiri,dan kaki kiri klien Dispenia menurun skala 5 napas dengan head tilt dan
terasa berat jika
digerakkan. Ortopnea menurun skala 5 chin lift ( jaw trust jika curiga
kulit kering, akral
trauma survikal )
dingin Sulit bicara menurun skala

5 Posisikan semi fowler atau

fowler
Sianosis menurun skala 5
Berikan minum hangat
Gelisah menurun skala 5
Lakukan fisioterapi dada
Frekuensi napas membaik

skala 5 Lakukan penghisapan lender

Pola napas membaik skala kurang dari 15 detik

5
Lakukan hiperoksigenisasi

sebelum penghisapan

endotrakeal

Keluarkan sumbatan benda

padat dengan forcep

Berikan oksigen

Edukasi :

Anjurkan asupan cairan 2000

ml

/ hari

Ajarkan Teknik batuk efektif

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian

bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik jika perlu

2 Gangguan pola tidur Pola tidur ( L.05045) Dukungan tidur (l.05174)
berhubungan dengan
Setelah dilakukan Identifikasi pola aktivitas dan
kurang kontrol tidur di
Tindakan keperawatan tidur
tandai dengan : klien
mengatakan jika ia susah Identifikasi factor pengganggu
Keluhan sulit tidur
tidur
tidur
Klien mengatakan bahwa menurun skala 5
Identifikasi makanan dan
tidurnnya tidak nyenyak Keluhan sering terjaga
Klien mengatakan jika ia minuman yang mengganggu
menurun skala 5
sering terbangun pada
tidur
malam hari klien tampak Keluhan tidak puas tidur
Mendekati waktu tidur jangan
lemas mata klien tampak menurun skala 5
menghitam minum banyak air sebelum
Keluhan pola tidur
tidur
berubah menurun skala 5
Identifikasi obat tidur yang
Keluhan istirahat tidak
dikonsumsi
cukup menurun skala 5
Terapeutik :
Kemampuan beraktifitas
Modifikasi lingkungan
meningkat skala 5
Batasi waktu tidur siang

Fasilitasi menghilangkan stress

sebelum tidur

Tetapkan jadwal tidur

Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan

Sesuaikan jadwal pemberian

obat dan atau Tindakan untuk

menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi :

Jelaskan pentingnnya tidur

cukup selama sakit

Anjurkan menepati kebiasaan

waktu tidur

Anjurkan menghindari

makanan atau minuman yang

mengganggu tidur

Anjurkan penggunaan obat

tidur yang tidak mengandung

supresor

Terhadap tidur REM

Ajarkan factor factor yang

berkontribusi terhadap

gangguan pola tidur

Ajarkan relaksasi otot

autogenic atau cara

nonfarmakologi lainnya
Implementasi Keperawatan

Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi P

Tanggal Pe

03-02-2021 ketidakefektifan mempertahankan kepatenan S : klien mengatakan bahwa

bersihan jalan napas
ia masih pusing, klien
berhubungan dengan jalan napas dengan head tilt
proses infeksi ditandai mengatakan bahwa ia masih
dengan klien dan chin lift
sesak napas, klien mengeluh
mengatakan sesak nafas,
batuk berdahak, kaki memposisikan semi fowler batuk
kiri klien terasa berat
jika digerak kan atau fowler
Keadaan umum: lemah O : klien tampak masih
Kesadaran : memberikan minum hangat
lemas
composmentis GCS : 4-
5-6 <2 detik GDA : 100 melakukan fisioterapi dada Klien tampak masih batuk
TTV
batuk
S :40ºC melakukan penghisapan
N :75x/menit S :40ºC
 T :160/100 lendir kurang dari 15 detik N :75x/menit
mmhg T :160/100
RR: 24x/menit melakukan mmhg
Klien tampak lemas, RR: 22x/menit
konjungtiva pucat, hiperoksigenisasi sebelum
terpasang catheter,
A: Masalah belum teratasi
mukosa bibir kering, penghisapan endotrakeal
pusing, lemas pada P : intervensi di lanjutkan
ektremitas bawah
sebelah
kiri,dan kaki kiri klien
terasa berat jika
digerakkan.
kulit kering, akral dingin

03-02-2021 Gangguan pola tidur meodifikasi lingkungan S : klien mengatakan ia

berhubungan dengan membatasi waktu tidur siang masih belum bisa untuk tidur
kurang kontrol tidur di memfasilitasimenghilangka sesuai jam yang di tetapkan
tandai dengan : klien n stress sebelum tidur Klien mengeluh sering
mengatakan jika ia susah menetapkan jadwal tidur terbangun, klien mengatakan
tidur melakukan prosedur untuk jika tidur ia tidak merasa
Klien mengatakan bahwa meningkatkan kenyamanan nyaman atau tidak nyenyak
tidurnnya tidak nyenyak menyesuaikan jadwal
Klien mengatakan jika ia pemberian obat dan atau O : klien tampak lesu, klien
sering terbangun pada Tindakan untuk menunjang tampak lemas, dan klien
malam hari klien tampak siklus tidur terjaga tampak tidak ada tidur siang
lemas mata klien tampak
menghitam A : masalah belum teratasi

p : lanjutkan intervensi
 Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi P
Tanggal Pe

04-02-2021 ketidakefektifan mempertahankan kepatenan S : klien mengatakan bahwa

bersihan jalan napas
ia sudah tidak merasakan
berhubungan dengan jalan napas dengan head tilt
proses infeksi ditandai pusing, klien mengatakan
dengan klien dan chin lift
sesak napas nya mulai
mengatakan sesak nafas,
batuk berdahak, kaki memposisikan semi fowler berkurang, klien mengatakan
kiri klien terasa berat
kaki nya masih berat untuk
jika digerak kan atau fowler
Keadaan umum: lemah di jalankan, klien
Kesadaran : memberikan minum hangat
mengatakan masih batuk dan
composmentis GCS : 4-
5-6 <2 detik GDA : 100 melakukan fisioterapi dada klien mengatakan badan nya
TTV
masih terasa panas
S :40ºC melakukan penghisapan
N :75x/menit
T :160/100 lendir kurang dari 15 detik
mmhg O : klien tampak masih
RR: 24x/menit melakukan lemas
Klien tampak lemas,
konjungtiva pucat, Klien tampak masih batuk
hiperoksigenisasi sebelum
terpasang catheter, batuk,
mukosa bibir kering, penghisapan endotrakeal
pusing, lemas pada S :38,5ºC
ektremitas bawah N :75x/menit
sebelah T :155/90 mmhg
kiri,dan kaki kiri klien RR: 22x/menit
 terasa berat jika
digerakkan.
A: Masalah teratasi
kulit kering, akral dingin
sebagian
P : intervensi di lanjutkan

04-02-2021 Gangguan pola tidur meodifikasi lingkungan S : klien mengatakan ia

berhubungan dengan membatasi waktu tidur siang sudah bisa tidur sesuai
kurang kontrol tidur di memfasilitasimenghilangka waktu yang di tentukan
tandai dengan : klien n stress sebelum tidur tetapi klien mengeluh sering
mengatakan jika ia susah menetapkan jadwal tidur terbangun, klien mengatakan
tidur melakukan prosedur untuk jika tidur ia tidak merasa
Klien mengatakan bahwa meningkatkan kenyamanan nyaman atau tidak nyenyak
tidurnnya tidak nyenyak menyesuaikan jadwal
Klien mengatakan jika ia pemberian obat dan atau O : klien tampak lesu, klien
sering terbangun pada Tindakan untuk menunjang tampak lebih membaik, dan
malam hari klien tampak siklus tidur terjaga klien kadang tampak tidur
lemas mata klien tampak siang tapi hanya beberapa
menghitam menit

A : masalah teratasi sebagian

p : lanjutkan intervensi
 Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi P
Tanggal Pe

05-02-2021 ketidakefektifan memposisikan semi fowler S : klien mengatakan

bersihan jalan napas
pusingnya sudah hilang
berhubungan dengan atau fowler
proses infeksi ditandai klien mengatakan batuknya
dengan klien memberikan minum hangat
sudah mulai berkurang, klien
mengatakan sesak nafas,
batuk berdahak, kaki melakukan fisioterapi dada mengatakan napas nya sudah
kiri klien terasa berat
tidak sesak lagi, klien
jika digerak kan melakukan penghisapan
Keadaan umum: lemah mengatakan suhu nya mulai
Kesadaran : lendir kurang dari 15 detik
turun
composmentis GCS : 4-
5-6 <2 detik GDA : 100
TTV
O : klien tampak sudah
S :40ºC
N :75x/menit mulai membaik, klien
T :160/100
mmhg tampak sudah tidak batuk
RR: 24x/menit lagi
Klien tampak lemas,
konjungtiva pucat, S :38,5ºC
terpasang catheter, N :75x/menit
mukosa bibir kering, T :155/90 mmhg
pusing, lemas pada RR: 22x/menit
ektremitas bawah A: Masalah teratasi
sebelah
kiri,dan kaki kiri klien Sebagian
terasa berat jika P : intervensi di lanjutkan
digerakkan.
kulit kering, akral dingin
05-02-2021 Gangguan pola tidur memfasilitasimenghilangka S : klien mengatakan bahwa
berhubungan dengan n stress sebelum tidur pola tidurnnya sudah mulai
kurang kontrol tidur di menyesuaikan jadwal normal Kembali tetapi klien
tandai dengan : klien pemberian obat dan atau mengatakan masih kadang
mengatakan jika ia susah tindakan untuk menunjang terbangun pada malam hari ,
tidur siklus tidur terjaga klien mengatakan sedikit
Klien mengatakan bahwa bersemangat dari
tidurnnya tidak nyenyak sebelumnya, klien
Klien mengatakan jika ia mengatakan sudah bisa
sering terbangun pada untuk tidur siang
malam hari klien tampak
lemas mata klien tampak O : klien tampak mulai
menghitam membaik

A : masalah teratasi
Sebagian

p : lanjutkan intervensi
 Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi P
Tanggal Pe

06-02-2021 ketidakefektifan memberikan minum hangat S : klien mengatakan

bersihan jalan napas
pusingnya sudah hilang
berhubungan dengan melakukan fisioterapi dada
proses infeksi ditandai klien mengatakan batuknya
dengan klien
sudah mulai berkurang, klien
mengatakan sesak nafas,
batuk berdahak, kaki mengatakan napas nya sudah
kiri klien terasa berat
tidak sesak lagi, klien
jika digerak kan
Keadaan umum: lemah mengatakan suhu nya mulai
Kesadaran :
turun
composmentis GCS : 4-
5-6 <2 detik GDA : 100
TTV
O : klien tampak sudah
S :40ºC
N :75x/menit mulai membaik, klien
T :160/100
mmhg tampak sudah tidak batuk
RR: 24x/menit lagi
Klien tampak lemas,
konjungtiva pucat, S :38,5ºC
terpasang catheter, N :75x/menit
mukosa bibir kering, T :155/90 mmhg
pusing, lemas pada RR: 22x/menit
ektremitas bawah A: Masalah teratasi
sebelah
kiri,dan kaki kiri klien P : intervensi di hentikan
terasa berat jika
digerakkan.
kulit kering, akral dingin
06-02-2021 Gangguan pola tidur memfasilitasimenghilangka S : klien mengatakan bahwa
berhubungan dengan n stress sebelum tidur pola tidurnnya sudah mulai
kurang kontrol tidur di normal, klien mengatakan
tandai dengan : klien sudah bisa tidur siang
mengatakan jika ia susah kembali, dan sudah segar
tidur
Klien mengatakan bahwa O : klien tampak membaik
tidurnnya tidak nyenyak
Klien mengatakan jika ia A : masalah teratasi
sering terbangun pada
malam hari klien tampak p : intervensi di hentikan
lemas mata klien tampak
menghitam