RM 0E

ASSESMEN AWAL MEDIK GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM :
………………………………………………………… Tanggal Masuk : …....…/...….…/…..……... Pukul : ………….…….
Nama Pasien :
………………………………………………………… Jenis Pelayanan : □ Bedah □ Anak □ Kebidanan □ …………………
Tanggal Lahir :
………………………………………………………… Cara Masuk : □Sendiri □Rujukan ……………………….……….…
Alamat :
………………………………………………………… Transportasi : □Kendaraan Pribadi □Ambulance □……….……
ANAMNESIS
Informasi di dapat dari : □ Pasien □ Pengantar, nama : ………………………… □ Hubungan dengan pasien : ………….
Keluhan utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alergi : □Tidak □Ya,………………………………………………………………………………………………………………….….
Status psikologi : □ Tenang □ Marah □ Cemas □ Depresi □ Bingung □…….…………………
Status Sosial : Hubungan dengan lingkungan sekitar ? □ Baik □ Tidak
Tinggal Bersama ? □ Sendiri □ Keluarga □ Orang lain....................
Status Spiritual : Kegiatan Ibadah ? □ Ya □ Tidak
Status Ekonomi : Pekerjaan ? □ Wiraswasta □ Pegawai Swasta □ PNS □ Pensiunan □ ..............
Status kehamilan : □ Tidak hamil □ Hamil, Gravida : ….... Para : …….. Abortus : …….. HPHT :……………….
Tanda vital : Tensi : ……..../.......mmHg Suhu : ………0C Nadi : …….…x/min
Resp : ………………x/min SPO2 : ………% □ Reguler □ Ireguler
BB : ………………kg TB : ………cm GDS : …….…mg/dl
PEMERIKSAAN FISIK

Kode Gambar
A : Abrasi C : Combustio D : Deformitas VA : Vulnus Appertum U : Ulkus H : Hematoma N : Nyeri L : Lainnya
ASESSMEN NYERI
Apakah anda merasa sakit sekarang ? □ Tidak □ Ya (Apabila jawaban “Ya” lanjutkan dengan asessmen nyeri)
ASESMEN NILAI NYERI / PAIN SCORE
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Frekuensi Nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus-menerus
Lama Nyeri : …………………………………………………………………………………….
………………
Menjalar : □ Tidak □ Ya,ke ………………………………….……………………………………
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kualitas Nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas/terbakar
Faktor-faktor pemicu / yang memperberat : ……………………………………………………………...
Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : ………………………..…………………
Lokasi nyeri : ……………………………………………………………………………………….…………..……
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Skala nyeri : …………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….
Laboratorium : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Lain - lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….
PENATALAKSANAAN
Diagnose kerja (work diagnosis) : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosis banding ( Differential Diagnosis) : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Dokter Spesialis (DPJP) : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi :

Jenis Pelayanan : □ Preventif □ Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

KONDISI SAAT KELUAR IGD
Keadaan umum : ………………………………………………….
Kesadaran : …………………………………………………. GCS : E V M
Tanda vital : Tensi : ………../.......mmHg Suhu : ………0C Nadi : …….…x/min
Resp : ………………x/min SPO2 : ………% □ Reguler □ Ireguler
Catatan penting (kondisi saat ini ) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prognosis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TINDAK LANJUT
□ Pulang Atas Permintaan Sendiri
□ Pulang Atas Persetujuan
Kontrol Tanggal : ……………………………………………… Ke : ………………………….……………
□ Dirujuk Ke ………………………………………………………………………
□ Meninggal
□ Rawat Inap, Indikasi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keluarga Pasien/Pasien Dokter IGD

_______________________________ _______________________________
Nama Lengkap dan Tanda tangan Nama Lengkap dan Tanda tangan