DOKUMENTASI DAN SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN DOKUMENTASI DAN SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

No. Rekam Medis : .................................................................... (* diisi petugas RS Wava Husada Kesamben No. Rekam Medis : .................................................................... (* diisi petugas RS Wava Husada Kesamben

Nama Lengkap Pasien : .................................................................................................................................................. Nama Lengkap Pasien : ..................................................................................................................................................

Tanggal Lahir : .................................................................................................................................................. Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................................

Jenis Kelamin :  Laki - laki /  Perempuan Jenis Kelamin :  Laki - laki /  Perempuan

Alamat .................................................................................................................................................. Alamat ..................................................................................................................................................

Instansi Pengirim : ....................................................................... Unit: ............................................. Instansi Pengirim : ....................................................................... Unit: .............................................

Hari dan Tanggal : .................................................... Jam Berangkat : .................... Jam Datang : .................... Hari dan Tanggal : .................................................... Jam Berangkat : .................... Jam Datang : ....................

Alasan Rujukan : .................................................................................................................................................. Alasan Rujukan : ..................................................................................................................................................

Di kirim ke Unit : .................................................................................................................................................. Di kirim ke Unit : ..................................................................................................................................................

Kontak dengan RS :  YA  TIDAK Kontak dengan RS :  YA  TIDAK

yang di tuju Staf Yang Menyetujui : ………………………….………… Alasan : ................................................. yang di tuju Staf Yang Menyetujui : ………………………….………… Alasan : .................................................

Hasil Pemeriksaan : GC : E___ V___M___ N : Temuan Lain : Hasil Pemeriksaan : GC : E___V___M___ N : Temuan Lain :
Fisik /Temuan yang S Fisik /Temuan yang S
didapatkan didapatkan
TD : RR : TD : RR :

Tax : GDS : Tax : GDS :

Diagnosa : .................................................................................................................................................. Diagnosa : ..................................................................................................................................................

Tindakan yang telah : Tindakan yang telah :

diberikan diberikan

Penggunaan : Penggunaan :
Medikamentosa Medikamentosa
(obat) (obat)

Kondisi Pasien saat : Kondisi Pasien saat :

diserah terimakan diserah terimakan

Dokumen Yang :  Surat Rujukan ..............lbr  ECG............................lbr  ...................... Dokumen Yang :  Surat Rujukan ..............lbr  ECG............................lbr  ......................
Dibawakan  Rontgen........................lbr  USG ……..…………........lbr  ...................... Dibawakan  Rontgen........................lbr  USG ……..…………........lbr  ......................
 Hasil Lab.......................lbr  CT Scan……................lbr  ......................  Hasil Lab.......................lbr  CT Scan……................lbr  ......................

Keterangan tambahan : Keterangan tambahan :

Kesamben, ……………………..……………………….. Kesamben, ……………………..………………………..

Petugas Yang Menerima Petugas Yang Mengirim Petugas Yang Menerima Petugas Yang Mengirim