SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

NPAIDI
Alamat

No HP I Telp
Email

Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran
(MKFT)
,- ----,I'}
rnf>ni~hni
---J------ "~nl,,:i
------- f>ti1c
---- ~t~l1 <:~n1c<:inin~n~
------------- r------ "p.rt~
---- - "f>hm~
-------- mp.ni~l~n1c~n
----J-------- nT~1ctp.lc
r-------- n(\1ctf>T
------- ~lc~n
----- rnf>m~hlhi
----------- h~l_
-----

hal sebagai berikut :

a. Baku profesi mutakhir dan tertinggi.
b. Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab berdasarkan sumpah dokter .
dan tradisi luhur kedokteran. Apabila pemyataan ini tidak benar, saya bersedia rekomendasi ijin praktek saya
dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal22 Permenkes No.9161MenkeslPerNIIV1997 *)

Pekalongan, .

Yang menyatakan

Meterai Rp 6000

( )
NPA:

Catatan:
*) Tenaga medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasa17 dan
atas pasal13 ayat (1) dikenakan sanksi administratifberupa pencabutan surat ijin
praktek sebagai benkut :
a. Untuk pelanggaran ringan, pencabutan surat ijin praktek selama-lamanya 3 bulan.
b. Untuk pelanggaran sedang, pencabutan surat ijin praktek selama-lamanya 6 bulan.
c. Untuk pelanggaran berat, pencabutan surat ijin praktek selama-lamanya 1 tahun.