HARI/TANGGAL :
WAKTU :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Tempat/ Tgl Lahir :
No Rm :
Alamat :
II. DIAGNOSA
Diagnosa Medis :
Diagnosa Keperawatan :
Laboratorium :
Vital Sign
Tekanan Darah :
Respirasi :
Nadi :
Suhu :
Vital Sign
Tekanan Darah :
Respirasi :
Nadi :
Suhu :