SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ....................................................................................................................
..

Selaku orang tua / wali dari siswa

Nama : …………………………………………………………………………………

NIS/NISN : …………………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas di SMKN 1
Sumenep.
2. Saya mengijinkan siswa yang tersebut di atas untuk mengikuti pembelajaran
tatap muka terbatas di SMKN 1 Sumenep.
3. Siswa yang tersebut di atas bersedia mematuhi seluruh ketentuan tata tertib
sekolah dan Protokol Kesehatan dalam masa Pandemi Covid-19 yang
ditetapkan oleh SMKN 1 Sumenep dalam rangka menciptakan pembelajaran
tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melaksanakan peran dan tanggung jawab sebagai
Orangtua / Wali dalam rangka ikut mendukung Pelaksanaan Pembelajaran
Tatap Muka terbatas yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut
mensukseskan pembelajaran tatap muka terbatas yang aman bagi seluruh
warga sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Sumenep, ............................ 2021

Hormat saya,

_____________________