LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN DI RUANG ARJUNA RSJ JAMBI

Disusun Oleh :

Ni’mah Auliya Nahda (202011012)

DOSEN PEMBIMBING :

M.HIDAYAT,S.KEP.M.BIOMED

PRODI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHTAN BAITURRAHIM

T.A 2020/2021
 FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : ARJUNA TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.Y (L/P) Tanggal Pengkajian : 27 November 2020
Umur : 33 Tahun RM No. :
Informan : Klien

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama saat di kaji : Klien mengatakan cepat tersinggung dan ingin mengamuk, emosi
labil.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? V Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil V kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik V

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga V

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik seperti

aniaya kekerasan dalam keluarga dan pernah memukul orang lain karena sering diejek

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya V Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _____________________ ___________________

 _______________________ _____________________ ___________________

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenagkan, namun menurut
klien hal yang paling tidak menyenagkan adalah jauh dari keluarganya, terutama ibunya

Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/90 mmHg

N : 96x/menit

S : 37*C

P : 20x/menit

2. Ukur : TB : 170cm BB : -

3. Keluhan fisik : Ya V Tidak

Jelaskan :-

Masalah keperawatan : Tidak ada

V PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : Klien mengatakan kalau kakek dan neneknya telah meninggal dunia. Klien
tinggal serumah bersama orang tuanya. Klien merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2. Konsep diri
a. Gambar diri : Klien mengatakan anggota tubuhnya baik dan klien menyukai tubuhnya
apa adanya
b. Identitas : Klien mengatakan anak terakhir dari 6 bersaudara. Klien bersekolah
hanya sampai SD, lalu bekerja sebagai buruh
c. Peran : Klien mengatakan berperan sebagai anak ke-6 dalam keluarga. Klien
belum menikah. Biasanya klien membantu pekerjaan ibunya di rumah seperti mencuci,
menyapu dan membantu ayahnya dalam beraktivitas karena ayahnya dalam kondisi
buta.
 d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
e. Harga diri : Klien mengatakan merasa malu dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien ikut berperan aktif dalam
kegiatan kelompok
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien mengatakan memiliki hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain karena merasa malu, dan tidak pandai dalam
memulai percakapan
Masalah keperawatan: Harga diri rendah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Nilai dan keyakinan yang dipegang oleh klien adalah nilai – nilai
islam dan klien mengatakan shalat itu wajib.
b. Kegiatan ibadah : Kegiatan ibadah klien adalah shalat, dan tidak pernah lalai untuk
shalat
Masalah Keperawatan : Tidak ada
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Penampilan klien cukup rapi, rambut lurus, kemudian menggunakan baju
yang seharusnya, dan mandi 2 kali dalam sehari. Klien cukup memperhatikan
penampilannya.
Masalah Keperawatan :Tidak ada
2. Pembicaraan

Cepat V Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

 Jelaskan : Klien berbicara dengan keras, agak kacau serta terlihat cepat tersinggung
Masalah Keperawan : Resiko perilaku kekerasan

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien terlihat sehat dan selalu mengikuti kegiatan yang ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien merasa senang berada di lingkungan sekitarnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada
5. Afek

Datar Tumpul V Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien labil, cepat marah dan tersinggung

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Interaksi selama wawancara klien baik, namun kontak mata tajam.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
 Jelaskan : Klien mengatakan tidak pernah mendengar bisikan-bisikan aneh ataupun melihat
bayangan-bayangan aneh juga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien mampu menyelesaikan setiap topic yang diberikan perawat

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengatakan pernah bekerja di luar daerah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Tingkat kesadaran klien baik dan klien tidak mengalami disorientasi terhadap
waktu, tempat dan orang.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena klien mampu menjelaskan
kegiatan sehari-hari
Masalah Keperawatan : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Tingkat konsentrasi Klien baik karena masih dapat berhitung dan dapat menjawab
perhitungan sederhana yang diberikan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
V Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : Kemampuan penilaian klien mengalami gangguan penilaian ringan. Klien bisa
tidak bisa memilih antara dua pilihan
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VII.Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien mampu makan sendiri,klien makan 3x sehari
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : Klien dapat defekasi atau berkemih tanpa bantuan dengan frekueansi kurang
lebih 4x sehari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
 Jelaskan : Klien bisa mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari secara mandir tanpa bantuan
orang lain
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : Klien dapat berpakaian dengan rapi tanpa bantuan orang lain
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : 10.30 s/d 04.45
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : Untuk pengguanaan obat Klien tidak membutuhkan bantuan karena Klien bisa
melakukannya sendiri dan mengetahui obat-obat yang di konsumsi
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
Jelaskan : Klien mengatakan jarang pergi ke pusat kesehatan untuk memeriksakan diri.
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan V Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah V Ya tidak

Mencuci pakaian V Ya tidak

Pengaturan keuangan V Ya tidak

 9. Kegiatan di luar rumah
Belanja V Ya tidak

Transportasi V Ya tidak

Lain-lain V Ya tidak
Jelaskan : Klien masih dapat melakukan aktivitas diluar rumah secara mandiri seperti
berkendaraan ataupun berjalan-jalan dan mengobrol dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif

V Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya V lainnya : Mekanisme koping maladaptif karena

klien mengatakan saat dia mengalami masalah biasanya klien merusak barang-barang di
sekitarnya
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :
V Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
V Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
 Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan : Klien megatakan mengalami masalah dengan lingkungan karena sering diejek dan
ingin memukul orang-orang yang mengejeknya, Klien mengatakan putus sekolah sejak kelas 5
SD
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
X. ngetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : Klien kurang mampu menahan diri untuk memukul orang karena orang-orang
sekitarnya selalu mengejeknya
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
Analisa Data
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Resiko Perilaku Kekerasan
Terapi Medik : -
_____________________________________________________________________

Perawat,

(Ni’mah Auliya Nahda)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : Tn.Y DX Medis: Resiko Perilaku Kekerasan

RM No. :-

N Perencanaan
Dx
o Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Tgl Keperawata
D
n
x
27- 1 Resiko
11- Perilaku TUM: 1. Klien 1. Bina hubungan
202
Kekerasan klien tidak
0 menunjukkan saling percaya
menunjukan
tanda-tanda dengan:
resiko perilaku
percaya kepada - Beri salam
kekerasan
perawat: setiap
TUK: a. Wajah cerah berinteraksi
Klien dapat tersenyum - Perkenalkan
membina b. Mau nama, nama
hubungan saling berkenalan panggilan
percaya c. Ada kontak perawat dan
mata tujuan perawat
d. Bersedia berkenalan
menceritakan - Tanyakan dan
perasaan panggil nama
kesukaan klien
- Tunjukkan
sikap empati,
jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
- Tanyakan
perasaan klien
dan masalah
 yang dihadapi
klien
- Buat kontrak
interaksi yang
jelas
- Dengarkan
dengan penuh
perhatian
ungkapan
perasaan klien
2. Klien dapat 2. Klien 2. Bantu klien
mengidentifik menceritakan mengungkapka
asi penyebab penyebab n perasaan
perilaku perilaku marahnya:
kekerasan kekerasan yang - Motivasi klien
yang dilakukannya: untuk
dilakukannya a. Menceritakan menceritakan
penyebab
penyebab rasa
b. perasaan
jengkel/kesal kesal atau
c. baik dari diri
jengkelnya
sendiri maupun
lingkungannya - Dengarkan
tanpa menyela
atau memberi
penilaian
setiap
ungkapan
perasaan klien
3. Klien dapat
3. Klien
mengidentifik 3. Bantu klien
menceritakan
asi tanda- mengungkapkan
keadaan
tanda perilaku tanda-tanda
 kekerasan - Fisik : mata perilaku kekerasan
merah, tangan yang dialaminya:
mengepal, - Motivasi klien
ekspresi tegang, menceritakan
dan lain-lain. kondisi fisik
-Emosional : saat perilaku
perasaan marah, kekerasan
jengkel, bicara terjadi
kasar. - Motivasi klien
-Sosial : menceritakan
bermusuhan kondisi
yang dialami emosinya saat
saat terjadi terjadi perilaku
perilaku kekerasan
kekerasan. - Motivasi klien
menceritakan
kondisi
psikologis saat
terjadi perilaku
kekerasan
- Motivasi klien
menceritakan
kondisi
hubungan
dengan orang
lainh saat
terjadi perilaku
kekerasan
4. Klien dapat 4. Klien
mengidentifika menjelaskan: 4. Diskusikan dengan
si jenis - Jenis-jenis klien perilaku
 perilaku ekspresi kekerasan yang
kekerasan yang kemarahan dilakukannya
pernah yang selama selama ini:
dilakukannya ini telah - Motivasi klien
dilakukannya menceritakan
- Perasaannya jenis-jenis tindak
saat kekerasan yang
melakukan selama ini
kekerasan permah
- Efektivitas dilakukannya.
cara yang - Motivasi klien
dipakai menceritakan
dalam perasaan klien
menyelesaika setelah tindak
n masalah kekerasan
tersebut terjadi
- Diskusikan
apakah dengan
tindak kekerasan
yang
dilakukannya
masalah yang
dialami teratasi.
5. Klien dapat 5. Klien
mengidentifikas menjelaskan 5. Diskusikan dengan
i akibat perilaku akibat tindak klien akibat negatif
kekerasan kekerasan yang (kerugian) cara yang
dilakukannya dilakukan pada:
- Diri sendiri : - Diri sendiri
luka, dijauhi - Orang
teman, dll lain/keluarga
 - Orang Lingkungan
lain/keluarga
: luka,
tersinggung,
ketakutan, dll
- Lingkungan :
barang atau
benda rusak
dll

6. Klien dapat 6. Klien :

mengidentifikas Menjelaskan 6. Diskusikan dengan
i cara cara-cara sehat klien:
konstruktif mengungkapkan - apakah klien mau
dalam marah mempelajari cara
mengungkapka baru
n kemarahan mengungkapkan
marah yang sehat
- Jelaskan berbagai
alternatif pilihan
untuk
mengungkapkan
marah selain
perilaku
kekerasan yang
diketahui klien.
- Jelaskan cara-
cara sehat untuk
mengungkapkan
marah:
 Cara fisik:
 nafas dalam,
pukul bantal
atau kasur,
olah raga.
 Verbal:
mengungkapk
an bahwa
dirinya sedang
kesal kepada
orang lain.
 Sosial: latihan
asertif dengan
orang lain.
 Spiritual:
sembahyang/d
oa, zikir,
meditasi, dsb
sesuai
keyakinan
agamanya
masing-
7. Klien dapat 7. Klien masing
mendemonstrasi memperagakan
kan cara cara mengontrol 7. Diskusikan cara
mengontrol perilaku yang mungkin
perilaku kekerasan: dipilih dan anjurkan
kekerasan - Fisik: tarik klien memilih cara
nafas dalam, yang mungkin
memukul untuk
bantal/kasur mengungkapkan
- Verbal: kemarahan.
 mengungkapka a. Latih klien
n perasaan memperagakan cara
kesal/jengkel yang dipilih:
pada orang b. Peragakan cara
lain tanpa melaksanakan cara
menyakit yang dipilih.
- Spiritual: c. Jelaskan manfaat
zikir/doa, cara tersebut
meditasi d. Anjurkan klien
sesuai menirukan
agamanya peragaan yang
sudah dilakukan.
e. Beri penguatan
pada klien, perbaiki
cara yang masih
belum sempurna
f. Anjurkan klien
menggunakan cara
yang sudah dilatih
8. Klien saat marah/jengkel
menggunakan 8. Klien
obat sesuai menjelaskan: 8. Jelaskan manfaat
program yang a. Manfaat menggunakan obat
telah ditetapkan minum obat secara teratur dan
b. Kerugian kerugian jika tidak
tidak minum menggunakan obat
obat a. Jelaskan kepada
c. Nama obat klien:
d. Bentuk dan - Jenis obat
warna obat (nama, wanrna
e. Dosis yang dan bentuk obat)
 diberikan - Dosis yang tepat
kepadanya untuk klien
f. Waktu - Waktu
pemakaian pemakaian
g. Cara - Cara pemakaian
pemakaian - Efek yang akan
h. Efek yang dirasakan klien
dirasakan b. Anjurkan klien:
i. menggunakan - Minta dan
obat sesuai menggunakan obat
program tepat waktu
- Lapor ke
perawat/dokter jika
mengalami efek yang
tidak biasa
c. Beri pujian
terhadap
kedisplinan klien
menggunakan obat.
 Tgl No.D Diagnosa Rencana Keperawatan Paraf
x Kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

27- 2 Gangguan TUM : 1.Setelah 4 kali 1. Bina hubungan saling

Pasien interaksi, pasien percaya dengan
11- konsep diri
mempunyai menunjukkan menggunakan prinsip
2020 : Harga diri harga diri ekspresi wajah komunikasi terapeutik :
bersahabat,  Sapa pasien dengan
rendah
TUK : memperlihatkan ramah, baik verbal
1. Pasien bisa rasa senang, ada maupun non verbal
membina kontak mata, mau  Perkenalkan diri
hubungan berjabat tangan, dengan sopan
saling percaya mau menyebutkan  Tanyakan nama
dengan namanya, mau lengkap dan nama
perawat menjawab salam, panggilan yang disukai
pasien mau duduk Residen
berdampingan  Jelaskan tujuan
dengan perawat, pertemuan
mau mengutarakan  Jujur dan menepati
masalah yang janji
dihadapi  Tunjukkan empati dan
menerima pasien apa
adanya
 Beri perhatian dan
perhatikan kebutuhan
dasar pasien

2. Pasien dapat 2. Setelah 4 kali 2. Diskusikan dengan

mengidentifik interaksi pasien pasien tentang :
asi aspek menyebutkan :  Aspek positif yang
positif dan  Aspek positif dimiliki pasien,
kemampuan dan keluarga dan
 yang dimiliki kemampuan Lingkungan
yang dimiliki  Kemampuan yang
pasien dimiliki pasien
 Aspek positif Bersama pasien buat
keluarga daftar tentang :
 Aspek positif  Aspek positif pasien,
lingkungan keluarga, lingkungan
pasien  Kemampuan yang
dimiliki pasien
Beri pujian yang realistis,
hindarkan memberi
evaluasi negatif

3. Pasien dapat 3. Setelah 4 kali 3. Diskusikan dengan

menilai interaksi pasien pasien kemampuan
kemampuan menyebutkan yang dapat
yang dimiliki kemampuan dilaksanakan
untuk yang dapat - Diskusikan
dilaksanakan dilaksanaan kemampuan yang
dapat dilanjutkan
pelaksanaannya

4. Pasien dapat 4. Setelah 4 kali 4. Rencanakan bersama

merencanaka interaksi pasien pasien aktifitas yang
n kegiatan membuat dapat dilakukan tiap
sesuai dengan rencana kegiatan hari sesuai
kemampuan harian kemampuan pasien :
yang dimiliki a. Tingkatkan
kegiatan sesuai
kondisi pasien
b. Beri contoh cara
pelaksanaan
kegiatan yang
dapat pasien
lakukan
5. Pasian dapat 5. Setelah 4 kali 5. Anjurkan pasien untuk
melakukan interaksi pasien melaksanakan kegiatan
kegiatan melakukan yang telah
sesuai kegiatan sesuai direncanakan
rencana yang jadwal yang - Pantau kegiatan
dibuat dibuat yang dilaksanakan
pasien
- Beri pujian
- Diskusikan
kemampuan
pelaksanaan
kegiatan setelah
pulang
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : Tn.Y RM No.: -

DIAGNOSIS : Resiko EVALUASI

Perilaku Kekerasan

TANGGAL CATATAN EVALUASI

PERKEMBANGAN
27-11- DS:Klien mengatakan S : Klien mengatakan merasa senang dan sedikit tenang setelah
2020 cepat tersinggung, berkenalan, mengungkapkan keinginan memukul orang yang
mengamuk, pernah mengejeknya.
memukul orang lain, O : - Klien mampu pukul kasur/ bantal
merasa malu dengan - Klien mampu berdiskusi tentang kebuthan yang tidak terpenuhi
orang lain. - Klien mampu melatih kemampuan positif satu yaitu
DO :Tatapan tajam, menggambar
berbicara keras dan
kacau, menyendiri, A : Resiko Perilaku Kekeerasan masih ada,HDR masih ada.
banyak enghabiskan
waktu di kamar. P:
Diagnosa keperawatan : - latihan pukul kasur bantal 2x/hari dan saat ingin marah
1. Resiko Perilaku - latihan menggambar 2x/hari
Kekerasan
2. HDR
Kemampuan :
Klien mampu nafas
dalam.
Tindakan :
-melatih pukul kasur/
bantal
-melatih kemampuan
positif satu
 -berdiskusi tentang
kebutuhan klien yang
tidak terpenuhi.
Rencana tindak lanjut:
Latih mengontrol marah
secara verbal, latih
kemampuan positif kedua.
28-11- DS : Klien mengatakan S :Klien merasa senang dan sedikit tenang setelah berlatih
2020 terkadang masih O :
cepat tersinggung,  Klien belum mampu mengontrol marah secara verbal
mengamuk,  Klien mampu melatih kemampuan positif kedua: Merapikan
merasa malu tempat tidur
dengan orang lain, A : Resiko perilaku kekerasan masih ada, HDR berkurang
mengatakan P:
dirinya kuat.  Latihan mengontrol marah secara verbal 2x/hari dan saat ingin
DO : Tatapan masih marah
tajam, berbicara  Latihan merapikan tempat tidur 2x/ hari
sedikit keras,
menyendiri,
Diagnosa Keperawatan :
1. RPK
2. HDR
Kemampuan :
Klien mampu nafas
dalam, pukul kasur bantal,
menggambar
Tindakan :
-melatih mengontrol
marah secara verbal
-melatih kemampuan
positif kedua.
Rencana Tindak Lanjut
: Latih mengontrol marah
secara spiritual