PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMP MUHAMMADIYAH 17 CIPUTAT
NPSN 20603576, Jl.Ir.H. Juanda No.211 Rempoa - Ciputat, Kecamatan Ciputat Timur
Kota Tangerang Selatan - Banten. Telp 0217401364, Fax 0217401364, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP MUHAMMADIYAH 17 CIPUTAT
menerangkan bahwa :

Nama : GIGIH FAZA THIRAFI

Tempat/Tanggal Lahir : TANGERANG / 2007-06-06
NISN : 0078254829
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : AGUS WIDIYANTO
Ibu : HUSNA WIRATNA
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : GRAND NUSA INDAH S1 NO.9
RT/RW 3/16 MAMPIR - Kec.
Cileungsi - Kab. Bogor - Prov.
Jawa Barat, Kode Pos 16820
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 05-07-2021
Alasan Pindah : Mengikuti Orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 25-08-2021

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP MUHAMMADIYAH 17
CIPUTAT

( Sobari )
NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP MUHAMMADIYAH 17 CIPUTAT