Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku orang tua/wali dari siswa:

Nama : ……………………………

NIS/NISN : ……………………………

Kelas : ……………………………

Alamat : ……………………………

Menyetujui pelakasanaan vaksinasi terhadap anak saya.

Benteng,……………..
Orang tua Siswa

……………………
Lampiran

VAKSINASI SISWA

WAKTU
KETERANGAN
N
KELAS
O
HARI TANGGAL JAM

1. Kelas XI Selasa 31 Agustus 2021

2. Kelas XII Rabu 1 September 2021


08.00- Selesai
3. Kelas X Sabtu 4 September 2021

Anda mungkin juga menyukai