Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku orang tua/wali dari siswa:
Nama : ……………………………
NIS/NISN : ……………………………
Kelas : ……………………………
Alamat : ……………………………
Benteng,……………..
Orang tua Siswa
……………………
Lampiran
VAKSINASI SISWA
WAKTU
KETERANGAN
N
KELAS
O
HARI TANGGAL JAM