Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 04 November 1997 NIK : 1406050411970001 Alamat : Sei Emas RT 001 RW 003 Desa Kepenuhan Barat, Kec. Kepenuhan, Kab. Rokan Hulu Prov. Riau
Dengan ini Memberikan kuasa kepada :
Nama : Endi Akbar Gotama
Tempat/Tgl. Lahir : Sei Rotan, 19 September 1996 NIK : 1207261909960009 Alamat : Jl. Medan Batang Kuis Dusun III Sei Rotan
Untuk pengurusan Surat Keterangan Pindah/Mandah. Demikian Surat Kuasa ini
dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.