Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Oang Tua dari :
Tingkat/ Semester/kelas : / /
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa bahwa saya (memberikan ijin / tidak memberikan
ijin*) kepada anak saya untuk melakukan proses pembelajaran secara tatap muka
langsung/off line di kampus. Apabila terjadi hal-hal diluar dugaan/yang tidak
diinginkan dikemudian hari adalah tanggungjawab saya.
Pernyataan ini dibuat dengan yang sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun semoga pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua

( )

Catatan : coret yang tidak perlu yang bertanda bintang

Anda mungkin juga menyukai