Anda di halaman 1dari 1

REDAKSI UNTUK PEMBUATAN NTA (NOMOR TANDA ANGGOTA)

Silahkan isi data dibawah ini :

Nama Lengkap : Faridatul Khairunnisa

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Gol. Darah : B

Tempat lahir : Lumajang

Tanggal lahir : 17 Juni 2005

Alamat : Dusun Krajan, RT. 07/RW. 03, Desa Kebonsari

Kecamatan : Yosowilangun

Kabupaten : Lumajang

Kode pos : 67382

Nomer Hp : 085790504399

NomerTelp. : -

E-mail : khrnfaridaa@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai