Panitia Rekrutmen Calon pengurus OSIS/MPK

SMA NEGERI 3 LUMAJANG

Jl. Jend. Panjaitan No.79 Telp./Fax (0334) 881057 Lumajang 67312
Website:// www.sman3lumajang.sch.id email : info.@sman3umajang.sch.id

SURAT PERNYATAAN SEHAT DAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Pekerjaan :
No. HP :
Alamat :

Adalah orang tua / wali murid dari siswa

Nama Siswa :
NIS :
Kelas :
Menyatakan dengan sebenar – benarnya anak kami tersebut di atas pada

hari ini ………… tanggal …… bahwasannya :

1. Benar – benar sehat dan tidak sakit dalam waktu kurun 1 minggu terakhir
2. Tidak sedang melakukan Isolasi Mandiri dalam kurung waktu 2 minggu
3. Tidak melakukan perjalanan keluar kota
4. Memberikan Izin / Tidak mengizinkan *) untuk datang ke SMAN 3 Lumajang
sebagai peserta dalam kegiatan Tes Wawancara Rekrutmen OSIS/MPK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lumajang, . . . Agustus 2021

Orang Tua/ Wali Murid

(……………………………………)

Catatan :
1. Bagi seluruh peserta tes wawancara wajib mematuhi protokol kesehatan yang berlaku
di SMAN 3 Lumajang
2. *) Coret salah satu