TUTORIAL 2 MODUL 2 BLOK 21

Komplikasi hemotoraks:

1.Masalah paru-paru : tekanan darah di dada bisa menyebabkan paru-paru kolaps. Jika berkembang,
ini dapat menyebabkan gagal napas. Efek pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga pleura
dapat menghambat gerakan pernapasan normal. Dalam kasus trauma, kelainan ventilasi dan
oksigenasi bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan luka pada dinding dada. Sebuah kumpulan
yang cukup besar darah menyebabkan pasien mengalami dyspnea dan dapat menghasilkan temuan
klinis takipnea.
2.Infeksi : hemotoraks yang tidak diobati juga dapat menyebabkan infeksi pada paru-paru, pleura,
atau cairan pleura di rongga dada.
3.Jaringan parut : selaput pleura dan jaringan paru-paru juga lebih rentan terhadap jaringan parut
akibat hemotoraks. jaringan parut bisa terbentuk di paru-paru karena adanya luka pada organ tersebut.
Seiring waktu, hal ini dapat menyebabkan fibrosis dan tulang rusuk yang tidak bisa bergerak. Fibrosis
paru adalah keadaan yang menyebabkan paru-paru mempunyai jaringan parut/luka dan menjadi kaku.
Hal Ini membuat sulit bernapas dan menyebabkan tubuh tidak mendapatkan oksigen yang cukup.
Pada akhirnya, dapat terjadi gagal napas, gagal jantung, atau komplikasi lainnya.

Proses penyembuhan luka:

• Proses penghentian perdarahan (hemostasis)
Saat kulit mulai terluka dan berdarah, dalam waktu beberapa menit atau bahkan detik, sel-sel darah
secara otomatis akan berkumpul dan membentuk gumpalan darah. Proses inilah yang disebut sebagai
proses penghentian perdarahan atau pembekuan darah. Dalam istilah medis, mekanisme ini disebut
sebagai fase hemostasis.
Gumpalan darah ini berfungsi untuk melindungi luka dan mencegah darah keluar lebih banyak lagi.
Selain sel darah yang dinamakan trombosit, gumpalan ini juga mengandung protein yang disebut
dengan fibrin, akan membentuk suatu “jaring” agar gumpalan darah tetap pada tempatnya.
• Proses peradangan (inflamasi)
Pada proses penyembuhan luka selanjutnya, gumpalan darah akan mengeluarkan suatu zat kimia yang
akan menyebabkan peradangan. Sehingga, tidak heran saat darah mulai berhenti, di sekitar luka Anda
akan terlihat pembengkakan dan kemerahan. Inilah yang disebut sebagai fase inflamasi.
Saat hal ini terjadi, sel darah putih akan menuju ke area luka. Lalu, sel darah putih akan melawan
bakteri dan kuman dari area tersebut, agar kita tidak mengalami infeksi.
Sel darah putih juga akan memproduksi suatu zat kimia yang dinamakan growth factors. Zat ini
berfungsi untuk membantu memperbaiki jaringan yang rusak.
• Proses pembangunan jaringan baru (proliferasi)
Setelah area luka bersih dari bakteri dan kuman berkat sel darah putih, selanjutnya, sel darah
merah yang kaya akan oksigen datang ke area tersebut untuk membangun jaringan baru yang
disebut jaringan parut. Tahap ini disebut sebagai fase proliferasi.
Oksigen yang dibawa oleh sel darah merah juga akan membantu pembentukan jaringan yang baru.
Tubuh juga akan mulai memproduksi kolagen, yang berperan sebagai penyangga untuk jaringan yang
sedang diperbaiki. Proses ini akan membuat bekas luka yang awalnya terlihat berwarna kemerahan,
lalu lama-kelamaan memudar.
 • Proses penguatan jaringan
Proses penyembuhan luka yang terakhir atau fase maturasi adalah untuk menguatkan jaringan yang
baru terbentuk. Anda mungkin pernah melihat, bekas luka terlihat seperti kulit yang ditarik melebar.
Itu adalah salah satu usaha tubuh agar jaringan kulit yang baru benar-benar kuat di tempatnya.

4.Dalam kasus yang parah: hemotoraks dapat menyebabkan tubuh mengalami syok, yang dapat
berakibat fatal. Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna.
Rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat
(kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, karena perdarahan masif yang
terjadi terkumpul di dalam rongga toraks. Pendarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan
hampir semua gangguan dari jaringan dada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic. Respon
fisiologis terhadap perkembangan hemothorax diwujudkan dalam 2 area utama: hemodinamik dan
pernafasan. Tingkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah.
Perubahan hemodinamik bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan dan kecepatan kehilangan
darah. Tanda-tanda signifikan dari shock dengan tanda-tanda perfusi yang buruk terjadi dengan
hilangnya volume darah 30% atau lebih (1500-2000 mL).

Penempatan selang dada yang tidak tepat dapat menyebabkan:

● Cedera organ padat
Penempatan selang dada yang tidak memadai dapat menyebabkan drainase hemotoraks yang tidak
memadai yang mendorong pembentukan empiema. Studi menunjukkan 26,8% kejadian empiema
pada pasien dengan hemothorax tertahan pasca trauma. Fibrothorax hasil dari deposisi fibrin di dalam
rongga pleura. Drainase hemothorax yang tidak tepat menyebabkan lapisan inflamasi di dalam rongga
pleura yang menghambat ekspansi paru yang tepat. Fenomena ini dikenal sebagai jebakan paru-paru
Prognosis

berdasarkan pada penyebab dari hemothoraks dan seberapa cepat penanganan diberikan.
Apabila penanganan tidak dilakukan segera maka kondisi pasien dapat bertambah buruk
karena akan terjadi akumulasi darah di rongga thoraks yang menyebabkan paru-paru kolaps
dan mendorong mediastinum serta trakea ke sisi yang sehat.

Morbiditas dan mortalitas hemothorax traumatik berkorelasi dengan keparahan cedera dan
mereka yang berisiko mengalami komplikasi lanjut, yaitu empiema dan fibrothorax/trapped
lung. Pasien dengan retensi hemotoraks berisiko mengembangkan empiema yang
mengakibatkan perawatan ICU/rumah sakit yang berkepanjangan

Dua keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap selanjutnya dari hemothorax adalah
empiema dan fibrothorax. Empiema hasil dari kontaminasi bakteri pada hemothorax. Jika
tidak terdeteksi atau tidak ditangani dengan benar, hal ini dapat mengakibatkan syok
bakteremia dan sepsis.Fibrothorax terjadi ketika deposisi fibrin berkembang dalam
hemothorax yang terorganisir dan melingkupi baik parietal dan permukaan pleura viseral.
Proses adhesive ini menyebkan paru- paru tetap pada posisinya dan mencegah dari
berkembang sepenuhnya.
DEFINISI

Hematothorax adalah adanya kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-
paru (rongga pleura). Sumber darah mungkin dari dinding dada, parenkim paru–paru, jantung
atau pembuluh darah besar. Kondisi biasanya merupakan akibat dari trauma tumpul atau
tajam. Ini juga mungkin merupakan komplikasi dari beberapa penyakit. (Puponegoro, 1995).

Hemathothoraks (hemotoraks) adalah terakumulasinya darah pada rongga thoraks akibat

trauma tumpul atau tembus pada dada. Hemathothoraks biasanya terjadi karena cedera di
dada. Penyebab lainnya adalah pecahnya sebuah pembuluh darah atau kebocoran aneurisma
aorta yang kemudian mengalirkan darahnya ke rongga pleura.

Hematothoraks atau hemothoraks adalah akumulasi darah pada rongga intrapleura.

Perdarahan dapat berasal dari pembuluh darah sistemik maupun pembuluh darah paru, dan
pada trauma yang tersering perdarahan berasal dari arteri interkostalis dan arteri mammaria
interna (Sub Bagian Bedah Thoraks Bagian Ilmu Bedah FK-USU / RS HAM / RS Pirngadi
Medan, 2000).

Hemothoraks adalah adanya darah pada rongga pleura. Perdarahan mungkin berasal dari
dinding dada, parenkim paru, jantung, atau pembuluh darah besar (Mancini, 2011).

ETIOLOGI

Penyebab utama hematothoraks adalah trauma, seperti luka penetrasi pada paru, jantung,
pembuluh darah besar, atau dinding dada. Trauma tumpul pada dada juga dapat menyebabkan
hematothoraks karena laserasi pembuluh darah internal (Mancini, 2011). Menurut Magerman
(2010) penyebab hematothoraks antara lain :

1. Penetrasi pada dada

2. Trauma tumpul pada dada

3. Laserasi jaringan paru

4. Laserasi otot dan pembuluh darah intercostal

5. Laserasi arteri mammaria interna

PATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI

Pada orang dewasa secara teoritis hematothoraks dibagi dalam 3 golongan, yaitu:
a. Hematothoraks ringan
· Jumlah darah kurang dari 400 cc
· Tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto thoraks
· Perkusi pekak sampai iga IX
b. Hematothoraks sedang
· Jumlah darah 500 cc sampai 2000 cc
· 15% - 35% tertutup bayangan pada foto thoraks
· Perkusi pekak sampai iga VI
c. Hematothoraks berat
· Jumlah darah lebih dari 2000 cc
· 35% tertutup bayangan pada foto thoraks
· Perkusi pekak sampai iga IV

GEJALA KLINIS

Respon tubuh degan adanya hemothoraks dimanifestasikan dalam 2 area mayor:

a. Respon hemodinamik
Respon hemodinamik sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Tanda- tanda
shock seperti takikardi, takipnea, dan nadi yang lemah dapat muncul pada pasien yang
kehilangan 30% atau lebih volume darah
b. Respon respiratori
Akumulasi darah pada pleura dapat menggangu pergerakan napas. Pada kasus trauma, dapat
terjadi gangguan ventilasi dan oksigenasi, khususnya jika terdapat injuri pada dinding dada.
Akumulasi darah dalam jumlah yang besar dapat menimbulkan dispnea.

Adapun tanda dan gejala adanya hemotoraks dapat bersifat simptomatik namun dapat juga
asimptomatik. Asimptomatik didapatkan pada pasien dengan hemothoraks yang sangat
minimal sedangkan kebanyakan pasien akan menunjukan symptom, diantaranya:
· Nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada
· Tanda-tanda syok, seperti hipotensi, nadi cepat dan lemah, pucat, dan akral dingin
· Tachycardia
· Dyspnea
· Hypoxemia
· Takipneu
· Anemia
· Deviasi trakea ke sisi yang tidak terkena.
· Gerak dan pengembangan rongga dada tidak sama (paradoxical).
· Penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena
- Kehilangan darah volume darah ↓ Cardiac output ↓ TD ↓
- Kehilangan banyak darah vasokonstriksi perifer pewarnaan kulit oleh darah
berkurang
- Kehilangan darah volume darah ↓ Cardiac output ↓ hipoksia kompensasi tubuh
takikardia
- Adanya darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura pengembangan paru terhambat
pertukaran udara tidak adekuat sesak napas.
- Darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura pengembangan paru terhambat
pertukaran udara tidak adekuat kompensasi tubuh takipneu dan peningkatan usaha bernapas
sesak napas.
- Hemotoraks paru sulit mengembang kerja paru terganggu kadar O2 dalam darah ↓
- Akumulasi darah pada pleura hambatan pernapasan reaksi tubuh meningkatkan usaha napas
takipneu.
- Kehilangan darah volume darah ↓ Cardiac output ↓ hipoksia kompensasi tubuh takipneu.
- Akumulasi darah yang banyak menekan struktur sekitar mendorong trakea ke
arah kontralateral.
- Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat
bernapas. Adanya darah dalam rongga pleura pertukaran udara tidak berjalan baik suara
napas berkurang atau hilang.
Dullness pada perkusi (perkusi pekak)
- Akumulasi darah pada rongga pleura suara pekak saat diperkusi (Suara pekak
timbul akibat carian atau massa padat). · Adanya krepitasi saat palpasi.

DIAGNOSA

Penegakkan diagnosis hemothoraks berdasarkan pada data yang diperoleh dari anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa didapatkan penderita
hemothoraks mengeluh nyeri dada dan sesak napas. Juga bisa didapatkan keterangan bahwa
penderita sebelumnya mengalami kecelakaan pada dada. Pada pemeriksaan fisik dari inspeksi
biasanya tidak tampak kelainan, mungkin didapatkan gerakan napas tertinggal atau adanya
pucat karena perdarahan. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas tidak jelas, sedangkan
pada auskultasi didapatkan bunyi napas menurun atau bahkan menghilang.
Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik, diantaranya:
Chest x-ray : adanya gambaran hipodense (menunjukkan akumulasi cairan) pada
rongga pleura di sisi yang terkena dan adanya mediastinum shift (menunjukkan
penyimpangan struktur mediastinal (jantung)). Chest x-ray sebagi penegak diagnostik yang
paling utama dan lebih sensitif dibandingkan lainnya.

CT Scan : diindikasikan untuk pasien dengan hemothoraks minimal, untuk evaluasi lokasi
clotting (bekuan darah) dan untuk menentukan kuantitas atau jumlah bekuan darah di rongga
pleura.

USG : USG yang digunakan adalah jenis FAST dan diindikasikan untuk pasien yang tidak
stabil dengan hemothoraks minimal.
· Nilai AGD : Hipoksemia mungkin disertai hiperkarbia yang menyebabkan asidosis
respiratori. Saturasi O2 arterial mungkin menurun pada awalnya tetapi biasanya kembali ke
normal dalam waktu 24 jam.

· Cek darah lengkap : menurunnya Hb dan hematokrit menunjukan jumlah darah yang hilang
pada hemothoraks.

· Torakosentesis : Menunjukkan darah/cairan serosanguinosa (hemothoraks).

TATALAKSANA

Tujuan utama terapi dari hemothoraks adalah untuk menstabilkan hemodinamik pasien,
menghentikan perdarahan dan mengeluarkan darah serta udara dari rongga pleura. Langkah
pertama untuk menstabilkan hemodinamik adalah dengan resusitasi seperti diberikan
oksigenasi, cairan infus, transfusi darah, dilanjutkan pemberian analgetik dan antibiotik.

Langkah selanjutnya untuk penatalaksanaan pasien dengan hemothoraks adalah

mengeluarkan darah dari rongga pleura yang dapat dilakukan dengan cara:

· Chest tube (Tube thoracostomy drainage) : tube thoracostomy drainage merupakan terapi
utama untuk pasien dengan hemothoraks. Insersi chest tube melalui dinding dada untuk
drainase darah dan udara. Pemasangannya selama beberapa hari untuk mengembangkan paru
ke ukuran normal.

v Indikasi untuk pemasangan thoraks tube antara lain: SAdanya udara pada rongga dada
(pneumothorax) SPerdarahan di rongga dada (hemothorax) SPost operasi atau trauma pada
rongga dada (pneumothorax or

hemothorax) Sabses paru atau pus di rongga dada (empyema).

v Adapun langkah-langkah dalam pemasangan chest tube thoracostomy adalah sebagai

berikut:

SMemposisikan pasien pada posisi trandelenberg SDisinfeksi daerah yang akan dipasang
chest tube dengan menggunakan

alkohol atau povidin iodine pada ICS VI atau ICS VII posterior Axillary

Line SKemudian dilakukan anastesi local dengan menggunakn lidokain SSelanjutnya insisi
sekitar 3-4cm pada Mid Axillary Line SPasang curved hemostat diikuti pemasangan tube dan
selanjutnya

dihubungkan dengan WSD (Water Sealed Drainage) SLakukan jahitan pada tempat
pemasangan tube
15

Gambar pemasangan chest tube ·Thoracotomy : merupakan prosedur pilihan untuk operasi
eksplorasi rongga dada ketika

hemothoraks massif atau terjadi perdarahan persisten. Thoracotomy juga dilakukan ketika
hemothoraks parah dan chest tube sendiri tidak dapat mengontrol perdarahan sehingga
operasi (thoracotomy) diperlukan untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan persisten atau
berkelanjutan yang segera memerlukan tindakan operasi untuk menghentikan sumber
perdarahan di antaranya seperti ruptur aorta pada trauma berat.

Operasi (Thoracotomy) diindikasikan apabila : S 1 liter atau lebih dievakuasi segera dengan
chest tube S Perdarahan persisten, sebanyak 150-200cc/jam selama 2-4 jam S Diperlukan
transfusi berulang untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik S Adanya sisa clot
sebanyak 500cc atau lebih

· Trombolitik agent : trombolitik agent digunakan untuk memecahkan bekuan darah pada
chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di rongga pleura, tetapi hal ini

Indikasi pemasangan WSD sebagai berikut :

· Hemotoraks, efusi pleura

· Pneumotoraks ( > 25 % )

· Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

· Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator Kontra Indikasi Pemasangan sebagai
berikut:
· Infeksi pada tempat pemasangan

· Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.

Cara Pemasangan WSD sebagai berikut :

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di

linea aksillaris anterior dan media.

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam

sampai muskulus interkostalis.

4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan.

Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah

sampai rongga pleura / menyentuh paru.

5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat

dengan menggunakan Kelly forceps

6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke

dinding dada

7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
16

sangat berisiko karena dapat memicu terjadinya perdarahan dan perlu tindakan operasi
segera.