FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN An.A DENGAN

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN (ISPA)
DI RSUD BANGIL PASURUAN

DISUSUN OLEH :
Eza Nagita Pramudita
071201075

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAN NGUDI WALUYO
2020/2021
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
ASUHAN KEPERAWATAN An.A DENGAN
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN (ISPA)
DI RSUD BANGIL PASURUAN

Nama Mahasiswa : Eza Nagita Pramudita

NIM : 0712010725
Tempat Praktik : RSUD Bangil Pasuruan
Tanggal : 8 Februari 2017

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 8 Februari 2017
Identitas
a) Identitas klien
Nama : An.A
Usia : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
TB/BB :
Gol.Darah :B
Alamat : Kulor Sari Bangil Pasuruan
b) Identitas penganggung jawab
Nama : Ny.C
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub.Dg klien : Ibu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kulor Sari Bangil Pasuruan
c) Tanggal masuk :
d) Diagnose medis : ISPA

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
(keluhan utama yang paling dirasakan saat pengkajian)
: Ibu klien mengatakan anaknya batuk,demam sudah 4 hari.
2. Riwayat Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit sampai dengan kondisi saat pengkajian
: Ibu klien mengatakan demam sudah 4 hari,batuk sudah 2 hari disertai dengan
ruam merah dari belakang telinga kewajah sampai seluruh tubuh,susah
makan,bibir pecah-pecah dan batuk grok-grok. Ibu klien mengatakan hanya
memberi kompres air dingin dirumah dan mengolesi saleb pada kulit klien. Tetapi
demam semakin tinggi batuk grok-grok tidak reda dan ruam merah menjalar
keseluruh tubuh. Dan pada tanggal 08 Februari 2017 keluarga klien membawa
klien ke UGD RSUD Bangil Pasuruan dan di rawat inap diruang anak pada pukul
22.22 WIB.
Faktor pencetus
:-
Timbulnya keluhan ( v ) bertahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat
:-
3. Riwayat Kesehatan Lalu
: Ibu klien mengatakan saat klien berusia 1 tahun,klien menjalani pengobatan
TBC selama 6 bulan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga mengatakatan hidup sehat
Penyakit menular : keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit
menular
Penyakit menurun : keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit
menurun

5. Genogram
 Keterangan :
: Laki-lai

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal satu rumah

III. Pengkajian Pola Fungsional (Menurut Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan/penanganan kesehatan

: Ibu klien mengatakan saat sakit klien langsung dibawa untuk berobat ke
RSUD Bangil Pasuruan
2. Pola nutrisi metabolik
: Ibu klien mengatakan nafsu makan klien sebelum dan setelah sakit tidak
berubah,selera makannya tetap baik,makan 3x/hari nasi,lauk pauk,hanya saja
minumnya sedikit berkurang,dirumah kurang lebih 1500ml/hari sedangkan
dirumah sakit kurang lebih 1000 ml/hari.
3. Pola eliminasi
: Ibu klien mengatakan kebiasaan klien BAK dirumah 7x/hari,warna kuning
jernih,dan BAB 1x/hari,warnanya kuning dan berbau khas fases. Ketika dirumah
sakit ibu klien mengatakan klien BAK 4x/hari dan selama 1 hari di rumah sakit
klien belum BAB
4. Pola istirahat-tidur
: Ibu klien mengatakan klien istirahat dan tidur kurag lebih 10 jam/hari dengan
perlengkapan dan penerangan yang baik. Ketika dirumah sakit ibu klien
mengatakan klien istirahat dan tidur kurang lebih hanya 5 jam/hari.
5. Pola aktivitas latihan
: Ibu klien mengatakan aktivitas klien dirumah dan dirumah sakit dibantu oleh
ibu dan keluarga klien.
6. Pola persepsi-kongnitif
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyebab
penyakit yang diderita anaknya.
 Selama sakit : Ibu menanyakan penyebab penyakit anaknya kepada perawat.
7. Pola persepsi-konsep diri
Citra tubuh : tidak terkaji
Identitas diri : tidak terkaji
Peran : tidak terkaji
Ideal diri : tidak terkaji
Harga diri : tida terkaji
8. Pola koping-toleransi stress
: Keluarga dalam menghadapi penyakit anaknya dengan berdoa kepada allah dan
kepada dokter dan perawat.
9. Pola seksual dan reprosuksi
Sebelum sakit : tidak terkaji
Selama sakit : tidak terkaji
10. Pola peran dan berhubungan
: Pasien merupakan seorang anak ke satu.
11. Pola nilai dan kepercayaan
: Pasien beragama islam. Ibu An.A mempunyai keyakinan bahwa setiap penyakit
pasti ada obatnya dan Allah akan memberikan kesembuhan.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Demam,batuk,BAB,BAK,sesak,disertai ruam merah

diseluruh tubuh dan bibir pecah-pecah.
Tinggi badan : cm
Berat badan : gr
b. Pemeriksaan Vital Sign
 Nadi : 130x/menit
 Pernapasan : 40x/menit
 Suhu : 3,2 C
 Kesadaran : Compasmetis, CRT < 2 detik
c. Penkajian Kepala
1) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, terdapat bintik-bintik merah dan tidak terlihat
oedem.
Palpasi : Terdapat bintik merah dan terdapat nyeri tekan
2) Wajah
Wajah simetris
3) Mata
 Inspeksi : warna konjungtiva tampak pucat, sklera mata merah, refleks mata
kedip baik, tidak terdapat radang,pupil isokor
4) Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, terdapat sekret berlebih,terpasang O2 nasal 3 lpm
dan tidak ada pernafasan cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
5) Mulut
Bentuk bibir normal, simetris, tidak ada kelainan, bibir pecah-pecah,tidak
terdapat peradangan,klien mual dan muntah 1x/hari.
6) Telinga
Inspeksi : daun telinga simetris, kartilago tampak belum sempuna, bersih , tidak
ada serumen,tidak ada lesi dan peradangan
Palpasi : Tidak ada respon nyeri tekan didaun telinga
7) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

d. Pengkajian Dada
1) Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada relatif kecil dibandingkan ukuran lingkaran kepala, bentuk
toraks simetris, tidak terdapat penggunaan otot pernapasan tambahan. Tidak
terdapat retraksi dada
Palpasi :Vokal fremitus kanan-kiri sama
Perkusi : reguler
Auskultasi : Bunyi paru normal ( vesikuler ).

2) Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tapak
 Palpasi : ictus cordis kuat angkat
 Auskultasi : bunyi jantung s1 & s2 reguler

e. Pengakjian Abdomen
 Inspeksi : dinding perut lebih besar dari dinding dada
 Auskultasi : terdengar bising usus
 Palpasi : pembesaran hepar tidak teraba, tidak ada massa
  Perkusi : timpani
f. Pengkajian Genetalia dan Rectum
: Jenis kelamin laki-laki dan lengkap, bersih, tidak ada darah dan peradangan,
tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada gangguan. Saat diinspeksi
ada lubang anus,intake cairan kurang lebih 1000 ml/hari,output cairan BAK
4x/hari 740 cc.
g. Penkajian Ekstremitas
: Ekstremitas atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terpasang infuse
pada tangan sebelah kiri, aktivitas lemah
Ekstremitas bawah : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, aktivitas lemah
V. Data laboratorium

1. Laboratorium

(hasil laboratorium tanggal 8 Februari 2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Darah Lengkap
Leukosit (WBC) 20.3 3.70-10.3
Neutrofi 8.0
Limfosit 0.9
Monosit 0.8
Eosinofil 0.5
Basofil 0.2
Neutrofi % 77.4% 39.3-73.7%
Limfosit % 9.2 % 18.0-48.3%
Monosit % 7.6 % 4.40-12.7%
Eosinofil % 4.4 % 0.600-7.30%
Basofil % 1.6 % 0.00-1.70%
Eritrosit (RBC) 3.69010/ul 4.2-11.0 10/ul
Hemoglobin (HGB) 10.30 g/dl 12.0-16.0 g/dl
Hematokrit (HCT) 29.30 % 38-47%
MCV 79.30 um 83.1-96.0 um
MCH 27.80 pg 27.0-33.3 pg
MCHC 35.10 p/dl 31.8-32.4 p/dl
RDW 13.10 % 11.5-14.5 %
PLT 13710/ul 155-366 10/ul
MPV 6.03 fl 6.90-10.6 fl
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 149.30 mmol/L 135-147 mmol/L
Kalium (K) 3.63 mmol/L 3.5-5 mmol/L
Klorida (CI) 112.60 mmol/L 95-105 mmol/L
Kalsium ion 1.202 mmol/L 1.16-1.32 mmol/L
Gula Darah
Gula darah sewaktu 84 mg/dl < 200 mg/dl

B. Analisis Data

No. Data focus Etiologi Masalah

1. DS: Virus,bakteri,jamur Bersihan jalan nafas
 Ibu klien mengatakan klien tidak efektif
mengalami batuk dan
batuknya terdengar grok-
grok. Invasi saluran napas
DO: atas
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : 4-5-6, CRT <2 detik
 Nampak batuk berdahak Kuman berlebih di
 RR :40x/menit bronkus
 Suhu :38,2 C
 Nadi 130x/menit
 Klien Nampak lemah,tidak
rewel,akral hangat,mukosa Proses peradangan
bibir kering,bibir pecah-
pecah,tidak terpasang
oksigen.
Akumulasi secret
dibronkus

Bersihan jalan napas

tidak efektif
2. DS : Infeksi Defisit nutrisi
 Ibu klien mengatakan mikroorganisme
anaknya lemas dalam tubuh
 Badan klien panas
 Klien tidak nafsu makan
DO : Meningkatkan
 Klien tampak lemas aktivitas system
 Klien tampak pucat imun

Limfadenopati
regional (tonsil)
 Menyumbat
makanan

Defisit nutrisi
3. DS : Menginyasi sel Termogulasi tidak
 Ibu klien mengatakan suhu efektif
tubuh anaknya kadang panas
kadang tidak
DO : Sel mengirimkan
 Suhu tubuh An.A panas sinyal
 Klien tampak lemas
 Suhu : 38,2 C
 Nadi : 130 x/menit
Aktivitas system
imun

Melepaskan
mediator inflamasi

Set point meningkat

Demam

Ermogulasi tidak
efektif

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas :
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Defisit Nutrisi
3. Termogulasi Tidak Efektif
C. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Bersihan Jalan Manajemen Jalan

(D.0001 ) Napas Napas
(L.01001 ) (I.01011)
Definisi :
Ketidakmampuan membersihkan Definisi: Definisi :
sekret atau obstruksi jalan napas untuk Kemampuan Mengidentifikasi dan
mempertahankan jalan napas tetap membersihkan mengelola kepatenan
paten. sekret atau jalan napas.
obstruksi jalan Tindakan :
napas Observasi
mempertahanka - Monitor pola
n jalan napas napas
tetap paten. (frekuensi,ked
Setelah alaman,usaha
dilakukan napas)
tindakan - Monitor bunyi
keperawatan napas
diharapkan tambahan
kondisi pasien (mis.gurgling,
membaik mengi,wheezi
dengan kriteria ng,ronkhi
hasil : kering)
1. Batuk
efektif Terapeutik
skala 1 - Pertahankan
(menuru kepatenan
n) jalan
ditingkat napasdengan
kan ke head-tilt dan
skala 4 chin-
(cukup lift,trauma
meningk servikal)
at) - Berikan
2. Produksi minum hangat
sputum - Lakukan
dari penghisapan
skala 1 lender kurang
(menuru dari 15 detik
n) - Berikan
ditingkat oksigen jika
 kan ke perlu
skala 4 Edukasi
(cukup - Anjurkan
meningk asupan cairan
at) 2000
3. Mengi ml/hari,jika
dari tidak
skala 1 kontraindikasi
(menuru - Ajarkan
n) teknik batuk
ditingkat efektif
kan
keskala 4 Kolaborasi
(cukup - Kolaborasi
meningk pemberian
at) bronkodilator,
4. Wheezin ekspektor,muk
g dari olitik,jika
skala perlu
1(menur
un)
ditingkat
kan ke
skala 4
(cukup
meningk
at)
5. Dyspnea
dari
skala 1
(menuru
n)
ditingkat
kan
keskala 4
(cukup
meningk
at)
6. Gelisah
dari
skala 1
(menuru
n)
ditingkat
kan
keskala 4
 (cukup
meningk
at)
7. Frekuens
i napas
dari
skala 1
(menuru
n)ditingk
atkan
menjadi
skala 4
( cukup
meningk
at)
8. Pola
napas
dari
skala 1
(menuru
n)ditingk
atkan ke
skala 4
(cukup
meningk
at)
2 Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
( D.0019 ) ( L.03030) (I.03119)

Defisit : Definisi : Definisi:

Asupan nutrisi tidak cukup untuk Keadekuatan Mengidentifikasi dan
memenuhi kebutuhan metabolisme. asupan nutrisi mengelola asupan
untuk memenuhi nutrisi yang seimbang
kebutuhan
metabolisme. Tindakan :
Setelah Observasi
dilakukan - Identifikasi
Tindakan status gizi
keperawatan - Identifikasi
diharapkan alergi dan
kondisi pasien intoleransi
membaik makanan
dengan kriteria - Identifikasi
hasil : makanan yang
1. Pengetah disukai
uan - Identifikasi
 tentang kebutuhan
pilihan kalori dan
makanan jenis nutrient
yag sehat - Monitor
dari asupan
skala 1 makanan
(menuru - Monitor berat
n) badan
ditingkat - Monitor hasil
kan ke pemeriksaan
skala 4 laboratorium
(cukup Terapeutik
meningk - Fasilitasi
at) menentukan
2. Pengetah pedoman diet
uan (mis.piramida
tentang makanan)
pilihan - Sajikan
minuman makanan
yang secara
sehat menarik dan
dari suhu yang
skala 1 sesuai
(menuru - Berikan
n) makanan
ditingkat tinggi serat
kan untuk
keskala 4 mencegah
(cukup konstipasi
meningk - Berikanan
at) makanan
3. Pengetah tinggi kalori
uan dan tinggi
tentang protein
standar - Berikan
asupan suplemen
nutrisi makanan,jika
yang perlu
tepat dari Edukasi :
skala 1 - Anjurkan
(menuru posisi
n) duduk,jika
ditingkat perlu
kan - Ajarkan diet
keskala 4 yang
(cukup dipogramkan
 meningk Kolaborasi
at) - Kolaborasi
4. Berat pemberian
badan medikasi
dari sebelum
skala 1 makan (mis.
(menuru Pereda
n) nyeri,antiemet
ditingkat ik),jika perlu
kan ke - Kolaborasi
skala 4 dengan ahli
(cukup gizi untuk
meningk menentukan
at) jumlah kalori
5. Indeks dan jenis
massa nutrient yang
tubuh diperlukan,jik
(IMT) a perlu
dari
skala 1
(menuru
n)
ditingkat
kan
keskala 4
(cukup
meningk
at)
6. Frekuens
i makan
dari
skala 1
(menuru
n)
ditingkat
kan
keskala 4
(cukup
meningk
at)
7. Nafsu
makan
dari
skala 1
(menuru
n)
 ditingkat
kan
keskala 4
(cukup
meningk
at)
8. Membra
n
mukosa
dari
skala 1
(menuru
n)
ditingkat
kan
keskala 4
(cukup
meningk
at)

3 Termogulasi Tidak Efektif Termogulasi Regulasi Temperatur

( D.0149) (L.14134) ( I.14573 )

Definisi : Definisi :
Pengaturan suhu Mempertahankan
tubuh agar tetap suhu tubuh dalam
berada paa rentang normal.
rentang
normal.Setelah Tindakan
dilakukan Observasi
tindakan - Monitor tubuh
keperawatan bayi sampai
diharapkan stabil ( 3,5 C-
kondisi pasien 37,5 C)
membaik - Monitor suhu
dengan kriteria tubuh anak
hasil : tiap dua jam
1. Kulit sekali,jika
merah perlu
dari - Monitor
tekanan
skala 1
darah,frekuens
(menuru i
n) pernapasan,da
ditingkat n nadi
kan - Monitor
 keskala 4 warna dan
(cukup suhu kulit
menngka - Monitor dan
catat tanda
t)
dan gejala
2. Kejang hipotermia
dari atau
skala 1 hipertermia
(menuru Terapeutik
n) - Tingkatkan
ditingkat asupan nutrisi
yang adekuat
kan ke
- Gunakan
skala 4 matra,selimut
(cukup hangat,dan
meningk penghangat
at) ruangan untuk
3. Pucat menaikkan
dari suhu
tubuh,jika
skala 1
perlu
(menuru - Gunakan
n) kasur
ditingkat pendingin,wat
kan er circulating
keskala 4 blankets,ice
(cukup pack atau gel
pad dan
meningk intravascular
at) - Sesuaikan
4. Suhu suhu
tubuh lingkungan
dari dengan
skala 1 kebutuhan
pasien
(menurur
Edukasi
n) - Jelaskan cara
ditingkat pencegahan
kan hipotermi
keskala 4 karena
(cukup terpapar
meningk udara dingin
- Demonstrasik
at)
an teknik
perawatan
metode
 kanguru
(PMK) untuk
bayi BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antipiretik,jika
perlu
D. Catatan keperawatan

No Tanggal No DX Implementasi Paraf

1. 9 februari 1. 1. Monitor ttv Eza Nagita
2021 2. Posisikan semi Pramudita
fowler
3. Monitor saturasi
respirasi dan O2
4. Mengajarkan
teknik batuk
efektif
2. 10 februari 2. 1. Monitor berat Eza Nagita
2021 Pramudita
badan.
2. Timbang popok.
3. Pertahankan
catatan intake dan
output yang
akurat
4. Monitor vital
sign
5. Mengkaji
intoleran terhadap
minuman melalui
OGT666

3. 11 februari 3. 1. Mengukur suhu Eza Nagita

2021 aksila anak secara Pramudita
teratur setiap 2
jam sekali
2. Mengukur tanda-
tanda vital
3. Memantau tanda
dan gejala
terjadiny66a
hipotermi dan
hipertermi
 4. Meningkatkan
pemberian asi

E. Catatan Perkembagan

Hari/ Tanggal No.Dx Perkembangan Pasien Ttd

Selasa, 09 Februari 1 S: Eza
2021  Ibu klien mengatakan batuk anaknya Nagita
Jam 18.00 sedikit sudah reda dari sebelumnya Pramudita
 Klien juga sudah bisa istirahat dan
sudah tidak rewel lagi
O:
 Klien tampak sesak napas
 Suhu : 38,2 C
 Nadi : 130x/menit
A : Masalah Bersihan Jalan Napas tidak
Efektif
P : Lanjutkan intervensi
2 S:
- ibu klien mengatakan anaknya lemas
Ibu klien mengatakan anaknya susah makan
O:
-makanan terlihat tiak di habiskan
-pasien tampak lemas
A : Masalah Defisit Nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S:
- ibu klien mengatakan badan anakanya
panas
O:
- Suhu : 3,2 C
- Nadi 130 x/menit
 A : masalah termogulasi tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 10 Februari 1 S: Eza
2021  Ibu klien mengatakan batuk klien sudah Nagita
Jam 12.00 reda Pramudita
O:
 Batuk Nampak sudah berkurang
 RR : 28 x/menit
 Nadi : 130 x/menit
 Suhu : 38,2 C
A : masalah Bersihan Jalan Napas tidak Efektif
teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2 S:
-ibu klien mengatakan anaknya sudah mau
makan tetapi tetap masih belum dihabiskan
makanannya
O:
-klien tampak sedikit lebih aktiv
Klien sudah mau makan
Suhu : 38,2 C
Nadi : 130 x/menit
RR : 28 x/menit
A : masalah Defisit Nutrisi teratassi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3 S:
-ibu klien mengatakan suhu badan anaknya
turun
O:
- Suhu : 37 C
- Nadi 130 x/menit
A : masalah termogulasi tidak efektif
 P : intervensi dilanjutkan
Kamis, 11 Februari 1 S: Eza
2021 Ibu klien mengatakan batuk anaknya sudah Nagita
Jam : 12.00 sedikit sembuh Pramudita
O:
Klien sudah tidak batuk lagi
Suhu : 36 C
Nadi : 90 x/menit
RR : 28 x/menit
A : masalah Bersihan Jalan Napas tidak Efektif
P : intervensi dilanjutka
2 S:
- Klien sudah mau makan. Makanan
yang diberikan selalu habis
- Klien tampak mulai aktif
O:
- Klien tampak tidak lemas lagi
- Klien makan 1 hari 3x dan dihabiskan
A : masalah Defisit nutrisi teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3 S:
- Ibu klien mengatakan panas badan
anknya telah berkurang 36 C
O:
- Suhu : 36 C
- Nadi : 130 x/menit
A : masalah termogulasi tidak efektif teratasi
P : intervensi dilanjutkan