FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

1. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas
Nama : ……………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Golongan Darah : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Tanggal Masuk Rumah Sakit : ……………………Pukul…………………
Diagnosa Masuk Rumah Sakit : ……………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ……………………Pukul…………………
Nomor Register : ……………………………………………..

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

B. Keluhan Utama : ……………………………………………..

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Yang Diderita Dalam Keluarga : …………………..
Hubungan Dengan Penyakit Yang Diderita Pasien Saat Ini :
(Buat Genogram)

F. Riwayat Psikososial Spiritual

G. Aspek Psikososial Spiritual

H. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Oksigen (Pernafasan)

Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 1

 2. Kebutuhan Nutrisi
3. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
4. Kebutuhan Eliminasi
5. Kebutuhan Tidur/Istirahat
6. Kebutuhan Aktivitas/Pergerakan
7. Kebutuhan Personal Higiene
8. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)
9. Kebutuhan Rasa Aman dan Privacy
10. Kebutuhan Seksualitas

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran :
b. Keadaan Umum :
c. Tanda Vital :
- Pulse : x mnt
- Respirasi : x mnt
0
- Temperatur : C
- TD : mmHg
d. TB : cm BB : Kg

2. Pemeriksaan Khusus
a. Kulit
- Warna :
- Textur :
- Turgor :
- Sianosis :
- Kebersihan :
b. Kepala
- Bentuk :
- Rambut :
- Kulit Kepala :
- Keluhan-Keluhan Pada Kepala :
c. Muka
- Bentuk :
- Keluhan-Keluhan Pada Muka :
- Ekspresi Wajah :
d. Mata
- Bentuk :
- Palpebra :
- Konjungtiva :
- Sklera :
- Kornea :
- Pupil :
- Lensa :
- Ketajaman Pengelihatan :
Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 2
 - Lapangan Pandang :
e. Hidung
- Septum :
- Mukosa :
- Koncha :
- Kebersihan :
- Pengeluaran :
- Penciuman :
- Pernapasan Cuping dan Hidung :
f. Telinga
- Bentuk :
- Keadaan Liang Telinga :
- Pengeluaran :
- Ketajaman Pendengaran :
g. Mulut dan Tenggorokan
- Bentuk Bibir :
- Mukosa :
- Gusi :
- Lidah :
- Palatum :
- Gigi :
- Rongga Pharing :
- Tonsil :
- Batuk/Pengeluaran :
h. Leher
- Bentuk :
- Pembesaran Kelenjar Tiroid :
- Pembesaran Kelenjar Limfe :
- Kaku Kuduk :
- Tekanan Vena Juglaris :
i. Thorax
- Bentuk Dada :
- Payu Dara :
- Taktil Fremitus :
- Retraksi Sternum :
- Suara Nafas :
- Irama Pernapasan :
- Keluhan Dengan Dada :
- Bunyi Jantung :
j. Abdomen
- Bentuk :
- Ascites :
- Meteorismus :
- Spider Naevi :
- Turgor :
- Pembesaran Limfe/Hati :
Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 3
 - Benjolan :
- Nyeri Tekan :
- Nyeri Lepas :
- Suara Bising Usus :
k. Bagian Belakan Tubuh (Punggung)
- Bentuk Tulang Belakang :
- Kelainan Tulang Belakang :
- Perkusi Ginjal :
l. Inguinal, Genetalia dan Anus
- Massa/Benjolan :
- Nyeri Tekan :
- Pemasangan Kateter :
- Keluhan Pada Genetalia :
- Batu Pada skotum :
- Haemoroid :
- Atresia Ani :
m. Ekstremitas (Atas-Bawah, Kiri-Kanan)
- udem :
- Sianosis :
- CRT :
- Tremor :
- Clubbing Finger :
- Uji Kekuatan Otot :
- Nyeri Pergerakan :
- Refleks :
- Penggunaan Alat :
- Luka/Infeksi :
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. .Laboratorium
2. Rontgen Foto
3. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

K. DAFTAR PENGOBATAN DAN DIIT

Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 4

 L. RESUME
M. DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF :
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

DATA OBJEKTIF :
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 5

 ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 6