Nama : WILLI YANTIKA

Kelas : 5C

Nim : 1926117

Mata Ajar : keterampilan Terpadu

Dosen Pembimbing : Ns. Sinta Wijayanti , M.Kep., Sp.Kep.MB

KMBII KASUS 4

Seorang laki-laki usia 60 tahun di rawat diruanga syaraf RS Patah tumbuh silih berganti dengan
kesadaran composmetis, mengalami hemiparese dextra, tanda vital stabil, sudah dirawat satu
minggu dan hanya berbaring diatas tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga.

Pertanyaan :

1. Buatlah Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan dari kasus tersebut.

2. Lakukanlah pengkajian utama yang harus dilakukan pada kasus tersebut?

3. Diagnosa keperawatan apa yang dapat ditegakkan pada kasus tersebut?

4. Buatlah perencanaan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang anda tegakkan
?

A. Pengkajian

1. Identitas

a). Pasien

Nama identitas : Tn. X

Tempat tanggal lahir : kotabumi, 7 mei 1961

Jenis kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA Sederajat

Pekerjaan : Buruh

Status perkawinan : kawin

Suku/bangsa : Lampung/Indonesia

Alamat : Bandar Lampung

Diagnosa Medis : Stroke non-hemogerik

No. Rm : 1926117

Tanggal masuk Rs : 20 September 2021

b). Penanggung jawab/keluarga

Nama : Ny. A
Umur : 40 Th
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Ibu RT

Alamat : Bandar Lampung

Hubungan dengan pasien : istri

Status perkawinan : kawin

2. Riwayat kesehatan Kesehatan Pasien

1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengalami hemiparese dextra, tanda vital stabil, sudah dirawat satu minggu dan hanya
berbaring diatas tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
• Alasan masuk RS : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah kanan
• Riwayat kesehatan pasien : Pasien mengatakan

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

• Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di ruang bugenvil rs dr soedjono kurang
lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnosa
• Pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan minuman maupun obat.

4). Riwayat Kesehatan keluarganya : Analisa Keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko
5). Riwayat perawatan Rs : klien mengatakan belum pernah dirawat di RS

6). Riwayat penyakit kronis : Klien mengaku tidak ada penyakit kronis selain stroke non-
hemogerik

7). Riwayat pengobatan : klien mengalami pengobatan selama beberapa tahun ini

8). Riwayat operasi : tidak pernah

3. Pengkajian Fisik

Hasil Pemeriksaan TTV

Kesadaran : composmetis

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 82 x/m

Suhu : 36,7 °C

RR : 22 x/m

a). Kepala dan leher

• Kepala: simetris

- Sakit kepala : tidak

- Bentuk, ukuran dan posisi : normal

- observasi wajah : simetris

b). Penglihatan

- konjungtiva : anemia

- sklera : ikterik

- Pakai kacamata : Ya

- Penglihatan kabur : Ya rabun jauh (4.0)

- Nyeri : tidak ada

- peradangan : tidak ada

- operasi : tidak pernah

c). Pendengaran

- ganguan pendengaran : Ya

- Nyeri : tidak

- Peradangan : tidak

d). Hidung

- alergi Rhinnitus : tidak

Riwayat polip : tidak

- sinusitis : tidak

- Epistakais : tidak

e). Tenggorokan dan mulut

Keadaan gigi : kotor

- Caries : tidak

- Memakai gigi palsu : tidak

- Gangguan bicara : Ya (Berbicara pelo)

- Gangguan menelan : Ya

- Pembesaran kelenjar leher : tidak

f). Sistem Kardiovaskular

- nyeri dada : tidak

- inspeksi

- kesadaran/GCS

(a). Respon mata

Dengan rasa nyeri 2

(b). Respon verbal

Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata namun tidak berupa kalimat) 3

(c). Respon Motorik

Tidak ada reaksi 1

- Bentuk dada : normal

- Bentuk wajah : tidak simetris

- bibir : miring kekiri

- Kuku : normal

- capillary refill : normal

- tangan : tangan sebelah kanan tidak dapat digerakkan

- kaki : kaki sebelah kanan tidak dapat digerakkan

- sendi : tidak dapat digerakan sendi tangan dan kaki

g). Inspeksi

- turgot kulit : normal

- keadaan bibir : kering

~ Keadaan rongga mulut

- Warna mukosa : pucat

- Luka/perdarahan : tidak

- tanda radang : tidak

- Keadaan gusi : normal

~ keadaan abdomen

- warna kulit : cokelat

- luka : tidak

- pembesaran : tidak

~ Keadaan rektal
- luka : tidak

~ Perdarahan : tidak

- Hemmoroid : tidak

- lecet/tumor/bangkak : tidak

h). Auskultasi

- bising usus :

i). Perkusi

- cairan : normal

- Udara : normal

- massa : normal

j). Palpasi

- tonus otot : normal

- Nyeri : normal

- Massa : normal

4. Keluhan Utama

Pasien mengalami hemiparese dextra, tanda vital semua aktivitas dibantu oleh keluarga.

5.Riwayat psikososial spritual

- Support sistem : keluarga dan lingkungan klien selalu mendukung kegiatan spiritual klien

- Komunikasi : klien dan keluarga selalu menjaga komunikasi satu sama lain guna menjaga
kerukunan

6. Kebutuhan dasar manusia

a). Kebutuhan oksigen

Sebelum sakit : kebutuhan oksigen klien tidak ada gangguan

Sesudah sakit : klien tidak menggunakan alat bantu nafas

b). Kebutuhan nutrisi

Sebelum sakit : kebutuhan makan 3x sehari dan minum 8 gelas/hari

Sesudah sakit : klien mengalami kehilangan nafsu makan

c). Kebutuhan cairan dan elektrolit

Sebelum sakit : klien minum 8 gelas/hari atau sekitar +- 2 L/200cc

Sesudah sakit : klien minum 4 - 5 gelas/hari dan terpasang cairan infus

d). Kebutuhan eliminasi

Buang air kecil (BAK)

• Sebelum sakit : klien BAK 4 - 7X/hari

• Perubahan selama sakit : pasien menggunakan pempres dan BAK 3 - 5X/hari

Buang air besar (BAB)

• Kebiasaan : 1-3x sehari

•Konsistensi : cair

• Perubahan selama sakit : BAB dibantu keluarga dan BAK 1x/hari

7. Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : klien berharap ia cepat sembuh dari
penyakitnya

2. Pola interaksi dengan tenagah kesehatan dan lingkungannya : baik

8.. Diagnostik Test

(1). Foto Rontgen

a. Scan dupleks : ada

b. Angiografis : ada

c. Scan MRI : ada

9. Penataksanaan/pengobatan

(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

• Pembedahan : tidak ada

• Obat – obatan

• Terapi trombolitik,terapi antikoagulan, terapi Antittrombosit

• Lain-lain : tidak ada

B. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Problem

1 Ds : Penurunan Kendali Otot Gangguan Mobilitas fisik (

D.0054)
Pasien mengalami hemiparese
dextra

Do :

• kesadaran pasien
composmetis

• Pasien hanya berbaring

diatas tempat tidur.

• semua aktivitas pasien

dibantu oleh keluarga.

• Tanda tanda vital stabil

C. Diagnosa keperawatan

Gangguan Mobilitas fisik ( D.0054) berhubungan dengan Penurunan kendali otot ditandai
dengan Pasien mengalami hamiparase dextra, kesadaran pasien composmetis dan pasien hanya
berbaring diatas tempat tidur, semua aktifitas pasien dibantu oleh keluarga serta tanda tanda
vital stabil.

D. Perencanaan Keperawatan

1 Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

keperawatan hasil

1 Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi 1.Mengetahui

Mobilitas fisik (L.05042) setelah (I.05173) tanda skala
( D.0054) dilakukan asuhan kekuatan otot
Observasi
berhubungan keperawatan 3x24
2. Tindakan non
dengan Penurunan jam diharapkan 1. Identifikasi toleransi
famakologis
kendali otot kemampuan dalam fisik melakukan
untuk
ditandai dengan gerakan fisik dan pergerakan
meningkatkan
Pasien mengalami satu atau lebih
2. Monitor frekuensi kekuatan otot
hamiparase dextra, ektermitas secara
jantung dan tekanan 3. Dengan
kesadaran pasien mandiri dan
darah sebelum memulai mengurangi
composmetis dan mobilitaa fisik dapat
mobilisasi makanan
pasien hanya teratasi dengan
maupun
berbaring diatas kriteria hasil :
3. Monitor kondisi umum minuman yang
tempat tidur,
1. Pergerakan selama melakukan banyak
semua aktifitas
ektermitas (5) mobilisasi mengandung
pasien dibantu
garam dapat
oleh keluarga serta 2. Kekuatan otot (5) Terapeutik
membantu
tanda tanda vital
3. Gerakan terbatas 1.fasilitasi aktifitas menurunkan
stabil.
(1) dengan alat bantu (mis. risiko darah
Pagar tempat tidur tinggi
4. Kelemahan fisik
(1) 2. Fasilitasi melakukan 4. Tindakan non
pergerakan,jika perlu famakologis
untuk
3.libatkan keluarga untuk
meningkatkan
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan. kekuatan otot

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

2.ajurkan melakukan
mobilisasi dini

3.ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur,duduk
disisi tempat tidur,pindah
darj tempat tidur kekursi)

Latihan Rentang Gerak

(I.05177)

Observasi

1. Identifikasi indikasi
dilakukan latihan

2. Identifikasi
keterbatasan pergerakan
sendi

3. Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau
nyeri pada saat bergerak

Terapeutik

1. Gunakan pakaian yang

longgar

2. Cegah terjadinya
cedera selama latihan
rentang gerak dilakukan

3. Fasilitasi
mengoptimalkan posisi
tubuh untuk pergerakan
sendi yang aktif dan pasif

4. Lakukan gerakan
dengan bantuan sesuai
dengan indikasi

5. Berikan dukungan
positif pada saat
melakukan latihan gerak
sendi

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur latihan

2. Anjurkan melakukan
rentang gerak pasif dan
aktif secara sistematis

3. Anjurkan duduk
ditempat tidur atau
dikursi,jika perlu

4. Ajarkan rentang gerak

aktif sesuai dengan
program latihan

Kalobirasi

1. Kaloborasi dengan
fisioterapis
mengembangkan
program latihan, jika
perlu.