Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.12.

2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK

RAWAT INAP

Nama : An. S
Tanggal Lahir : 17 Agustus 2013 L/

P No RM :
4 1 0 x x
2

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
 Kewarganegaraan : (√ ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : (√ ) BelumSekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram: = Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: Mengeluh anak merasa letih dan sulit ketika belajar
Diagnosa medis saat ini : Retardasi Mental
Riwayat keluhan/penyakit saat ini: Ibu An.X mengatakan bahwa anaknya mengalami kesulitan dan merasa
letih dalam membaca, menulis dan dalam melakukan berbagai kegiatan sehari-hari. Sang anak juga
menarik diri dari orang disekitarnya dan teman sebaya nya, merasa tidak nyaman dan sulit
berkomunikasi dengan teman-temannya selama ini di dalam kelas sang anak mengalami kesulitan dalam
mengikuti pelajaran yang disampaikan oleh gurunya serta pertumbuhan sang anak kurang normal dan
terbilang lambat, sejak usia 3 tahun anaknya di diagnosis syndrome prader will
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :(√) Tidak () Ya, Lamanya :
b. Riwayat dioperasi :(√) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : (√ ) Spontan (Prematur), ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, (√)Bidan, () Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak : 8 bulan berdiri: 10 bulan berjalan: 18 bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan (√ ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
(√ ) BCG (√) Hepatitis B I (√ ) DPT I (√ ) Campak
(√ ) polio I (√) Hepatitis B II (√ ) DPT II ( ) MMR
(√ ) polio II (√ ) Hepatitis B III (√ ) DPT III ( ) HIB
(√ ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
(- ) Infus intravena, dipasang : - Tanggal-/- (- ) Central Line (CVP), dipasang di: - tanggal :-/-/-
(- ) Dower chateter, dipasang : - Tanggal : -/- ( - ) Selang NGT,dipasang di - tanggal: -/-/-
(- ) Tracheostomy, dipasang : - Tanggal: -/- ( ) lain lain, dipasang di: - tanggal: -/-/-

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : (√ )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran: (√ ) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital; Suhu: 37◦C, Pernafasan: 17x/menit, Nadi: 70 x/menit, Tekanan Darah : 110/70 mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajah) untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
L (Kaki)
A (Aktivitas)
 Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
C (Menangis) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
Berbaring tenang, posisi normal, gerakan
C (Consolability 0
mudah Nyeri : (√ )Tidak ()Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Lokasi Nyeri : kepala
Kaku, kejang 2
Frekuensi Nyeri : ( )jarang ()Hilang timbul
Tidak menangis 0
() Terus-menerus
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Lama Nyeri :
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2 Menjalar : ()Tidak ( )Ya, ke :
Kualitas Nyeri : ()Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain:
Rileks 0
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan Faktor pemicu/yang memperberat :
1
dan bujukan Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Sulitdibujuk 2
Total Skor
-Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang
PEMERIKSAAN FISIK 7-10 = Nyeri Berat

Kepala: (√ ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : ……. Cm

Warna Rambut HITAM
Mata: Konjungtiva : (√ ) Merah Muda ( ) Pucat sclera: (√ ) Normal ( ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : (√ )Regular ()Irregular
Suara Nafas :( )Normal ( )Wheezing : (√ )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak (√ )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: (√ ) Tidak ( ) Ya Bising Usus : (√ ) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : 15x /menit
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :(√ )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : (√ )Kuat ()
Lemah Kelainan : (√ )Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :(√ )Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :(√ )lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : (√ )Tidak, ( )Ya Luka ; (√ )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :

DATA BIOLOGIS
Pernafasan : Kesulitan Nafas : (√ ) tidak, ( ) ya: memakai O2..........lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/masker
Biasa ( ) masker nonrebreathing ( ) head box
Makan dan Minum : Nafsu makan : (√ )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( ) Bubur, (√ )Nasi, (√ )Susu Formula
jumlah 3 botol/hari
Kesulitan makan : (√ )Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : ( )Mandiri, (√ ) Dibantu, ( )Ketergantungan
Keluhan : Mual : (√ )Tidak, ( )Ya Muntah : (√ )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : (√ )Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
( )Dialysis
Warna urine : (√ )Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi :4 x /hari
Bab : (√ )Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : (√ )Kuning, ( )Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : (√ )Tidak, ( )Ya, Frekuensi :2 x/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 9 jam/hari Kesulitan Tidur : (√ ) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Mobilisasi: (√ )Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : ()Spontan (√)Lambat (√)Pemalu Kekerasan Fisik : (√ )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Sekolah : ()Tidak, ( )Ya : (√ )TK ( )SD ( ) SMP Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√ ) Tidak
Penurunan prestasi sekolah : (√ )Tidak, ( )Ya Perawatan anak dibantu oleh : (√)Orang tua ( )Wali
( )Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Skoring
Umur Dibawah umur 3 tahun 4
3-7 tahun 3 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1 1
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2 2
Diluar ruang rapat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi
Dalam 24 jam riwayat jatuh 2
>48 jam 1
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3
obat Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total 9
Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh

Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 26/8/2021
1 Sensori Persepsi 3
2 Kelembaban Kulit 1
3 Aktivitas 4
4 Mobilisasi 4
5 Status Nutrisi 4
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 19
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.07.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :An. X
Tanggal Lahir/Umur : 1 Agustus 2013 ANALISA DATA
No RM : 1290xx
Jenis Kelamin : Laki-laki

No Data Fokus Analisis Masalah Keperawatan

1 DS : Faktor genetik
Ibu mengatakan bahwa anaknya mengalami Gangguan tumbuh kembang
kesulitan dan merasa letih dalam membaca,
menulis dan dalam melakukan berbagai kegiatan riwayat penyakit Syndrome prader will
sehari-hari dan merasa pertumbuhan anaknya
lambat,
menghambat fungsi perkembangan intelektual dan fisik
anak
DO :
Anak tampak tidak mampu melakukan ketrampilan
untuk membaca dan menulis sesuai usianya (8 Keterlambatan motorik dan perkembangan
tahun/ usia sekolah), selain itu pertumbuhan anak sosial kognitif anak
X terlihat terganggu diperoleh hasil pengukuran :
BB : 20 Kg
Tinggi : 100 Cm gangguan dalam mengingat huruf dan membaca, dan
tidak mampu melakukan aktivitas mandiri

gangguan tumbuh kembang

2. Faktor genetik Gangguan Interaksi Sosial
DS : ibu mengatakan anaknya menarik diri dari
orang disekitarnya dan teman sebaya nya, merasa
tidak nyaman dan sulit berkomunikasi dengan riwayat penyakit Syndrome prader will
teman-temannya

DO : pasien terlihat menghambat fungsi perkembangan intelektual dan fisik

- Kurang responsif atau tertarik pada orang lain anak
- Tidak berminat melakukan kontak emosi dan
fisik
gangguan perkembangan bahasa

Hambatan dalam komunikasi

dengan teman sebaya

menarik diri dari pergaulan

Gangguan Interaksi Sosial

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Keperawatan Paraf/Tanda

Tangan

1. Gangguan Tumbuh Kembang b.d efek ketidakmampuan fisik d.d tidak mampu melakukan ketrampilan atau perilaku sesuai usia, respon
sosial melambat, tidak mampu melakukan perawatan diri sesuai usia

Gangguan Interaksi sosial b.d Hambatan Perkembangan d.d merasa tidak nyaman dengan situasi sosial, merasa sulit menerima atau
2. mengkomunikasikan perasaan, kurang responsif atau tertarik pada orang lain dan tidak berminat melakukan kontak emosi dan fisik
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. X
Tanggal Lahir/Umur : 1 Agustus 2013 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 1290xx
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
26/08/ Gangguan Tumbuh Kembang Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Perkembangan ( I.10339)
2021 (D.0106) b.d efek selama 1 x 24 jam diharapkan status Observasi
ketidakmampuan fisik d.d tidak perkembangan (L.10101)membaik dengan 1. Identifikasi pencapaian tugas perkembangan
mampu melakukan ketrampilan kriteria hasil : anak
atau perilaku sesuai usia, respon
1. Ketrampilan/berprilaku sesuai usia Terapeutik
sosial melambat, tidak mampu
melakukan perawatan diri sesuai
meningkat 2. Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
usia 2. Kemampuan melakukan perawatan diri 3. Sediakan aktivitas yang memotivasi anak
meningkat berinteraksi dengan anak lain
3. Respon sosial meningkat 4. Dukung anak mengekspresikan diri melalui
4. Kontak mata meningkat penghargaan positif atau umpan balik usahanya
5. Fasilitasi anak untuk melatih ketrampilan
pemenuhan kebutuhan secara mandiri
6. Dukung partisipasi anak di sekolah,
ekstrakulikuler dan aktivitas komunitas
Edukasi
7. Anjurkan orang tua berinteraksi dengan
anaknya
8. Ajarkan anak keterampilan berinteraksi

Form.JKP.06.01.2019
 POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An.X
Tanggal Lahir/Umur : 1 Agustus 2013 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 1290xx
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

26/8/21 12.00 Mengidentifikasi pencapaian tugas DS : ibu pasien mengatakan anaknya
perkembangan anak lebih lambat perkembangannya
misalnya kesulitan belajar, kesulitan
berinteraksi dengan kelompok/
DO : pasien tambah terhambat
perkembangannya
26/8/21 12.05 Memotivasi anak berinteraksi dengan anak lain DS : pasien mengatakan malu dan
enggan berinteraksi dengan
temannya
DO : pasien terlihat menarik diri
untuk berinteraksi
26/8/21 18.00 Menyediakan aktivitas yang memotivasi DS : pasien terlihat lebih nyaman
anak berinteraksi dengan anak lain DO : pasien masih terlihat malu-malu
berinteraksi dengan teman sebaya
26/8/21 18.20 Mendukung anak mengekspresikan diri DS : Pasien mengatakan senang
melalui penghargaan positif atau umpan setelah mengenal teman disekitarnya
balik usahanya DO : pasien tampak mulai
mengekspresikan diri
27/8//21 09.00 Memfasilitasi anak untuk melatih DS : Orang tua mengatakan akan
ketrampilan pemenuhan kebutuhan secara melatih anaknya untuk melakukan
mandiri ketrampilan mandiri
DO : pasien tampak senang sete;ah
diberikan fasilita
27/8//21 09.15 Mendukung partisipasi anak di sekolah, DO : anak mengatakan belum terlalu
ekstrakulikuler dan aktivitas komunitas aktif dalam kegiatan sekolah
DS : pasien terlihat belum tertarik
untuk melakukan interksi
27/8//21 11.00 Menganjurkan orang tua berinteraksi dengan DS : orang tua mengatakan akan
 anaknya lebih banyak lagi berinteraksi dengan
anaknya
DO: orang tua pasien tampak mulai
lebih aktif untuk berinteraksi dengan
anaknya
27/8//21 11.35 Mengajarkan anak keterampilan berinteraksi DS : Pasein mengatakan faham atas
apa yang diajarkan walaupun ada
beberapa hal yang masih perlu
ditanyakan
DO : pasien terlihat menyimak
dengan baik, namun perlu waktu dan
perhatian lebih kepada anak tersebut.

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019

Jurusan Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : An X
Tanggal Lahir :1 Agustus 2013 L / P No
RM :
1 2 9 0 x x

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
27/8/2021 12.00 Mahasiswa S : Ibu mengatakan anaknya masih menutup
perawat diri untuk berinteraksi dengan orang baru, dan
anaknya sudah mulai berusaha belajar walau
masih mengalami kesulitan dalam mengingat
apa yang telah dibaca.

O : Pasien terlihat masih ragu-ragu untuk

berinteraksi sosial, keterampilan sesuai usia
belum meningkat dan kemampuan pasien
merawat diri meningkat terlihat dari pasien An.
X berusaha untuk merawat diri, kontak mata
pasien meningkat
A : Masalah Teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
sebelumnya
27/8/2021 12.00 Mahasiswa S : pasien mengatakan merasa nyaman dengan
perawat situasi disekitarnya, dan mengatakan merasa
masih susah menerima orang disekitarnya dan
berkominikasi dengan orang disekitar namun
merasa tertarik untuk berinteraksi

O : Pasien terlihat menghindari kontak mata,

terlihat masih kurang kooperatif bermain dan
berinteraksi dengan teman sebaya

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi sebelumnya