Pasuruan,............../................../...............

Nomor :
Perihal : Pengajuan Alat Kesehatan Baru

Kepada Yth.
Ketua Tim Penapisan Teknologi
Di Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama dokter :
SMF :
Dengan ini mengajukan Alat Kesehatan sebagai berikut :

No Nama Alat Kesehatan Fungsi Merk Alasan

Belum
Mengatur Tetesan
1 Infus Pump medcaptain mempunyai
Cairan infus
pengadaam alat
Untuk
membdedakan
Mengukur tekanan ABN
2 Tensi meter tensimeter pasien
darah Spectrum
yang menular
dan tidak
Belum ada stock
ambubag dewasa
Membantu
sehingga pada
3 ambu bag dewasa membuka jalan GEA
saat ada pasien
nafas
membutuhkan ,
harus pinjam dulu
Belum ada stock
ambubag dewasa
Membantu
sehingga pada
4 ambu bag anak membuka jalan GEA
saat ada pasien
nafas
membutuhkan ,
harus pinjam dulu
Belum punya,
karena disaat
dibutuhkan untuk
membantu
Membantu KING
5 Jasson reyes pernafasan
pernafasan SISTEM
pasien dg
saturasi rendah ,
masih perlu
pinjam unit lain

Bila perlu lampirkan gambar

Mengetahui SMF,

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 Nama Tanda tangan
No Persetujuan Alasan
DPJP DPJP
□ Setuju □ Tidak Setuju

□ Setuju □ Tidak Setuju

□ Setuju □ Tidak Setuju

Hormat saya,
Dokter yang mengajukan

(....................................................)

Syarat dan ketentuan:

1. Setiap pengajuan Alat Kesehatan Baru harus berdasar pada kebutuhan dan
keamanan pasien untuk tujuan promotif, preventif, skrining, penegakan diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi dan perawatan jangka panjang.
2. Pengajuan Alat Kesehatan baru harus dsepakati minimal 2 DPJP dari SMF yang
sama, atau dari SMF yang berbeda
3. SMF harus berkomitmen untuk menggunakan alkes yang diajukan.
4. Pengajuan Alkes baru akan diproses setelah dilakukan pengkajian dan
direkomendasikan oleh Tim Penapisan Teknologi

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : info@rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com