BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk Rumah Sakit : Kamis 28-02-2019

Tanggal Pengkajian : Senin 04-03-2019

No. RM : 458492

Ruangan/Bangsal : Penyakit dalam pria

Diagnosa Medis : TB Paru

A. Identitas

1. Identitas Klien

Nama : Tn. J

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur/Tgl Lahir : 24 Tahun (01-01-1995)

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Kristen Protestan

Suku Bangsa :Wamena

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat :Lapas Abepura

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.D

Jenis kelamin : Laki-laki

28
 29

Umur/Tgl Lahir : 21 Tahun

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa :Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Polsus

Hubungan dengan klien :Penjaga lapas

Alamat : Hamadi

B. Keluhan Utama

Saat Masuk Rumah Sakit : Klien datang ke rumah sakit karena sesak.

Saat dikaji : Klien mengatakan sesak

C. Riwayat Keluhan Utama : Sesak sejak 1 hari yang lalu sampai

sampai memberat pada pukul 07.00 sekitar

30 menit batuk berdahak klien tahanan

dilapas abepura penjaga lapas memutuskan

untuk membawa klien ke Rumah Sakit

Umum Daerah Jayapura pada hari kamis

28-02-2019.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota

keluarganya yang memiliki penyakit

keturunan seperti DM, Hipertensi, dan

Asma.
 30

Genogram

Keterangan : : Laki lak

: Perempuan

: Meninggal

: Garis keturunan

: Pasien
 31

E. Pola Fungsi Gordon

1. Kesehatan Fungsional

a. Peristiwa yang menyebabkan klien masuk rumah sakit karena

sesak

b. Pasien tidak pernah dilakukan tindakan oprasi

c. Pasien 1 tahun terakhir ini mempunyai penyakit TB Paru

pengobatan klien minum obat rutin bulan ke 5.Tidak ada

masalah dengan obat yang dikonsumsi

d. Klien mengatakan tidak susah memperoleh obat tersebut

e. Klien mengatakan ia tahun terakhir periksa dirumah sakit

f. Klien adalah perokok aktif

2. Pola Nutrisi – Metabolisme

Tabel 3.1 Pola Nutrisi-Metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Jenis makanan Nasi,syur,telur,ikan, Bubur,sayur ,ikan
Selera makan Baik Kurang baik
Porsi 1 porsi habis Hanya ½ porsi
dihabiskan
Keluhan yg menyertai Tidak ada Mual
Pantangan makan Tidak ada Tidak ada
 32

3. Pola Eliminasi

Tabel 3.2 Pola Eliminasi

Keterangan BAB Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan yang menyertai Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat pencahar Tidk ada Tidak ada
Keterangan BAK Sebelum sakit Saat sakit
Frekuenssi 4-5x/hari 4-5x/hari
Jumlah -
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Keluhan yang menyertai Tidak ada Tidak ada

4. Pola Aktivitas

Tabel 3.3 Pola Aktivitas

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Mobilitas rutin Beraktivitas dilapas Berbaring
Waktu senggang Mendengarkan musik Berbaring
Penggunaa alat bantu gerak Tidak ada Tidak ada

5. Pola Personal Hygiene

Tabel 3.4 Personal Hygiene

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 1 x/ hari Belum mandi
Mencuci rambut 1x/seminggu Belum
Menggosok gigi 1x/sehari Belum
Menggunting kuku 1x/bulan Tidak ada masalah
 33

6. Pola Istirahat Tidur

Tabel 3.5 Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur siang 2 jam 1 jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 5-6 jam
Pengantar tidur Doa Doa
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Segar Lemas

7. Pola persepsi kognitif

a. Klien mengatakan sedang dirumah sakit jam 8 pagi diberikan

sarapan pagi dan ia dirawat oleh perawat.

b. Klien tidak ada masalah dengan ingatan klien mengatakan ia

dulu tinggal diwamena ia 3 bersaudara klien adalah anak

pertama ia tinggal dilapas karena kasus pencurian motor.

c. Klien tidak ada gangguan dengan konsentrasi klien berbicara

nyambung.

d. Klien perlu mendapatkan pendidikan kesehatan tentang hidup

sehat.

8. Pola hubungan peran keluarga

a. Klien mengatakan, klien tinggal dilapas karena klien adalah

tahanan dilapas abepura.

b. Klien mengatakan, yang mengantarkan klien ke rumah sakit

petugas lapas.

c. Klien mengatakan, berhubungan baik dengan keluarganya

dikampung.
 34

d. Klien mengatakan yang membantu keluar dari rumah sakit

petugas lapas.

9. Pola reproduksi seksual

Tidak ada masalah dengan reproduksi seksual

10. Pola man;jemen stress-koping

Klien mengatakan saat stres ia mendengarkan musik

11. Pola agama dan kepercayaan

a. Klien menganut Agama Kristen Protestan

b. Klien mengatakan tidak memiliki tentangan tindakan

keperawatan diagamanya.

c. Klien mengatakan klien jarang ke greja.

d. Klien mengatakan ingin bertemu pemuka agama agar ia di

doakan.
 35

F. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaaan umum : Tampak Sakit Sedang

2. Kesadaran

Kuantitatif : GCS 15

Kualitatif : Composmentis

3. Tanda-tand vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Suhu badan : 390C

Nadi : 70x/menit

Respirasi : 28x/menit

4. Berat badan : 55 kg

5. Tinggi badan : 160 cm

6. Kepala

a. Inspeksi : Simetris, Rambut hitam,rambut kriting, tidak ada

kerontokan,penyebaran merata.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala/tidak ada

7. Muka

a. Inspeksi

Bentuk : Simetris. Tidak ada gerakan abnormal. Ekspresi

wajah klien lemas

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada wajah

 36

8. Mata

a. Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris

Palpebra : tida ada oedema

Sclera : kuning

Conjungtiva : anemis

Pupil isokor (2-3 mm) refleks terhadap cahaya

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata

9. Hidung

a. Inspeksi : Simetris, Terdapat secret

b. Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan pada sinus

10. Telinga

a. Inspeksi : Telinga simetris, lubang telinga tampak bersih,

Klien tdak menggunakan alat bantu pendengaran.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan diarea kedua telinga, Tidak

ada benjolan diarea telinga tidak ada nyeri tekan

11. Mulut

a. Inspeksi : Simetris,gigi lengkap,tidak menggunakan gigi

palsu, Bibir pucat,bibir kering

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area mulut.

12. Leher

a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran tiroid

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher/tidak ada

Benjolan.
 37

13. Thorax dan pernapasan

a. Inspeksi

Bentuk dada : Normal chest

Frekuensi nafas : 28x/menit

Klien menggunakan otot bantu pernafasan

Irama : Ireguler

b. Auskultasi : Terdengar suara ronkhi basah positif pada area

dextra.

c. Perkusi : Sonor pada paru sinistra dan hypersonor pada paru

dextra.

d. Palpasi : Tidak adanya krepitasi getaran vokal premitus

antara kanan dan kiri getarannya sama.

14. Jantung

a. Palpasi : Tampak adanya ictus cordis di ics 5

midclavicularis

b. Perkusi :

Batas jantung atas perkusi pada ICS III

Batas jantung bawah pada ICS V

Batas jantung kiri pada midclavicula, 4 jari dari midsternum

c. Auskultasi

BJ I : Terdengar suara LUP

BJ II : Terdengar suara DUP

 38

15. Abdomen

a. Inspeksi : Simetris, Tidak ada luka

b. Auskultasi : Bising usus 12x/menit

c. Perkusi : Tympani

d. Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar, Klien tidak

mengeluh nyeri, Tidak ada shufing dulnes (asites)

16. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas

Terpasang infus Nacl 20 Tpm ditangan kanan, Kekuatan otot

5/5, Reflek bicep/tricep pada tangan kiri (+), Dapat melokalisir

nyeri, Dapat merasakan suhu hangat.

b. Ekstremitas bawah

Kekuatan otot 5/5

17. Status Neurologis

Syaraf-syaraf kranial

a. N. I (Ofaktorius)/Penghidu : Klien mampu membedakan

bau minyak kayu putih

dengan minyak telon.

b. N. II (Optikus)/Penglihatan : Klien mampu melihat

dengan jarak 6 meter.

 39

c. N. III,IV,VI (Oculomotorius, Troklearis, Abdusen) :

Kontraksi pupil miosis

Gerakan kelopak mata mengikuti gerakan jari 6 arah atas, atas

luar,medial, ke bawah.

d. N.V (Trigeminus) sensabilitas sensori : Dapat merasakan

sentuhan menggunakan

kapas.

e. N.VII (Fasialis) : Klien dapat mengekspressikan wajah sedih,

senang.

f. N.VIII (Acustikus) : Pendengaran baik

g. N.IX dan X (Glosofaringeus dan Vagus) : Klien mual

h. N.XI (Assesoris) : Klien bisa memalingkan kepala ke kanan

dan ke kiri.

i. N.XII (Hipoglosus): Pergerakan lidah normal

18. Kulit

Kulit : Turgor kulit baik

CRT : Kembali <2 detik

Akral : Hangat suhu badan 39

19. Genetalia dan Anus : Tidak ada hemoroid tidak ada masalah

dengan daerah genetalia.

 40

G. Pemeriksaan Diagnostik

Nama : Tn J

No Rm : 458492

Tanggal Lahir/Umur : 24 Tahun (01-01-1995)

Tanggal Pemeriksaan : 28-02-2019

Keterangan : TB Paru on OAT

Tabel 3.6 Pemeriksaan Diagnostik

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

HEMATOLOGI RUTIN + DIFF

KADAR HASIL SATUAN NILAI

HEMATOLOGI RUJUKAN
Kadar Hemoglobin L.10 g/dl 13.3-16.6
Kadar Hematokrit L.26.6 % 41.3-52.1
Hitung Jumlah 7.27 10^3/ul 3.7-6.38
Leukosit
Hitung Jumlah 201 10^3/ul 140-400
Trombosit
Hitung Jumlah L.3.31 10^6/ul 3.96-5.46
Eritrosit
Hitung Jumlah
Leukosit
Sel Bosofil L.00 % 0.3-1.4
SEL Eosinofil 1.0 % 0.6-5.4
Sel Neutofil H.94.0 % 39.8-70.5
Sel Limfosit L.3.0 % 23.1-49,9
Sel Monosit L.2.0 % 4.3-10.0

Malaria (DDR) Negatif

Kimia Darah
Glukosa Darah 103 Mg/dl <=140
Sewaktu
SgoT H.80.4 U/L <=40
SGPT 25.7 U/L <=41
Bun H.34.3 Mg/dl 7-18
 41

Cratinin H.1.37 Mg/dl <0.95

Na,k,cl
Kalium Darah LL.2.71 Meq/L 3.50-5.30
Natrium Darah 138.30 Meq/L 135-148
Cl Darah 106.00 Meq/L 98-106
Calium Ion 1L.1.10 Meq/L 1.15-1.35

H. TERAPHY
Tanggal : 02-03-2019
Tabel 3.7 Terapi
NO Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu
1. CO Tromoxazole 3x3 PO 06,14,22
2. Dexametazone 2x1 IV 07,19
3. PCT Drip Asnet IV 09,17.30
4. Ceftriaxone 1x2 gr IV 15
5. OMZ 1x40 PO 19
6. MP 2x125 IV 19
7. Lefloxacine 1x500 IV 19
8. Combiven 2x1 Nebulezer 09,15
9. NacL 500 mL IV 8 jam

I. KLASIFIKASI DATA
Tabel 3.8 Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Klien Mengatakan : Klien Tampak : Sakit sedang
Sesak Kesadaran Composmentis
Batuk berdahak sulit mengeluarkan dahak GCS 15
badanya panas Sesak
Mual Batuk
Lemas Sulit mengeluarkan dahak
Tidak nafsu makan Terdengar suara Ronkhi basah pada daerah
dextra
Lemas
Akral hangat suhu badan 39
Bibir kering
Tidak menghabiskan 1 porsi makanan ½ saja
yang dimakan
Terpasang infus Nacl 0,9 % ditangan kanan
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 70x/menit
SB : 390C
RR : 28x/menit
Hb : 10
 42

J. ANALISA DATA

Tabel 3.9 Analisa Data

NO DS/DO ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien mengatakan sesak,
batuk berdahak tidak bisa
mengeluarkan dahak.
DO : Klien tampak sesak
Batuk berdahak
Respirasi 28x/menit
terdengar suara ronkhi basah
didaerah dextra
sulit mengeluarkan dahak
Pelepasan bahan tuberkel Bersihan jalan nafas
dari dinding kavitas tidak efektif
Trakeobronkial
Penumpukan secret
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

2. DS : Klien mengatakan badannya Mycobacterium Hipertermi

panas Tubercolusis
DO : tampak bibir kering
Akral hangat Suhu badan 39 Alveolus

Respon Radang

Hipertermi

3. DS : Klien mengatakan mual Mual Perubahan nutrisi

Tidak nafsu makan
DO : Klien tampak lemas
Bibir kering
Tidak menghabiskan makanan
hanya ½ porsi saja yang dimakan
kurang dari kebutuhan
Penurunan masukan oral tubuh
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

K. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
b. Hipertermi b/d proses inflamasi aktif
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual
 43

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU
DI RSUD JAYAPURA

Nama : Tn J Tanggal MRS : Kamis 28-02-2019

Umur : 24 Tahun Tanggal Pengkajian : Senin 04-03-2019
Alamat : Lapas Abepura No.RM : 458492
Ruang : Penyakit Dalam Pria Diagnosa Medis : TB Paru

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL HARI/ IMPLEMENTASI P EVALUASI P

KEPERAWATAN KRITERIA TGL/J A A
HASIL AM R R
A A
F F
1. Bersihan jalan nafas Setelah 1. Kaji fungsi 1.Penurunan Senin,0 1.Mengkaji fungsi 04-03-2019
tidak efektif b/d dilakukan pernafasan bunyi napas 4-03- pernafasan 14.00 WIT
penumpukan secret tindakan dapat 2019 Hasil : Saat dikaji S : Klien
DS : Klien mengatakan keperawatan menunjukan 08.15 terdengar suara nafas mengtakan masih
sesak, batuk berdahak selama 3x24 atelektasis,Ron WIT ronkhi area dextra batuk
tidak bisa jam diharapkan khi mengi berdahak,sesaknya
mengeluarkan dahak. nafas efektif menunjukan berkurang dan
DO : Klien tampak dan tidak ada akumulasi lebih nyaman
sesak secret dengan sekret/ketidak
Batuk berdahak kriteria hasil : mampuan O : Klien tampak :
Respirasi 28x/menit Mendemontrasi untuk Sakit sedang
terdengar suara ronkhi kan batuk membersihkan KU : Lemah
basah didaerah dextra efektif dan jalan nafas. Kesadaran :
sulit mengeluarkan suara nafas Com[osmentis
dahak bersih tidak ada 2. Posisikan 2. Untuk 08.20 2.Memposisikan pasien GCS 15
sianosis dan pasien untuk memberikan WIT untuk memaksimalkan Masih sesak RR
dyspneu memaksimalkan ventilasi ventilasi 26x/menit
( mampu ventilasi pernafasan Hasil : Klien diposisikan Masih batuk
mengeluarkan semi fowler klien berdahak
 44

sputum mampu mengatakan sedikit masih ada suara

bernafas berkurang sesaknya saat nafas ronkhi basah
dengan mudah diposisikan setengah didaerah paru
dan tidak ada duduk dextra
secret ) TTV :
Irama nafas TD : 100/60 mmHg
teratur,frekuens 3.Lakukan 3.Perkusi,vibra 09.00 2.Meakukan fisioterapi ND : 70x/menit
i nafas dalam fisioterapi dada si, dan postural WIT dada untuk membantu SB : 390C
batas normal untuk membantu drainase dapat mengeluarkan secret RR : 26x/menit
12- mengeluarkan meningkatkan Hasil : Klien tampak
20x/menit,tidak secret bersihan jalan batuk dan mengelurkan A : Masalah
ada suara nafas dan dahak sedikit bersihan jalan nafas
abnormal. usaha tidak efektif belum
pernafasan teratasi
pasien
P : Lanjutkan
4.Lakukan 4.Untuk 09.15 3.Melakukan pemberian intervensi 1,2,3,4,5,
pemberian membantu WIT Nebulezer combiven 2,5 dan 6
Nebulezer pengeluaran ml
combiven 2,5 ml secret Hasil : setelah dilakukan
nebulezer dahak keluar
klien mengatakan
nyaman setelah
dinebulezer

5. Observasi 5.Dengan 09.20 4. Mengobservasi tanda-

tanda-tanda vital mengobservasi WIT tanda vital klien
klien tanda-tanda Hasil :
vital klien kita TD : 100/60 mmHg
bisa ND : 70x/menit
mengetahui SB : 390C
keadaan umum RR : 28x/menit
klien dan untuk
menentukan
tindakan
 45

selanjutnya

6.Kolaborasi 6.Pemberian 10.00 5.Mengkolaborasi

dengan dokter terapi yang WIT dengan dokter
pemberian O2 tepat dapat pemberian O2 Nasal
Nasal kanul 5 mengurangi kanul 5 LPM
LPM sesak yang Hasil : Klien
dirasakan mengatakan lebih
pasien nyaman

2. Hipertermi b/d proses Setelah 1. Observasi TTV 1.Untuk 10.10 1.Mengobservasi TTV S : Klien
inflamasi aktif dilakukan mengetahui WIT Hasil : mengatakan
DS : Klien mengatakan tindakan keadaan umum TD : 100/60 mmHg panasnya
badannya panas keperawatan klien dan ND :70x/menit berkurang
DO : tampak bibir 3x24 jam menentukan SB :390C O : Klien tampak
kering diharapkan intervensi yang RR : 26x/menit lebih tenang
Akral hangat Suhu klien sudah tepat -suhu badan
badan 39 tidak panas menurun 380C
dengan kriteria 2. Anjurkan klien 2. Untuk 10.20 2. Menganjurkan klien TTV :
hasil : Suhu untuk minum air membantu WIT untuk minum air hangat TD : 100/60 mmHg
badan dalam hangat pengeluaran Hasil : Klien minum air ND :70x/menit
batas normal panas lewat hangat setengah gelas SB : 380C
36,50C-37,50C keringat RR :26x/menit
Klien tidak A : Masalah belum
mengeluh panas 3. Lakukan 3. Untuk 10.30 3.Melakukan kompres teratasi
kompres hangat membantu WIT hangat
menurunkan Hasil : Klien dikompres P : Lanjutkan
suhu tubuh didahi dan diaksila intervensi 1,2,3,4
dan 5
4. Anjurkan klien 4. Pakaian 10.50 4. Menganjurkan klien
untuk yang tipis WIT untuk menggunakan
menggunakan berguna untuk pakaian yang tipis
pakaian yang tipis membantu Hasil : Klien mau
penyerapan mengganti pakaian yang
 46

keringat tipis

5. Kolaborasi 5.Antipiretik 11.00 5.Kolaborasi pemberian

pemberian berguna untuk WIT antipiretik Paracetamol
antipiretik menurunkan Drip 500 ml
Paracetamol Drip suhu tubuh Hasil : Pasien
500 ml mengatakan panasnya
berkurang
Suhu badan : 380C

3. Perubahan nutrisi Setelah 1. Kaji ulang 1. Agar 11.20 1.Mengkaji ulang makan S : Klien
kurang dari kebutuhan dilakukan makan klien mengetahui WIT klien mengatakan nafsu
tubuh b/d mual tindakan kebiasaan Hasil : Makanan yang makan masih
DS : Klien mengatakan keperawatan kebiasaan dan dikonsumsi klien menurun
mual selama 3x24 masalah bubur,sayur,ikan dan mual berkurang
Tidak nafsu makan jam diharapkan masalah yang makan 3x sehari tapi porsi makan tidak
DO : Klien tampak pemenuhan berhubungan tidak dihabiskan dihabiskan hanya 5
lemas nutrisi klien dengan pola sdm
Bibir kering terpenuhi makan klien O : Pasien tampak
Tidak menghabiskan dengan kriteria tidak
makanan hanya ½ porsi hasil : Terjadi 2. Timbang dan 2. Untuk 11.40 2. Menimbang dan menghabiskan
saja yang dimakan peningkatan pantau berat mengetahui WIT pantau berat badan klien makanan
nafsu makan badan klien perkembangan Hail : BB Klien 55 Kg BB 55 kg turun 3
tidak mual berat badan klien mengatakan BB kg
1 porsi klien dan staus nya turun 3 kg KU : Lemah
makanan gizi klien serta
dihabiskan memudahkan A : Masalah belum
menentukan teratasi
rencana
tindakan P : Lanjutkan
selanjutnya. intervensi 1,2,3,4
 47

3. Anjurkan klien 3. Makan 12.00 3. Anjurkan klien makan

makan dalam dalam porsi WIT dalam porsi sedikit tapi
porsi sedikit tapi sedikit tapi sering dalam kondisi
sering dalam sering adalah hangat
kondisi hangat cara utuk Hasil : Klien mau makn
meningkatkan tapi tetap tidak
intake agar menghabiskan hanya
memenuhi makan 5 sdm.
kebutuhan
tubuh dan
mengurangi
mual

4. Kolaborasi 4. Obat untuk 4. Kolaborasi pemberian

pemberian terapi menurunkan terapi Omeprazole 1x 40
Omeprazole 1x 40 kadar asam mg
mg lambung Hasil : Klien
mengatakan mual
berkurang
 48

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

NO Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Catatan Perkembanagn Evaluasi

DX
1. Bersihan jalan nafas tidak Selasa S : Klien mengatakan Selasa 05-03-2019
efektif b/d penumpukan secret 05-03- masih batuk 14.00 WIT
DS : Klien mengatakan sesak, 2019 berdahak,sesaknya S : Klien mengtakan
batuk berdahak tidak bisa berkurang dan lebih masih batuk
mengeluarkan dahak. nyaman setelah berdahak,sesaknya
DO : Klien tampak sesak dilakukan tindakan berkurang dan lebih
Batuk berdahak keperawatan nyaman setelah
Respirasi 28x/menit dilakukan tindakan
terdengar suara ronkhi basah O : Klien tampak : keperawatan
didaerah dextra Sakit sedang
sulit mengeluarkan dahak KU : Lemah O : Klien tampak :
Kesadaran : Sakit sedang
Composmentis KU : Lemah
GCS 15 Kesadaran :
Masih sesak RR Composmentis
26x/menit GCS 15
Masih batuk berdahak Masih sesak RR
masih ada suara nafas 26x/menit
ronkhi basah didaerah Masih batuk berdahak
paru dextra masih ada suara nafas
TTV : ronkhi basah didaerah
TD : 100/60 mmHg paru dextra
ND : 70x/menit TTV :
SB : 390C TD : 100/60 mmHg
RR : 26x/menit ND : 70x/menit
SB : 390C
A : Masalah bersihan RR : 26x/menit
jalan nafas tidak
efektif belum teratasi A : Masalah bersihan
jalan nafas tidak
P : Lanjutkan efektif belum teratasi
intervensi 1,2,3,4,dam
5 dan 6 P : Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4, 5
dan 6
08.30 I : Implementasi
WIT 1.Mengkaji fungsi
pernafasan
Hasil : Saat dikaji
terdengar suara nafas
ronkhi area dextra

08.35 2.Memposisikan
WIT pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 49

Hasil : Klien
diposisikan semi
fowler klien
mengatakan sedikit
berkurang sesaknya
saat diposisikan
setengah duduk

08.40 3.Melakukan
WIT fisioterapi dada untuk
membantu
mengeluarkan secret
Hasil : Klien tampak
batuk dan
mengelurkan dahak
sedikit

09.20 4.Melakukan
WIT pemberian Nebulezer
combiven 2,5 ml
Hasil : setelah
dilakukan nebulezer
dahak keluar klien
mengatakan nyaman
setelah dinebulezer

09.50 5. Mengobservasi
WIT tanda-tanda vital klien
Hasil :
TD : 100/60 mmHg
ND : 70x/menit
SB : 390C
RR : 26x/menit

10.00 6.Mengkolaborasi
WIT dengan dokter
pemberian O2 Nasal
kanul 5 LPM
Hasil : Klien
mengatakan lebih
nyaman

2. Hipertermi b/d proses S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan

inflamasi aktif panasnya berkurang panasnya berkurang
DS : Klien mengatakan O : Klien tampak lebih O : Klien tampak
badannya panas tenang lebih tenang
DO : tampak bibir kering -suhu badan menurun -suhu badan menurun
Akral hangat Suhu badan 39 380C 380C
TTV : TTV :
 50

TD : 100/60 mmHg TD : 100/60 mmHg

ND :70x/menit ND :70x/menit
SB : 380C SB : : 380C
RR :26x/menit RR :26x/menit
A : Masalah belum A : Masalah belum
teratasi teratasi

P : Lanjutkan P : Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4 dan intervensi 1,2,3,4 dan
5 5

I : Implementasi
10.20 1.Mengobservasi TTV
WIT Hasil :
TD : 100/60 mmHg
ND :70x/menit
SB :380C
RR : 26x/menit

10.30 2. Menganjurkan klien

WIT untuk minum air
hangat
Hasil : Klien minum
air hangat setengah
gelas

10.40 3.Melakukan kompres

WIT hangat
Hasil : Klien
dikompres didahi dan
diaksila

11.00 4. Menganjurkan klien

WIT untuk menggunakan
pakaian yang tipis
Hasil : Klien mau
mengganti pakaian
yang tipis

11.20 5.Kolaborasi
WIT pemberian antipiretik
Paracetamol Drip 500
ml
Hasil : Pasien
mengatakan panasnya
berkurang
Suhu badan :380C
 51

3. Perubahan nutrisi kurang dari S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan

kebutuhan tubuh b/d mual nafsu makan masih nafsu makan masih
DS : Klien mengatakan mual menurun menurun
Tidak nafsu makan mual berkurang mual berkurang
DO : Klien tampak lemas porsi makan tidak porsi makan tidak
Bibir kering dihabiskan hanya 5 dihabiskan hanya 5
Tidak menghabiskan makanan sdm sdm
hanya ½ porsi saja yang O : Pasien tampak O : Pasien tampak
dimakan tidak menghabiskan tidak menghabiskan
makanan makanan
BB 55 kg turun 3 kg BB 55 kg turun 3 kg
KU : Lemah KU : Lemah

A : Masalah belum A : Masalah belum

12.00 teratasi teratasi
WIT
P : Lanjutkan P : Lanjutkan
intervensi 1,2,3,4 intervensi 1,2,3,4
I : Implementasi
Mengkaji ulang makan
klien
Hasil : Makanan yang
dikonsumsi klien
13.00 bubur,sayur,ikan dan
WIT makan 3x sehari tapi
tidak dihabiskan

2. Menimbang dan
pantau berat badan
klien
13.20 Hasil : BB Klien 55
WIT Kg klien mengatakan
BB nya turun 3 kg

3. Anjurkan klien
makan dalam porsi
sedikit tapi sering
dalam kondisi hangat
Hasil : Klien mau
13.30 makn tapi tetap tidak
WIT menghabiskan hanya
makan 5 sdm.

4. Kolaborasi
pemberian terapi
Omeprazole 1x 40 mg
Hasil : Klien
mengatakan mual
berkurang
 52

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II

NO Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Catatan Perkembangan Evaluasi

DX
1. Bersihan jalan nafas tidak Rabu 06- S : Klien mengtakan Rabu 06-03-2019
efektif b/d penumpukan 03-2019 masih batuk 14.00 WIT
secret berdahak,sesaknya S : Klien mengtakan
DS : Klien mengatakan berkurang dan lebih masih batuk
sesak, batuk berdahak tidak nyaman berdahak,sesaknya
bisa mengeluarkan dahak. berkurang dan lebih
DO : Klien tampak sesak O : Klien tampak : Sakit nyaman
Batuk berdahak sedang
Respirasi 28x/menit KU : Lemah O : Klien tampak :
terdengar suara ronkhi basah Kesadaran : Sakit sedang
didaerah dextra Com[osmentis KU : Lemah
sulit mengeluarkan dahak GCS 15 Kesadaran :
Masih sesak RR Com[osmentis
26x/menit GCS 15
Masih batuk berdahak Masih sesak RR
masih ada suara nafas 26x/menit
ronkhi basah didaerah Masih batuk berdahak
paru dextra masih ada suara nafas
TTV : ronkhi basah didaerah
TD : 110/60 mmHg paru dextra
ND : 75x/menit TTV :
SB : 380C TD : 110/60 mmHg
RR : 26x/menit ND : 75x/menit
SB : 380C
A : Masalah bersihan RR : 26x/menit
jalan nafas tidak efektif
belum teratasi A : Masalah bersihan
jalan nafas tidak
P : Lanjutkan intervensi efektif belum teratasi
1,2,3,4, 5,dan 6
P : Lanjutkan
I : Implementasi intervensi 1,2,3,4, 5
08.30 1.Mengkaji fungsi dan 6
WIT pernafasan
Hasil : Saat dikaji
terdengar suara nafas
ronkhi area dextra

08.35 2.Memposisikan pasien

WIT untuk memaksimalkan
ventilasi
Hasil : Klien diposisikan
semi fowler klien
mengatakan sedikit
 53

berkurang sesaknya saat

diposisikan setengah
duduk
08.40 3.Melakukan fisioterapi
WIT dada untuk membantu
mengeluarkan secret
Hasil : Klien tampak
batuk dan mengelurkan
dahak sedikit

09.20 4.Melakukan pemberian

WIT Nebulezer combiven 2,5
ml
Hasil : setelah dilakukan
nebulezer dahak keluar
klien mengatakan
nyaman setelah
dinebulezer

09.50 5. Mengobservasi tanda-

WIT tanda vital klien
Hasil :
TD : 110/60 mmHg
ND : 75x/menit
SB : 380C
RR : 26x/menit

6.Mengkolaborasi
dengan dokter pemberian
O2 Nasal kanul 5 LPM
Hasil : Klien mengatakan
lebih nyaman

2. Hipertermi b/d proses S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan

inflamasi aktif panasnya berkurang panasnya berkurang
DS : Klien mengatakan O : Klien tampak lebih O : Klien tampak
badannya panas tenang lebih tenang
DO : tampak bibir kering -suhu badan menurun 38 -suhu badan menurun
Akral hangat Suhu badan 39 TTV : 38
TD : 110/60 mmHg TTV :
ND :75x/menit TD : 110/60 mmHg
SB : 380C ND :75x/menit
RR :26x/menit SB : 380C
A : Masalah belum RR :26x/menit
teratasi A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan
1,2,3,4 dan 5 intervensi 1,2,3,4,5
 54

10.00 I : Implementasi
WIT 1.Mengobservasi TTV
Hasil :
TD : 110/60 mmHg
ND :75x/menit
SB : 380C
RR : 26x/menit

10.20 2. Menganjurkan klien

WIT untuk minum air hangat
Hasil : Klien minum air
hangat setengah gelas

10.30 3.Melakukan kompres

WIT hangat
Hasil : Klien dikompres
didahi dan diaksila

10.40 4. Menganjurkan klien

WIT untuk menggunakan
pakaian yang tipis
Hasil : Klien mau
mengganti pakaian yang
tipis

11.00 5.Kolaborasi pemberian

WIT antipiretik Paracetamol
Drip 500 ml
Hasil : Pasien
mengatakan panasnya
berkurang
Suhu badan : 380C

3. Perubahan nutrisi kurang S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan

dari kebutuhan tubuh b/d nafsu makan masih nafsu makan masih
mual menurun menurun
DS : Klien mengatakan mual mual berkurang mual berkurang
Tidak nafsu makan porsi makan tidak porsi makan tidak
DO : Klien tampak lemas dihabiskan hanya 8 sdm dihabiskan hanya 8
Bibir kering O : Pasien tampak sdm
Tidak menghabiskan tidak menghabiskan O : Pasien tampak
makanan hanya ½ porsi saja makanan tidak menghabiskan
yang dimakan BB 55 kg turun 3 kg makanan
KU : Lemah BB 55 kg turun 3 kg
KU : Lemah
A : Masalah belum A : Masalah belum
teratasi teratasi
 55

P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan

1,2,3,4 intervensi 1,2,3,4
11.20 I : Implementasi
WIT 1.Mengkaji ulang makan
klien
Hasil : Makanan yang
dikonsumsi klien
bubur,sayur,ikan dan
makan 3x sehari tapi
tidak dihabiskan

12.00 2. Menimbang dan

WIT pantau berat badan klien
Hail : BB Klien 55 Kg
klien mengatakan BB
nya turun 3 kg

13.00 3. Anjurkan klien makan

WIT dalam porsi sedikit tapi
sering dalam kondisi
hangat
Hasil : Klien mau makn
tapi tetap tidak
menghabiskan hanya
makan 5 sdm.

13.20 4. Kolaborasi pemberian

WIT terapi Omeprazole 1x 40
mg
Hasil : Klien mengatakan
mual berkurang
 56

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE III

NO Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Catatan Perkembangan Evaluasi

DX
1. Bersihan jalan nafas tidak Kamis08 S : Klien mengtakan masih Kamis 08-03-2019
efektif b/d penumpukan -03-2019 batuk berdahak,sesaknya 14.00 WIT
secret berkurang S : Klien mengatakan
DS : Klien mengatakan masih batuk
sesak, batuk berdahak O : Klien tampak : Sakit berdahak,sesaknya
tidak bisa mengeluarkan sedang berkurang
dahak. KU : Lemah
DO : Klien tampak sesak Kesadaran : Com[osmentis O : Klien tampak :
Batuk berdahak GCS 15 Sakit sedang
Respirasi 28x/menit Masih sesak RR 25x/menit KU : Lemah
terdengar suara ronkhi Masih batuk berdahak Kesadaran :
basah didaerah dextra masih ada suara nafas Com[osmentis
sulit mengeluarkan dahak ronkhi basah didaerah paru GCS 15
dextra Masih sesak RR
TTV : 25x/menit
TD : 100/70 mmHg Masih batuk
ND : 70x/menit berdahak
SB : 37,8 masih ada suara
RR : 25x/menit nafas ronkhi basah
didaerah paru dextra
A : Masalah bersihan jalan TTV :
nafas tidak efektif belum TD : 100/70 mmHg
teratasi ND : 70x/menit
SB : 37.8
P : Lanjutkan intervensi RR : 25x/menit
1,2,3,4,dam 5
A : Masalah bersihan
I : Implementasi jalan nafas tidak
09.00 1.Mengkaji fungsi efektif belum teratasi
WIT pernafasan
Hasil : Saat dikaji terdengar P : Lanjutkan
suara nafas ronkhi area intervensi
dextra 1,2,3,4,dam 5
09.20 2.Memposisikan pasien
WIT untuk memaksimalkan
ventilasi
Hasil : Klien diposisikan
semi fowler klien
mengatakan sedikit
berkurang sesaknya saat
diposisikan setengah duduk

09.40 3.Melakukan fisioterapi

WIT dada untuk membantu
 57

mengeluarkan secret
Hasil : Klien tampak batuk
dan mengelurkan dahak
sedikit

10.20 4.Melakukan pemberian

WIT Nebulezer combiven 2,5 ml
Hasil : setelah dilakukan
nebulezer dahak keluar
klien mengatakan nyaman
setelah dinebulezer

10.40 5. Mengobservasi tanda-

WIT tanda vital klien
Hasil :
TD : 100/70 mmHg
ND : 70x/menit
SB : 37,80C
RR : 25x/menit

11.00 6.Mengkolaborasi dengan

WIT dokter pemberian O2 Nasal
kanul 5 LPM
Hasil : Klien mengatakan
lebih nyaman

2. Hipertermi b/d proses S : Klien mengatakan S : Klien mengatakan

inflamasi aktif panasnya berkurang panasnya berkurang
DS : Klien mengatakan O : Klien tampak lebih O : Klien tampak
badannya panas tenang lebih tenang
DO : tampak bibir kering suhu badan menurun suhu badan menurun
Akral hangat Suhu badan TTV : 37,80C
39 TD : 100/70 mmHg
ND :70x/menit
SB : 37,80C TTV :
RR :25x/menit TD : 100/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi ND :70x/menit
SB : 37,80C
P : Lanjutkan intervensi RR :25x/menit
1,2,3,4 dan 5 A : Masalah belum
teratasi
I : Implementasi
11.20 1.Mengobservasi TTV P : Lanjutkan
WIT Hasil : intervensi 1,2,3,4,5
TD : 100/60 mmHg
ND :70x/menit
SB : 37,80C
RR : 25/menit

11.30 2. Menganjurkan klien

WIT untuk minum air hangat
 58

Hasil : Klien minum air

hangat setengah gelas

11.40 3.Melakukan kompres

WIT hangat
Hasil : Klien dikompres
didahi dan diaksila

12.00 4. Menganjurkan klien

WIT untuk menggunakan
pakaian yang tipis
Hasil : Klien mau
mengganti pakaian yang
tipis

12.20 5.Kolaborasi pemberian

WIT antipiretik Paracetamol Drip
500 ml
Hasil : Pasien mengatakan
panasnya berkurang
Suhu badan : 37,8

3. Perubahan nutrisi kurang S : Klien mengatakan masih

dari kebutuhan tubuh b/d mual S : Klien mengatakan
mual masih mual
DS : Klien mengatakan O : Pasien tampak makan
mual bubur 6 sdm O : Pasien tampak
Tidak nafsu makan makan bubur 6 sdm
DO : Klien tampak lemas
Bibir kering A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum
Tidak menghabiskan teratasi
makanan hanya ½ porsi P : Lanjutkan intervensi
saja yang dimakan 1,2,3,4 P : Lanjutkan
I : Implementasi intervensi 1,2,3,4
Mengkaji ulang makan
klien
Hasil : Makanan yang
12.40 dikonsumsi klien
WIT bubur,sayur,ikan dan makan
3x sehari tapi tidak
dihabiskan

2. Menimbang dan pantau

berat badan klien
Hail : BB Klien 55 Kg klien
mengatakan BB nya turun 3
13.00 kg
WIT
 59

3. Anjurkan klien makan

dalam porsi sedikit tapi
sering dalam kondisi hangat
13.20 Hasil : Klien mau makan
WIT bubur 6 sdm

4. Kolaborasi pemberian
terapi Omeprazole 1x 40
mg
Hasil : Klien mengatakan
13.40 mual berkurang
WIT