No.

: 10/GROGOL/PROJECT/2021
PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA Tgl Terbit : 29/01/2021
No. Revisi : 00
LAPORAN KARANTINA MANDIRI
Hal : 1

Nama :
Lokasi / Alamat Rumah : RT RW
Desa : Kecamatan : Kabuapaten :

NO Hari Tanggal KEGIATAN KARANTINA MANDIRI TTD

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
KETERANGAN :

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh, Mengetahui,