PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAMBU
Alamat : Jl. Bajak I – Lubuk Unen Km 5 Desa Jambu Kecamatan merigi Kelindang
Kode Pos 383B6email : Pkm jambu@yahoo.com

BERITA ACARA
KEGIATAN PEMICUAN STBM
NO.

Pada hari ini………. tanggal …………. bulan …………….. tahun Dua Ribu Dua Satu, di
Desa …………………… Kecamatan ………………………Kabupaten Bengkulu Tengah ,telah
dilaksanakan kegiatan Pemicuan /Pembentukan Tim Komite STBM yang dihadiri oleh
masyarakat sebanyak ……….orang,yang terdiri dari perempuan …….orang,laki-laki………
orang.

Demikian berita acara kegiatan pemicuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Diketahui:
Kepala Desa ………………..
Petugas Sanitarian

(…………………………………….
(…………………………………..)
)
 DAFTAR HADIR

Desa :
Kecamatan :
Provinsi :
Hari/Tanggal :
Kegiatan :

No. Nama RT/RW/Dusun P/L TTD

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4.. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.

Diketahui:
Kepala Desa ………………..
Petugas Sanitarian

(…………………………………….
(…………………………………..)
)