BAB 83
Apendisitis Akut
PRINSIP
Latar Belakang
Apendiks pernah dianggap sebagai organ sisa; Namun, saat ini berteori
bahwa itu berfungsi sebagai tempat penyimpanan bakteri komensal yang
membantu proses pencernaan normal dan memungkinkan rekolonisasi
flora usus pada saat penghancuran bakteri enterik. Studi filogenetik telah
mendukung usus buntu sebagai kemungkinan memiliki apa yang disebut
nilai kebugaran positif selama evolusi mamalia, sedangkan studi penelitian
klinis baru-baru ini telah menunjukkan kemungkinan peningkatan risiko
infeksi clostridial pada pasien yang pernah menjalani operasi usus buntu
sebelumnya.1-3
Apendisitis adalah penyebab paling umum dari nyeri perut akut yang
membutuhkan intervensi operatif pada pasien yang lebih muda dari 50
tahun. Ini adalah keadaan darurat perut nonobstetrik yang paling umum
pada wanita hamil, biasanya terjadi pada trimester kedua. Faktor risiko
apendisitis antara lain etnis kulit putih, jenis kelamin laki-laki, dan usia
muda (69% kasus terjadi pada pasien <30 tahun). Meskipun laki-laki
memiliki peningkatan risiko mengalami radang usus buntu (1,4 : 1),
perempuan memiliki peningkatan risiko hampir dua kali lipat untuk
menjalani operasi usus buntu, yang sebagian terkait dengan fakta bahwa
wanita memiliki kondisi ginekologi yang sering menyerupai radang usus
buntu.
Anatomi dan Fisiologi
Apendiks vermiformis adalah tabung buntu yang berasal dari
sekum, kira-kira 3 cm dari katup ileocecal. Ini dianggap sebagai
bagian dari sekum dan memiliki susunan histologis yang sama
dengan usus besar. Aspek unik dari apendiks adalah massa besar
jaringan limfoid di mukosa dan submukosa. Meskipun memiliki
panjang rata-rata 8 sampai 10 cm, apendiks mungkin lebih dari
20 cm, sehingga memungkinkan untuk melintasi ke kuadran kiri
bawah atau kanan atas perut. Diameter rata-rata apendiks
berkisar antara 6 hingga 11 mm; dengan demikian, diameter
apendiks saja, tanpa adanya temuan radiologis lainnya, seringkali
tidak menunjukkan apendisitis. Akhirnya, apendiks normal
memiliki ketebalan dinding rata-rata 1,5 mm.
Apendiks mempertahankan serat sensorik aferen yang mengikuti
persarafan simpatis dan memasuki sumsum tulang belakang pada tingkat
toraks ke-10 (T10). Saraf-saraf inilah yang membawa sensasi nyeri dan
mengakibatkan ketidaknyamanan periumbilikalis yang berhubungan
dengan apendisitis dini.
Ada tiga ciri anatomi penting apendiks yang menentukan
lokasi nyeri dan nyeri tekan pasien ketika organ tersebut
meradang: (1) lokasi asal apendiks dari sekum; (2) jalan yang
diambil apendiks dari asal ini; dan (3) panjang apendiks
(seperti dijelaskan di atas;
Gambar 83.1). Semua fitur ini bervariasi, menghasilkan
berbagai gejala dan tanda, yang sering menimbulkan
kesulitan dengan diagnosis klinis apendisitis. Meskipun lokasi
asal apendiks umumnya diperkirakan berada pada titik
McBurney (tepatnya antara 1,5 hingga 2 inci dari spina iliaka
anterior superior kanan pada garis lurus yang ditarik ke
Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Michael Alan Cole | Robert David Huang
umbilicus), pangkal mungkin sejauh 10 cm dari situs ini. Faktanya,
hanya 40% pasien yang memiliki pangkal apendiks dalam jarak
3m dari titik McBurney, dengan 36% pasien memiliki pangkal
apendiks lebih dari 5m. Selanjutnya, ada variasi signifikan yang
melibatkan perjalanan apendiks dari asal cecalnya. Frekuensi
apendiks ditemukan di berbagai lokasi diilustrasikan dalam:
Gambar 83.2. Akhirnya, dalam kasus yang jarang terjadi, pasien
mungkin datang dengan nyeri kuadran kiri bawah atau nyeri
pinggang kanan karena apendiks yang sangat panjang berjalan
ke perut kiri bawah atau lokasi retrocecal yang meluas ke
retroperitoneum, masing-masing.
Patofisiologi
Penyebab apendisitis berakar pada obstruksi lumen apendiks.
Patofisiologi yang mendasari bersifat progresif dan paling baik
dipahami secara bertahap—obstruksi apendiks mencegah
keluarnya mukus dan bakteri dari apendiks; produksi mukus yang
berlanjut dan proliferasi bakteri mengakibatkan distensi luminal,
yang merangsang saraf aferen viseral T10, menciptakan nyeri
periumbilikalis yang biasanya berlangsung 4 sampai 6 jam.
Tekanan intraluminal akhirnya melebihi tekanan kapiler lokal di
dinding apendiks, mencegah perfusi arteri dan mengakibatkan
iskemia dan peradangan jaringan; iskemia dan inflamasi
mengganggu integritas bakteri dinding apendiks dan kemudian
menginvasi dinding apendiks. Hal ini menyebabkan peradangan
transmural yang meluas ke jaringan sekitarnya (peritoneum,
ileocecal, dan daerah panggul), mengakibatkan nyeri lokal
somatik, biasanya terfokus di kuadran kanan bawah. Jika proses
ini berlanjut, apendiks menjadi nekrotik dan perforasi,
melepaskan isi enterik ke dalam peritoneum dan mengakibatkan
peritonitis dan, biasanya, nyeri perut difus. Lamanya waktu dari
timbulnya gejala hingga perforasi sangat bervariasi.
Meskipun obstruksi lumen apendiks dianggap sebagai faktor
pemicu umum pada apendisitis, penyebab obstruksi ini bervariasi
dan, dalam banyak kasus, sumber obstruksi tidak ditemukan
pada pencitraan atau patologi. Fecaliths (tinja keras) adalah
penyebab paling umum dari obstruksi pada apendisitis
nonperforasi (65%), diikuti oleh appendicoliths (deposit kalsifikasi)
dan hiperplasia limfoid (primer atau sekunder dari infeksi
enterik). Penyebab lain dari obstruksi jarang terjadi; ini termasuk
stasis tinja, benda asing (misalnya, bahan nabati, barium
inspissated), tumor, dan parasit usus.
Ada dua proses patologis tambahan yang terkait dengan
apendisitis. Pertama, yang disebut apendisitis tip adalah peradangan
apendiks yang terlokalisasi di ujung distal apendiks. Signifikansi klinis
dari gangguan ini adalah bahwa hal itu mungkin terlewatkan pada
pencitraan karena terbatasnya penyakit dan kurangnya temuan klasik
yang terkait dengan apendisitis; telah terbukti berkontribusi pada
tingkat negatif palsu yang terkait dengan pencitraan computed
tomography (CT). Kedua, apendisitis tunggul adalah entitas yang
sangat langka yang dihasilkan dari peradangan sisa apendiks yang
dapat bertahan setelah apendiks diangkat melalui pembedahan.
Waktu kemunculannya bervariasi; sudah terdiagnosis
1121
1122 BAGIAN III Kedokteran dan Bedah | BAGIAN LIMA Sistem Gastrointestinal

antara 4 hari dan hingga 50 tahun setelah apendektomi awal.4
FITUR KLINIS
Presentasi khas apendisitis sering memungkinkan penyedia yang
berpengalaman untuk mengasah diagnosis dengan cara yang agak cepat;
sayangnya, temuan tipikal adalah pengecualian dan bukan aturan. Untuk
tujuan historis, temuan konstelasi klasik terkait dengan apendisitis akut
termasuk usia yang lebih muda, nyeri epigastrium yang bermigrasi ke
kuadran kanan bawah (RLQ), dan nyeri tekan RLQ. Namun, kombinasi dari
temuan ini terjadi pada kurang dari 50% pasien dengan apendisitis akut
sehingga membatasi penggunaannya dalam pengambilan keputusan klinis.
4a Apendisitis akut yang terlewatkan adalah salah satu penyebab paling
umum dari litigasi seputar pengobatan darurat, yang berbicara tentang
tantangan dalam mendiagnosis penyakit ini dengan adanya gejala yang
sering ambigu.5
Tidak ada satu elemen pun dari riwayat atau pemeriksaan fisik yang dapat
diandalkan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan apendisitis. Oleh karena itu,
fokus pada satu temuan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Sebaliknya,
pendekatan yang komprehensif menggunakan beberapa elemen dari sejarah,
pemeriksaan fisik, dan data laboratorium harus digunakan untuk stratifikasi
risiko pasien untuk membuat keputusan mengenai pencitraan,
pengobatan, dan disposisi. Pendekatan ini harus fokus pada
riwayat dan temuan pemeriksaan fisik yang memiliki nilai
prediksi terbesar.
Sejarah
Anamnesis dan tinjauan sistem memberikan wawasan tentang gejala
pasien dan membantu menentukan diagnosis alternatif. Riwayat
gejala serupa sebelumnya menunjukkan diagnosis alternatif, karena
radang usus buntu adalah penyakit akut. Selanjutnya, karena
patofisiologi apendisitis adalah proses yang progresif, gejala pasien
biasanya memburuk selama perjalanan penyakit sampai terjadi
perforasi usus buntu. Pada titik ini, pasien mungkin menerima
beberapa bantuan sementara karena penurunan tekanan
intraluminal, tetapi selanjutnya akan menjadi sangat sakit akibat
peritonitis yang dihasilkan. LihatTabel 83.1 untuk daftar gejala umum
dan nilainya dalam memprediksi kemungkinan apendisitis. Durasi
gejala bervariasi dan seringkali tidak berguna dalam penilaian
apendisitis.
Ketika mempertimbangkan fitur yang mengecualikan apendisitis, temuan
yang mengurangi kemungkinan apendisitis termasuk tidak adanya nyeri RLQ
dan riwayat nyeri serupa di masa lalu. Namun demikian, temuan ini dalam isolasi
tidak mengecualikan apendisitis sebagai diagnosis yang mungkin dan paling
baik digunakan sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan klinis yang
komprehensif.

Pemeriksaan fisik
Semua pasien dengan nyeri perut harus dibuka pakaiannya sepenuhnya,
Postileal (0,4%) dan pasien wanita idealnya ditempatkan di ruangan di mana pemeriksaan
retrosekal
(64%) panggul dapat dilakukan (lihat Tabel 83.1). Manuver pemeriksaan klasik
dan eponim untuk apendisitis memiliki sensitivitas yang buruk secara
keseluruhan tetapi, jika ada, memiliki nilai prediktif yang sederhana.Tabel
83.2). Meskipun nyeri tekan titik McBurney memiliki korelasi yang rendah
Awal (1%) dengan lokasi apendiks dan tidak terlalu sensitif untuk apendisitis, nyeri
tekan di lokasi ini memang memiliki nilai prediksi sederhana untuk
apendisitis.
Asal apendiks dapat Pemeriksaan genitourinari harus dilakukan untuk menilai patologi
bervariasi sejauh 10 testis atau hernia pada pria dan patologi panggul pada wanita.
cm dari titik
Cervical motion tenderness (CMT) tidak spesifik untuk patologi
McBurney.
panggul dan ditemukan pada 28% pasien wanita dengan apendisitis.
Pemeriksaan rektal memberikan kontribusi kecil terhadap penilaian
Subsekal (2%) apendisitis dan tidak direkomendasikan secara rutin.6
Panggul (32%)

Gambar 83.1. Gambar ini menunjukkan variasi lokasi dasar apendiks

dan jalannya di dalam peritoneum. Titik McBurney secara klasik PERBEDAAN DIAGNOSA
mewakili titik nyeri tekan maksimal pada apendisitis; namun,
tergantung pada jalur, panjang, dan derajat peradangan apendiks, Ada banyak diagnosis yang meniru apendisitis; sebagai alternatif, apendisitis
titik nyeri maksimal yang sebenarnya sangat bervariasi. dapat muncul secara atipikal dan harus dipertimbangkan dalam semua hal

TABEL 83.1

Nilai Prediktif Gejala dan Tanda Umum dalam Mendiagnosis Apendisitis

FITUR SANGAT BERMANFAAT SANGAT BERMANFAAT TIDAK BERGUNA

Fitur sejarah nyeri RLQ muntah Anoreksia

Migrasi nyeri ke RLQ Adanya nyeri Jenis kelamin laki-laki Mual
sebelum muntah Tidak ada riwayat Rasa sakit memburuk saat mengemudi Nyeri lebih parah dengan batuk atau gerakan
nyeri serupa sebelumnya gundukan kecepatan34

Fitur pemeriksaan fisik examination35 kelembutan RLQ Rebound kelembutan Pemeriksaan rektal
Kekakuan dinding perut Menjaga Peningkatan suhu kulit
Rasa sakit terfokus pada titik McBurney Suhu > 38,3°C (101°F)
Nyeri perkusi
Tanda Psoas

RLQ, kuadran kanan bawah.

Diadaptasi dari Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U. Manifestasi apendisitis akut: studi prospektif pada nyeri perut akut. Dig Surg 30:198–206, 2013.

Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
 BAB 83 Apendisitis Akut 1123

Kembangkan probabilitas pretest

untuk apendisitis berdasarkan riwayat,
pemeriksaan fisik, dan
data laboratorium

Rawat sesuai gejala

Resiko rendah Risiko sedang* Hamil Berisiko tinggi

Tidak Iya Konsultasikan OB &

Jenderal Bedah
• Pertimbangkan/obati

alternatif Pertimbangkan dinilai Bertingkat

diagnosa kompresi kompresi
• Keluar dengan USG** USG
kehati-hatian
instruksi Negatif/ Negatif/
Positif nondiagnostik Positif nondiagnostik

CT dengan kontras IV MRI tanpa kontras IV

(tanpa kontras enterik) (+/- kontras enterik)
Positif Positif

Negatif Negatif

Apakah pasien Diagnosa dari Apakah pasien

masih bergejala? radang usus buntu dibuat masih bergejala?

Tidak Iya Berikan IV Iya Tidak

antibiotik

Akui untuk Bedah Akui untuk • Pertimbangkan/obati

pengamatan konsultasi pengamatan alternatif

dan dan diagnosa
simptomatik simptomatik • Keluar dengan
terapi Apakah pasien adalah terapi kehati-hatian
kandidat untuk instruksi
konservatif
pengelolaan

Tidak Iya

Operatif Akui untuk

lampiran lanjutan
penghapusan dalam antibiotik IV,
12 jam pemeriksaan serial
diagnosa dan observasi

* Pada pasien probabilitas pra-tes sedang, penyedia * * Pada pasien anak, USG kompresi bertingkat
dapat mempertimbangkan masuk untuk pemeriksaan harus selalu menjadi tes pencitraan pertama
serial atau pulang dalam kasus tertentu. yang dilakukan.
Gambar 83.2. Jalur manajemen klinis yang disarankan untuk pasien gawat darurat dengan kemungkinan
radang usus buntu. Jenderal, Umum; OB, dokter kandungan.

pasien dengan nyeri perut, bukan hanya pasien dengan nyeri
kuadran kanan bawah. Tabel 83.3 daftar diagnosis banding yang
paling umum untuk apendisitis.
PENGUJIAN DIAGNOSTIK
Data Laboratorium
Data laboratorium tidak boleh dipandang sebagai diagnostik untuk
apendisitis. Sebaliknya, itu harus digunakan dalam kaitannya dengan
riwayat klinis pasien dan pemeriksaan fisik untuk merumuskan lebih lanjut
penilaian komprehensif kondisi pasien dan lebih lanjut stratifikasi
risiko pasien untuk tujuan pengobatan dan disposisi.
Jumlah Sel Darah Putih
Jumlah sel darah putih (WBC) pasien tidak dengan sendirinya memiliki
sensitivitas, spesifisitas, atau nilai prediktif yang diperlukan untuk berguna
secara klinis dalam mendiagnosis atau menyingkirkan apendisitis.
Peningkatan jumlah WBC (>10,000-12,000/mm3) memiliki sensitivitas 62%
hingga 85%, spesifisitas 32% hingga 82%, LR positif 1,59 hingga 2,7, dan LR
negatif 0,25 hingga 0,46. Bahkan dalam analisis subkelompok

Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
1124 BAGIAN III Kedokteran dan Bedah | BAGIAN LIMA Sistem Gastrointestinal

TABEL 83.2

Manuver Umum dan Temuan Fisik Terkait Dengan Apendisitis dan Nilai PrediktifnyaSebuah
MANUVER DESKRIPSI SENSITIFITAS DAN SPESIFIKASI (%)

Iliopsoas (psoas) tanda Peningkatan nyeri perut dengan pasien berbaring di sisi kiri sementara penyedia secara pasif Sensitivitas: 13–42
menjulurkan kaki kanan pasien di pinggul dengan kedua lutut diluruskan Kekhususan: 79–95

Tanda Rovsing Sakit perut di RLQ saat meraba kuadran kiri bawah Sensitivitas: 7–68
Spesifisitas: 58–96

Tanda obturator Peningkatan nyeri perut pada pasien terlentang sebagai penyedia secara internal Sensitivitas: 8
dan eksternal memutar kaki kanan saat ditekuk di pinggul Kekhususan: 94
Sensitivitas yang buruk secara keseluruhan menurunkan nilai temuan ini. Namun, jika ditemukan, tanda-tanda ini cukup meningkatkan kemungkinan menderita radang usus buntu.
Sebuah

RLQ, kuadran kanan bawah.

TABEL 83.3 Urinalisis

Urinalisis menunjukkan piuria, hematuria, dan/atau bakteri pada 48%
Diagnosis Banding pada Apendisitis
pasien dengan apendisitis. Kelainan ini disebabkan oleh radang usus
PEREMPUAN pediatri buntu yang berbatasan dengan ureter, dengan hasil peradangan
SEMUA PASIEN PASIEN PASIEN ureter. Namun demikian, temuan pada urinalisis lebih dari 30 sel
darah merah (sel darah merah)/lapangan daya tinggi atau lebih dari
Sakit perut nonspesifik Kehamilan ektopik Henoch-Schönlein
20 sel darah putih/bidang daya tinggi lebih konsisten dengan infeksi
Gastroenteritis Torsi ovarium purpura
saluran kemih daripada apendisitis.
Apendisitis epiploik Mesenterika radang panggul
Ureterolitiasis, nefrolitiasis penyakit limfadenitis
Penyakit radang usus Ileus Kista ovarium Meckel Tes Laboratorium Lainnya
atau obstruksi usus divertikulum
Perforasi usus Tes kehamilan serum atau urin dianjurkan untuk setiap wanita
Torsi testis (pria) usia subur dengan sakit perut. Panel metabolik dasar, tes fungsi
hati, dan tingkat lipase harus diperoleh untuk pasien dengan
suspek apendisitis untuk menilai gangguan elektrolit dan
penyebab alternatif nyeri perut. Prokalsitonin saat ini tidak
berperan dalam diagnosis apendisitis karena nilai prediksinya
nilai cutoff yang semakin tinggi untuk jumlah WBC (misalnya,> 15.000 atau yang buruk.8 Hitung polimorfonuklear, secara terpisah, tidak
20.000/mm3), masih belum cukup signifikan untuk digunakan dalam praktik klinis memiliki nilai klinis dalam penilaian apendisitis.
untuk mendiagnosis atau menyingkirkan apendisitis akut.7,8

Protein C-reaktif
Tingkat protein C-reaktif (CRP) adalah penanda inflamasi sistemik
nonspesifik yang disintesis oleh hati. Ini memiliki nilai prediktif yang buruk
dalam mendiagnosis atau mengecualikan apendisitis akut.8 CRP yang
meningkat (>8–10 mg/L) memiliki sensitivitas 65% hingga 85%, spesifisitas
32% hingga 87%, LR positif 1,59 hingga 4,2, dan LR negatif 0,11 hingga 3,2.
8,9 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa CRP mungkin berguna untuk
memprediksi keparahan apendisitis dan kemungkinan komplikasi; namun,
nilainya dalam mendiagnosis apendisitis terletak pada kombinasi CRP
dengan WBC (lihat di bawah).10
Gabungan Penanda Peradangan
Kebijakan klinis American College of Emergency Physicians pada
pasien dengan suspek apendisitis menyatakan bahwa kombinasi
aWBC lebih dari 10.000/mm3 dan CRP lebih dari 8 mg/L memiliki rasio
kemungkinan positif 23 dan rasio kemungkinan negatif sebesar
0,03. Temuan laboratorium gabungan ini menawarkan dampak terbesar ketika
mengecualikan apendisitis pada pasien dengan kemungkinan penyakit awal
yang rendah. Meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan, berdasarkan bukti
terbaik yang tersedia, kami merekomendasikan penggunaan kombinasi WBC
rendah (<10.000/mm3) dan CRP (<8 mg/L) pada pasien yang dianggap berisiko
rendah untuk apendisitis, berdasarkan penilaian klinis penyedia, untuk
menyingkirkan apendisitis. Sebagai alternatif, kami tidak percaya bahwa ada
data yang cukup untuk menegakkan diagnosis apendisitis secara meyakinkan
berdasarkan kombinasi peningkatan kadar WBC dan CRP; melainkan, ini
seharusnya hanya membantu dalam proses pengambilan keputusan mengenai
perlunya pencitraan.
Tes Pencitraan
Prinsip-prinsip umum
Keputusan untuk melakukan pencitraan didasarkan pada
penilaian klinis penyedia, yang menggabungkan riwayat pasien,
pemeriksaan, dan data laboratorium untuk memutuskan
kemungkinan apendisitis. Jika kemungkinannya rendah (dan
proses penyakit signifikan lainnya telah disingkirkan), pasien
dapat dipulangkan dari unit gawat darurat (ED) atau diobservasi
dengan pemeriksaan serial di unit observasi (lihat Bab e6) atau
rawat inap. Namun, jika ada kekhawatiran untuk radang usus
buntu, pencitraan harus dilakukan.
Saat ini, pasien jarang menjalani operasi pengangkatan usus buntu
berdasarkan gambaran klinis saja. Tingkat apendektomi negatif—jumlah
apendiks normal yang diangkat melalui pembedahan—jauh lebih rendah
saat pencitraan digunakan.11 Namun demikian, dalam kasus yang jarang
terjadi pada pria muda dengan presentasi klasik, keputusan untuk
melakukan operasi usus buntu tanpa adanya pencitraan dapat dilakukan
atas kebijaksanaan ahli bedah.
Radiografi
Karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang buruk, radiografi
rutin tidak memiliki nilai klinis dalam evaluasi apendisitis. Satu-
satunya nilai radiografi adalah untuk menilai penyebab lain dari
gejala pasien, seperti obstruksi usus atau perforasi usus. Namun,
ileus yang menyerupai obstruksi usus dapat terjadi pada
apendisitis karena peradangan peritoneum, dan apendisitis lanjut
dapat perforasi, menghasilkan udara intraperitoneal pada

Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
 BAB 83 Apendisitis Akut 1125

TABEL 83.4

Kriteria Diagnostik Apendisitis pada Pencitraan

USG
Dua kriteria pertama di bawah ini harus dipenuhi:
• Diameter apendiks > 6–7 mmSebuah
• Apendiks yang tidak dapat dimampatkan
Stranding lemak (sinyal hyperechoic terkait
dengan peradangan periappendiceal)
(temuan sekunder) dan cairan peritoneum
TOPOGRAFI KOMPUTER GAMBAR RESONANSI MAGNETIK
Tidak semua kriteria yang tercantum di bawah ini harus dipenuhi tetapi Tidak semua kriteria yang tercantum harus dipenuhi
kombinasi dan tingkat keparahan temuan ini tetapi kombinasi dan tingkat keparahan
berkontribusi pada diagnosis: temuan ini berkontribusi pada diagnosis:
Diameter apendiks (>6 mm dengan sekelilingnya Diameter apendiks > 7 mm
inflamasi atau >8 mm tanpa perubahan tersebut)
penebalan dinding sirkumferensial apendiks >2 mm Penebalan dinding melingkar lampiran
dengan peningkatan mural (tanda peradangan) > 2 mm
Apendikolit yang terkalsifikasi Tanda-tanda peradangan yang berdekatan dengan
usus buntu, seperti terdamparnya lemak atau
pembentukan phlegmon

Cairan peritoneum yang mengelilingi apendiks Tanda-tanda peradangan periappendiceal (misalnya, lemak) Adanya abses atau cairan yang terisi
(temuan sekunder) terdampar, mengaburkan mesenterium yang berdekatan) lampiran
Penting untuk dicatat bahwa diameter apendiks normal yang tidak berpenyakit bisa mencapai 11 mm, sehingga temuan apendisitis lainnya harus diperhitungkan saat membuat diagnosis
Sebuah

apendisitis pada CT atau MRI. Karena teknik kompresi bertingkat yang digunakan dalam ultrasound, ada lebih banyak kepastian mengenai kriteria diagnostik untuk apendiks
diameter.

radiografi perut. Oleh karena itu, perawatan harus dilakukan untuk

membuat diagnosis akhir berdasarkan temuan radiografi, meskipun
udara intraperitoneal sering mempercepat disposisi pasien ke ruang
operasi.

Ultrasound Kompresi Bertingkat

Dalam komunitas medis, ada kesadaran yang berkembang tentang

risiko yang terkait dengan radiasi pengion, dan upaya sedang
dilakukan untuk menggunakan metode diagnosis yang mengurangi
atau menghilangkan risiko ini.12 USG kompresi bertingkat (US) adalah
alat pencitraan yang biasa digunakan dalam mengevaluasi pasien
untuk apendisitis. Ini adalah teknik diagnostik di mana tekanan stabil
diterapkan dengan probe AS ke perut untuk mengurangi gas usus
dan kolaps usus normal untuk mempromosikan visualisasi usus
buntu. Studi yang melibatkan AS kompresi bertingkat untuk diagnosis
apendisitis telah melaporkan sensitivitas 75% hingga 90%, spesifisitas
83% hingga 95%, LR positif 4,5 hingga 5,8, dan LR negatif 0,19 hingga
0,27, dengan nilai prediksi positif rata-rata 90%.13 Tabel 83.4 daftar Gambar 83.3. Gambar USG usus buntu pada seorang gadis 8 tahun.
kriteria AS untuk diagnosis apendisitis. Perhatikan apendiks noncompressible yang melebar (panah tipis) dan
Manfaat menggunakan US untuk diagnosis apendisitis termasuk penurunan adanya fecalith, dengan bayangan akustik posterior (panah tebal). (Atas
biaya relatif terhadap modalitas pencitraan lainnya, kurangnya paparan radiasi perkenan Dr. Michael Cole, dengan izin.)
pengion, dan penurunan waktu untuk diagnosis. Keterbatasan penggunaan US
termasuk penurunan spesifisitas dan peningkatan rasa sakit karena tekanan
transduser yang diperlukan untuk proses kompresi bertingkat. Yang paling USG panggul merupakan studi penting untuk membantu menentukan
penting, sejumlah pemeriksaan US tidak dapat memvisualisasikan apendiks patologi ovarium atau abses tuboovarium. Ini harus dilakukan sebelum
(yaitu, nondiagnostik) karena beberapa alasan, termasuk kurangnya pencitraan CT dalam upaya untuk menjelaskan diagnosis alternatif dan
pengalaman operator , faktor pasien (misalnya, obesitas), gas usus yang dapat diselesaikan secara bersamaan dengan US kompresi bertingkat
ditumpangkan, atau atipikal yang terletak untuk menilai apendisitis.
dix.14 Dalam kasus dengan temuan US nondiagnostik, pasien biasanya
memerlukan pencitraan lebih lanjut dengan CT (atau magnetic
Computed Tomography
resonance imaging [MRI] pada kehamilan) atau masuk untuk
observasi dan pemeriksaan serial. Ultrasonografi paling berguna CT abdomen dan panggul dianggap sebagai tes pilihan untuk
pada anak-anak, yang memiliki risiko radiasi pengion terbesar, dan penilaian definitif kemungkinan apendisitis pada pasien tidak hamil.
tingkat kelebihan berat badan dan obesitas lebih rendah daripada Ini menunjukkan sensitivitas keseluruhan 94% hingga 100% dan
orang dewasa dan wanita hamil (Gambar. 83.3dan 83.4). spesifisitas 91% hingga 99%, dengan LR positif 9,29 hingga 13,3, LR
Perbedaan harus dibuat antara pemeriksaan USG berbasis radiologi negatif 0,1 hingga 0,09, dan nilai prediksi positif 95% hingga 97%.13 CT
dan pemeriksaan USG samping tempat tidur (point of care) yang dilakukan akurat dan konsisten dalam mendiagnosis apendisitis dan
oleh klinisi darurat. Studi terbaru menunjukkan bahwa USG samping menurunkan tingkat apendektomi negatif. CT tersedia di sebagian
tempat tidur tidak seefektif mendiagnosis apendisitis, dengan sensitivitas besar rumah sakit, dapat dilakukan dengan cepat, tidak bergantung
untuk diagnosis 60% hingga 70%, dengan spesifisitas 94% hingga 98%.15,16
pada operator, dapat diinterpretasikan oleh sebagian besar ahli
Akhirnya, pada wanita dengan CMT, massa yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi dan ahli bedah, dan memiliki kemungkinan lebih besar
panggul, atau kekhawatiran akan penyebab ginekologi dari gejala pasien, untuk menemukan diagnosis alternatif (vs. AS;Gambar. 83.5dan 83.6).

Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
1126 BAGIAN III Kedokteran dan Bedah | BAGIAN LIMA Sistem Gastrointestinal
Gambar 83.4. Pemindaian ultrasound kompresi bertingkat menunjukkan
apendiks nonkompresibel melebar (panah tipis) mewakili apendisitis.
Gambar 83.5. CT scan abdomen dengan temuan tipikal apendisitis akut
(panah tebal = apendiks, panah tipis = dinding usus menebal dan panah
putus-putus = sekum).
Kerugian terbesar dari CT adalah radiasi pengion. CT scan
perut memaparkan pasien pada dosis rata-rata radiasi pengion
yang setara dengan 200 pemeriksaan xray dada. Sebagai
perbandingan, dosis radiasi pengion rata-rata yang terkait
dengan rontgen perut adalah 0,7 mSv, dan dosis rata-rata yang
terkait dengan angioplasti koroner adalah 15 mSv. CT abdomen
membawa risiko kanker fatal sebesar 1 dalam 2000, nilai yang
bahkan lebih besar pada anak-anak. Namun, nilai ini harus
dikurangi dengan fakta bahwa populasi umum memiliki risiko
seumur hidup untuk didiagnosis dengan kanker 1 dari 3. Risiko
radiasi meningkat, sebaliknya dengan bertambahnya usia,
dengan anak-anak dan janin memiliki risiko terbesar untuk hasil
yang merugikan dari radiasi. karena habitus tubuhnya yang lebih
kecil, sel yang berkembang lebih cepat,
Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Terdampar lemak
Abses diskrit
dari berlubang
lampiran
Gambar 83.6. CT scan kontras oral menunjukkan abses diskrit dari
perforasi apendiks, dengan guratan lemak periappendiks. (Courtesy
Jefferson Radiology, Avon, CT.)
Untuk tujuan ini, ada penelitian terbaru dari protokol CT dosis
rendah untuk diagnosis apendisitis. Protokol dosis rendah ini
menurunkan dosis rata-rata menjadi sekitar 2 mSv, tanpa mengurangi
tingkat apendektomi negatif. Namun, ada kepastian diagnostik yang
kurang oleh ahli radiologi tentang diagnosis apendisitis dengan
penelitian ini. Ini adalah protokol yang relatif baru yang menjanjikan
tetapi membutuhkan lebih banyak penelitian sebelum dapat diadopsi
secara universal.17,18
Tabel 83.4 daftar temuan CT diagnostik apendisitis. Dalam beberapa
kasus, lampiran tidak dapat divisualisasikan. Dalam kasus ini, jika CT tidak
menunjukkan temuan peradangan di RLQ, telah ditemukan bahwa
apendisitis tidak mungkin terjadi. Namun, pasien dengan jumlah lemak
tubuh intra-abdominal yang rendah mungkin tidak menunjukkan tanda-
tanda peradangan sekunder; akibatnya, pasien ini mungkin kekurangan
penanda apendisitis yang penting ini pada pencitraan CT, yang mengarah
ke hasil studi negatif palsu. Syaratujung usus buntu mengacu pada
obstruksi dan peradangan terbatas pada ujung distal apendiks dan
merupakan temuan halus pada CT yang merupakan penyebab umum
interpretasi negatif palsu.19
Untuk menilai apendisitis, CT harus dilakukan dengan kontras IV
saja. Kontras enterik jenis apapun, oral atau rektal, memberikan
kontribusi kecil untuk penilaian apendisitis. Selain itu, penelitian telah
menunjukkan bahwa CT tanpa kontras memiliki akurasi yang dapat
diterima dalam mendiagnosis apendisitis. Lebih lanjut, menurut
kriteria kelayakan American College of Radiology untuk pencitraan
suspek apendisitis, pencitraan CT dengan atau tanpa kontras IV
adalah modalitas pencitraan yang dapat diterima, dengan
penggunaan kontras enterik ditangguhkan untuk preferensi
institusional. Oleh karena itu, jika ada kontraindikasi untuk kontras IV,
harus ada sedikit keraguan untuk melanjutkan dengan CT non-
kontras untuk evaluasi apendisitis.17
Pencitraan Resonansi Magnetik
Ketika mempertimbangkan evaluasi untuk apendisitis, bukti saat ini mendukung
penggunaan MRI untuk penilaian pada wanita hamil jika US nondiagnostik. MRI
memiliki keuntungan karena tidak menggunakan radiasi pengion dan tidak
bergantung pada operator. Namun, penggunaannya dibatasi oleh peningkatan
biaya, peningkatan waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh gambar,
ketersediaan terbatas, dan kebutuhan ahli radiologi atau ahli bedah.

terampil dalam interpretasi pemindaian MRI. MRI menunjukkan
sensitivitas 85% hingga 100%, spesifisitas 95% hingga 99,2, nilai
prediksi positif rata-rata 92,4, dan nilai prediksi negatif rata-rata
99,7.20 Tabel 83.4 daftar kriteria MRI untuk diagnosis apendisitis.
Pada pasien hamil, kontras gadolinium IV tidak boleh digunakan ketika
mengevaluasi apendisitis karena efek yang berpotensi berbahaya pada
janin.21 Kontras enterik dapat digunakan pada kebijaksanaan ahli radiologi
menafsirkan atau per protokol institusional.
Jalur Pencitraan Gabungan
Jalur pencitraan yang menggabungkan US dan CT, di mana CT
abdominopelvic dilakukan jika kompresi bertingkat US nondiagnostik atau
negatif, telah menunjukkan sensitivitas gabungan 94% hingga 99%,
spesifisitas 91% hingga 97,5%, dan pengurangan signifikan dalam
pemanfaatan CT .22,23 Telah diproyeksikan bahwa jalur ini akan menghemat
$547/pasien dalam biaya pencitraan dan total $25 juta/tahun dengan
mengurangi biaya pencitraan, operasi yang tidak perlu, dan rawat inap
yang tidak perlu, belum lagi penurunan paparan radiasi.24 Sebagai institusi
meningkatkan pengalaman mereka dengan penggunaan AS untuk
mendiagnosis radang usus buntu, kami berpikir bahwa jalur gabungan US-
CT akan mendapatkan penerimaan dan meningkatkan pemberian
perawatan kesehatan.
Menariknya, apa yang disebut jalur pencitraan bebas radiasi yang
menggabungkan AS dan MRI, di mana MRI abdominopelvic dilakukan
jika AS nondiagnostik atau negatif, baru-baru ini dipelajari pada
populasi pediatrik darurat, dengan hasil yang serupa dengan AS
gabungan. - Jalur CT. Namun, saat ini, ada kekurangan data yang
memadai dan kurangnya sumber daya kelembagaan untuk
menyarankan penggunaan rutin pendekatan ini.25
Ringkasan Metode Pencitraan
Gambar 83.2 menggambarkan jalur yang disarankan mengenai pencitraan.
Untuk pasien tidak hamil, US kompresi bertingkat dapat dipertimbangkan
terlebih dahulu. Pada wanita tidak hamil, USG panggul juga dapat
dipertimbangkan untuk menilai patologi panggul. Kemampuan untuk
memvisualisasikan lampiran pada US bergantung pada institusi, dan keputusan
penyedia untuk menggunakan US pada awalnya mungkin bergantung pada
tingkat pengalaman institusi dengan modalitas ini. Jika pemeriksaan US negatif
atau nondiagnostik (yaitu, tidak ada apendiks yang divisualisasikan dan tidak ada
patologi alternatif yang dicatat), pasien dapat menjalani pencitraan CT abdomen
dan panggul dengan kontras IV (tanpa kontras PO). Sebuah alternatif untuk
pencitraan CT dalam kasus berisiko rendah dengan US nondiagnostik adalah
masuk untuk observasi dan pemeriksaan serial.
Jika pasien hamil, kompresi bertingkat dan USG panggul harus
selalu menjadi studi awal pilihan, diikuti oleh MRI perut tanpa kontras
IV dalam kasus temuan US nondiagnostik atau negatif. Jika MRI tidak
tersedia, dan transfer ke fasilitas dengan kemampuan MRI tidak
memungkinkan, maka, setelah berkonsultasi dengan ahli radiologi,
ahli bedah umum, dan dokter kandungan, CT scan abdomen dengan
kontras IV dapat dipertimbangkan. Namun, dalam kasus berisiko
rendah, rawat inap untuk observasi dan pemeriksaan serial
merupakan alternatif yang dapat diterima.
PENGELOLAAN
Perawatan Pendukung
Keputusan seputar perawatan suportif akan tergantung pada kondisi
dan kebutuhan pasien. Perawatan suportif harus dimulai sebelum
diagnosis definitif dan harus dilanjutkan sampai pasien meninggalkan
UGD. Pasien harus tetap NPO. Cairan IV (salin normal atau Ringer
laktat) dapat diberikan untuk mempertahankan hidrasi dan
mendukung pasien hipotensi. Tanda-tanda infeksi sistemik lebih
sering terjadi pada apendisitis perforasi dan harus didukung oleh:
Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
BAB 83 Apendisitis Akut 1127
Cairan IV, antipiretik, dan antibiotik (lihat di bawah). Rasa sakit
dan mual pasien harus diobati dengan analgesia opiat parenteral
dan antiemetik, masing-masing. Ada sejumlah penelitian
berkualitas baik yang mendukung konsep bahwa analgesia opiat
tidak berdampak negatif pada pemeriksaan perut pasien ketika
pasien memiliki kondisi perut yang memerlukan pembedahan.26,27
Oleh karena itu, analgesia opiat parenteral tidak boleh ditahan dari pasien
kecuali ada kontraindikasi untuk penggunaannya (misalnya, hipotensi berat,
alergi). Dalam kasus yang jarang terjadi, radang usus buntu akut dapat
menyebabkan sepsis berat atau syok septik.
Terapi antibiotik
Terapi antibiotik harus segera diberikan pada saat menegakkan
diagnosis apendisitis atau pada pasien dengan suspek apendisitis dan
sepsis berat atau syok septik. Pilihan antibiotik harus mencakup
spektrum luas gram negatif dan cakupan anaerobik. Untuk apendisitis
nonperforasi, kami merekomendasikan ciprofloxacin, 400 mg IV, dan
metronidazol (Flagyl), 500 mg IV; atau ceftriaxone, 1g IV, dan
metronidazol, 500 mg IV; atau ampisilinsulbaktam, monoterapi 3g IV.
Untuk apendisitis perforasi, kami merekomendasikan antibiotik
spektrum yang lebih luas, seperti piperacillintazobactam, 3,375
hingga 4,5g IV, cefepime, 2 g IV, atau imipenemcilastatin, 500 mg IV.
Tahan methicillinStafilokokus aureus
Cakupan (MRSA) biasanya tidak diperlukan untuk mengobati radang usus buntu
tetapi dapat dipertimbangkan jika pasien sebelumnya telah mengetahui
kolonisasi MRSA.28
Perawatan Definitif
Pengobatan definitif apendisitis akut akan tergantung pada
apakah ada komplikasi terkait, dan semua keputusan harus
dibuat dengan berkonsultasi dengan layanan bedah. Apendisitis
nonperforasi dengan abses berbatas tegas harus diobati dengan
antibiotik IV dan drainase perkutan. Apendisitis berlubang
dengan atau tanpa abses diobati dengan antibiotik IV dan
intervensi operasi segera.28
Apendisitis tanpa perforasi tanpa abses (yaitu, apendisitis tanpa
komplikasi) secara tradisional diobati dengan antibiotik IV dan operasi
pengangkatan apendiks yang meradang. Namun, data terbaru dan
historis telah menunjukkan bahwa pengobatan konservatif apendisitis
dengan terapi antibiotik dan periode observasi rawat inap dapat
menjadi pilihan pengobatan yang layak untuk pasien tertentu. Ada
preseden sejarah untuk manajemen apendisitis nonoperative, dan
studi terbaru telah menemukan bahwa mungkin ada nilai pada pasien
stratifikasi risiko dengan apendisitis berdasarkan temuan CT mereka.
Pada apendisitis dengan gambaran risiko rendah, terapi antibiotik
dengan periode observasi rawat inap adalah pilihan yang layak.29,30
Fitur yang terkait dengan manajemen konservatif yang gagal
termasuk adanya fekalit, abses, tumor, atau pengumpulan cairan
atau diameter apendiks lebih dari 1,1 cm.31 Pada pasien dengan
salah satu fitur ini, intervensi operatif lebih disukai.
Sebagian kecil pasien yang dirawat secara konservatif dapat gagal
dalam periode observasi rawat inap dan masih memerlukan pembedahan;
sebagian kecil dari mereka yang dipulangkan setelah pengobatan
konservatif membawa risiko kambuhnya apendisitis. Namun, dengan
tingkat apendektomi negatif 3,6% hingga 10% dan tingkat komplikasi
setinggi 18%—termasuk obstruksi usus halus, perlengketan, infeksi tempat
operasi, dan pembentukan abses—perawatan nonoperatif merupakan
pilihan yang layak dipertimbangkan.32 Keputusan mengenai pengobatan
definitif apendisitis akut harus dibuat dengan berkonsultasi dengan
layanan bedah dan risiko dan manfaat dari pengobatan konservatif versus
intervensi bedah harus didiskusikan secara terbuka dengan pasien, ahli
bedah, dan klinisi darurat.
Ketika keputusan dibuat untuk melanjutkan operasi pengangkatan
usus buntu, pada radang usus buntu tanpa komplikasi, menunda operasi
hingga 12 jam setelah diagnosis dibuat (misalnya, "menunggu sampai
1128 BAGIAN III Kedokteran dan Bedah | BAGIAN LIMA Sistem Gastrointestinal
pagi") dapat diterima dan tidak menyebabkan hasil klinis yang lebih buruk;
satu studi baru-baru ini telah menunjukkan bahwa penundaan rawat inap
apendektomi hingga 24 jam tidak menghasilkan hasil yang lebih buruk.33
Meskipun penundaan perawatan operasi di rumah sakit yang terbatas
belum terbukti meningkatkan risiko perforasi atau morbiditas, penundaan
oleh pasien yang awalnya mencari perawatan memang meningkatkan
risiko perforasi dan morbiditas terkait. Kurangnya asuransi, jenis kelamin
laki-laki, dan sejumlah besar kondisi komorbiditas merupakan faktor yang
terkait dengan peningkatan risiko perforasi. Pilihan laparoskopi versus
usus buntu terbuka dibuat oleh ahli bedah; namun, laparoskopi
apendektomi telah menjadi metode pilihan saat ini.
WATAK
Ada tiga kemungkinan jalur disposisi ketika diagnosis
apendisitis dipertimbangkan. Diagnosis apendisitis dibuat
KONSEP UTAMA
• Apendisitis adalah penyakit progresif yang disebabkan oleh distensi
luminal apendiks diikuti oleh iskemia dinding apendiks, inflamasi
transmural, dan akhirnya perforasi, dengan akibat peritonitis.
• Riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan temuan laboratorium perlu digabungkan untuk
merumuskan penilaian yang komprehensif. Tidak ada temuan yang dapat mendiagnosis
atau menyingkirkan apendisitis secara definitif.
• Gambaran riwayat yang paling berguna dalam mengevaluasi apendisitis
adalah nyeri RLQ, nyeri sebelum muntah, dan migrasi nyeri ke RLQ.
• Temuan fisik yang paling berguna dalam mengevaluasi apendisitis adalah nyeri
tekan dan kekakuan RLQ.
• Nyeri tekan pada gerakan serviks tidak spesifik untuk patologi panggul dan
ditemukan pada hingga 28% wanita dengan apendisitis.
• Pemeriksaan rektal memberikan kontribusi kecil dan tidak boleh
dilakukan secara rutin dalam evaluasi apendisitis.
• Jumlah sel darah putih saja tidak sensitif atau spesifik untuk apendisitis dan
hanya memberikan sedikit evaluasi pada apendisitis.
Referensi untuk bab ini dapat ditemukan secara online dengan mengakses situs Expert Consult terlampir.
Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
berdasarkan pencitraan atau, jarang, penilaian klinis saja.
Dalam kasus ini, antibiotik harus dimulai, konsultasi bedah
harus diperoleh, dan pasien harus dirawat untuk intervensi
operasi atau, dalam kasus tertentu, antibiotik IV dan
observasi. Berdasarkan penilaian klinis dan laboratorium,
risiko apendisitis rendah, dan tidak ada studi pencitraan yang
dilakukan. Dalam hal ini, pasien dapat dipulangkan ke rumah
jika dia dapat diandalkan, telah meningkatkan status klinis
(yaitu, merasa lebih baik), dan memahami proses pemikiran
penyedia dan instruksi pencegahan. Alternatifnya, jika kriteria
ini tidak terpenuhi, pasien dapat dipindahkan ke unit
observasi atau dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan
serial. Jika hasil pencitraan pasien tidak meyakinkan, atau jika
negatif tetapi pasien masih bergejala,
• Ketika dokter memiliki kemungkinan pretest yang rendah untuk apendisitis,
kombinasi jumlah WBC di bawah 10.000/mm3 dan kadar CRP di bawah 8 mg/
L mendukung eksklusi apendisitis sebagai diagnosis yang mungkin.
• Penatalaksanaan apendisitis akut nonoperatif (antibiotik IV, rawat inap)
mendapat dukungan. Pasien tidak boleh memiliki fitur berisiko tinggi
(misalnya, adanya fekalit, abses, tumor, atau pengumpulan cairan atau
diameter apendiks >1,1 cm) dan harus diwaspadai risiko gagal observasi
sebagai pasien rawat inap atau apendisitis berulang setelah dipulangkan. ,
yang keduanya kemudian memerlukan operasi pengangkatan usus buntu.
• Setelah diagnosis apendisitis ditegakkan, penundaan apendektomi di
rumah sakit hingga 12 jam tidak menunjukkan hasil yang negatif jika
dibandingkan dengan perawatan operatif darurat.

REFERENSI
1. Smith HF, Parker W, Kotzé SH, dkk: Beberapa penampilan independen dari
apendiks cecal dalam evolusi mamalia dan penyelidikan faktor ekologi dan
anatomi terkait. Comptes Rendus Palevol 12:339–354, 2013.
2. Im GY, Modayil RJ, Lin CT, dkk: Apendiks dapat melindungi dari kekambuhan
Clostridium difficile. Klinik Gastroenterol Hepatol 9:1072–1077, 2011.
3. Clanton J, SubichinM, Drolshagen K, dkk: Infeksi Clostridiumdifficile fulminan: hubungan
dengan apendektomi sebelumnya? Surg Gastrointest World J 5:233–238, 2013.
4. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S: Dilema usus buntu tunggul-laporan kasus
dan tinjauan literatur. Int J Surg Case Rep 14:101-103, 2015.
4a. Laméris W, van Randen A, Go PM, dkk: Nilai diagnostik tunggal dan gabungan dari
gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium pada apendisitis akut. Acad Emerg Med 16(9): 835–
842, 2009.
5. Brown TW, McCarthy ML, Kelen GD, et al: Sebuah studi epidemiologi klaim
malpraktik departemen darurat tertutup dalam database nasional asuransi
malpraktik dokter. Acad Emerg Med 17:553–560, 2010.
6. Takada T, Nishiwaki H, Yamamoto Y, dkk: Peran pemeriksaan rektal digital untuk
diagnosis apendisitis akut: tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS ONE
10:e0136996, 2015.
7. Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, dkk: Kebijakan klinis: masalah kritis dalam
evaluasi dan manajemen pasien gawat darurat dengan suspek apendisitis.
Ann Emerg Med 55:71–116, 2010.
8. Yu CW, Juan LI, Wu MH, et al: Tinjauan sistematis dan meta-analisis akurasi
diagnostik prokalsitonin, protein C-reaktif dan jumlah sel darah putih untuk
dugaan apendisitis akut. Sdr J Surg 100:322–329, 2013.
9. Farooqui W, Pommergaard HC, Burcharth J, dkk: Nilai diagnostik panel
penanda serologis pada apendisitis akut. Scand J Surg 104:72–78, 2015.
10. Shindoh J, Niwa H, Kawai K, et al: Kekuatan diagnostik penanda inflamasi dalam
memprediksi keparahan apendisitis. Hepatogastroenterologi 58:2003–2006, 2011.
11. Bachur RG, Hennelly K, Callahan MJ, dkk: Pencitraan diagnostik dan tingkat apendektomi
negatif pada anak-anak: efek usia dan jenis kelamin. Pediatri 129:877–884, 2012.
12. Miglioretti DL, Johnson E, Williams A, dkk: Penggunaan computed tomography pada
pediatri dan paparan radiasi terkait dan perkiraan risiko kanker. JAMA Pediatr
167:700–707, 2013.
13. van Randen A, Laméris W, van Es HW, dkk: Perbandingan akurasi ultrasound dan
computed tomography dalam diagnosis umum yang menyebabkan nyeri perut
akut. Eur Radiol 21:1535–1545, 2011.
14. Abo A, ShannonM, Taylor G, et al: Pengaruh indeks massa tubuh pada keakuratan
ultrasound dan computed tomography dalam mendiagnosis apendisitis pada anak-anak.
Perawatan Darurat Pediatr 27:731–736, 2011.
15. Mallin M, Craven P, Ockerse P, dkk: Diagnosis apendisitis dengan ultrasonografi samping tempat
tidur di UGD. Am J Emerg Med 33:430–432, 2015.
16. Elikashvili I, Tay ET, Tsung JW: Pengaruh ultrasonografi point-of-care pada
lama rawat darurat dan pemanfaatan tomografi komputer pada anak-anak
dengan dugaan apendisitis. Acad Emerg Med 21:163–170, 2014.
17. Smith MP, Katz DS, Lalani T, dkk: ACR Appropriateness Criteria® nyeri kuadran
kanan bawah—dugaan apendisitis. USG Q 31:85-91, 2015.
BAB 83: PERTANYAAN & JAWABAN
83.1. Berapa persentase wanita dengan apendisitis akut yang
disertai dengan nyeri tekan gerak serviks (CMT)?
SEBUAH. 10%
B 15%
C. 20%
D. 25%
E. 30%
Jawaban: D Sebelum munculnya pencitraan rutin dari appen-
dix, sebanyak 25% wanita dengan apendisitis akut awalnya
salah didiagnosis karena adanya CMT.
83.2. Manakah dari pernyataan berikut mengenai
visualisasi ultrasonografi apendiks yang benar?
SEBUAH. Sebuah lampiran kompresibel adalah temuan positif.
B Diameter apendiks lebih besar dari 6 atau 7 mm adalah
temuan positif.
C. Sensitivitas USG untuk apendisitis adalah 94% sampai
98%.
D. Ultrasonografi memiliki keandalan yang baik untuk mendeteksi
apendiks retrosekal.
E. Ultrasonografi lebih baik dibandingkan dengan
pemindaian computed tomography (CT) untuk
mendeteksi apendisitis.
Jawaban: B Apendiks nonkompresibel dengan diameter lebih besar
dari 6 atau 7 mm dalam pengaturan apendisitis klinis dianggap
Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
BAB 83 Apendisitis Akut 1128.e1
18. Kim K, Kim YH, Kim SY, dkk: CT abdomen dosis rendah untuk mengevaluasi dugaan
apendisitis. N Engl J Med 366:1596–1605, 2012.
19. Gaetke-Udager K, Maturen KE, Hammer SG: Di luar apendisitis akut: pencitraan dan
spektrum patologis patologi apendiks. Muncul Radiol 21:535–542, 2014.
20. Burke LMB, Bashir MR, Miller FH, dkk: Magnetic resonance imaging dari apendisitis
akut pada kehamilan: studi multiinstitusional 5 tahun. Am J Obstet Gynecol
213:693.e1–693.e6, 2015.
21. Panel Pakar tentang Keamanan MR, Kanal E, Barkovich AJ, dkk: Dokumen panduan ACR
tentang praktik aman MR: 2013. J Magn Reson Imaging 37:501–530, 2013.
22. Thirumoorthi AS, Fefferman NR, Ginsburg HB, dkk: Mengelola paparan radiasi pada
anak-anak—memeriksa kembali peran ultrasound dalam diagnosis apendisitis. J
Pediatr Surg 47:2268–2272, 2012.
23. Polites SF, Mohamed MI, Habermann EB, dkk: Sebuah algoritma sederhana mengurangi penggunaan
computed tomography dalam diagnosis apendisitis pada anak-anak. Pembedahan 156:448–
454, 2014.
24. Bachur RG, Levy JA, Callahan MJ, dkk: Pengaruh pengurangan penggunaan computed
tomography pada hasil klinis apendisitis. JAMA Pediatr 169:755–760, 2015.
25. Aspelund G, Fingeret A, Gross E, dkk: Ultrasonografi/MRI versus CT untuk
mendiagnosis apendisitis. Pediatri 133:586–593, 2014.
26. Manterola C, Vial M, Moraga J, et al: Analgesia pada pasien dengan nyeri perut akut. Sistem
Basis Data Cochrane Rev (1):CD005660, 2011.
27. Poonai N, Paskar D, Konrad SL, dkk: Analgesia opioid untuk nyeri perut akut pada
anak-anak: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Acad Emerg Med 21:1183-1192,
2014.
28. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, dkk: Diagnosis dan pengelolaan infeksi intra-
abdomen yang rumit pada orang dewasa dan anak-anak: pedoman oleh
Masyarakat Infeksi Bedah dan Masyarakat Penyakit Menular Amerika. Clin Infect
Dis 50:133-164, 2010.
29. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, dkk: Terapi antibiotik vs apendektomi
untuk pengobatan apendisitis akut tanpa komplikasi: uji klinis acak APPAC.
JAMA 313:2340–2348, 2015.
30. Vons C, Barry C, Maitre S, dkk: Amoksisilin plus asam klavulanat versus
apendisektomi untuk pengobatan apendisitis akut tanpa komplikasi: label terbuka,
noninferioritas, uji coba terkontrol secara acak. Lancet 377:1573–1579, 2011.
31. Shindoh J, Niwa H, Kawai K, et al: Faktor prediktif untuk hasil negatif dalam
manajemen awal non-operatif suspek apendisitis. J Tes Gastrointestin 14:309–
314, 2010.
32. Seetahal SA, Bolorunduro OB, Sookdeo TC, dkk: Negatif usus buntu: tinjauan 10 tahun dari
sampel yang representatif secara nasional. Am J Surg 201:433–437, 2011.
33. Drake FT, Mottey NE, Farrokhi ET, dkk: Waktu untuk apendektomi dan risiko
perforasi pada apendisitis akut. JAMA Surg 149:837–844, 2014.
34. Ashdown HF, D'Souza N, KarimD, dkk: Nyeri di atas gundukan kecepatan dalam diagnosis
apendisitis akut: studi akurasi diagnostik. BMJ 345:e8012, 2012.
35. Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U: Manifestasi apendisitis akut: studi
prospektif pada nyeri perut akut. Dig Surg 30:198–206, 2013.
temuan positif. Sensitivitas USG adalah 75% sampai 90%. Ini adalah
modalitas yang kurang berguna pada obesitas, mereka dengan adhesi
peritoneal, dan mereka dengan apendiks retrocecal. Sensitivitas CT scan
heliks dengan kontras rektal mendekati 98%, jauh lebih tinggi daripada
ultrasonografi.
83.3. Seorang wanita G3P2 27 tahun pada usia kehamilan 22 minggu
datang dengan nyeri perut kuadran kanan bawah (RLQ)
selama 2 hari. Itu dimulai di garis tengah dan kemudian
menjadi lebih jelas di RLQ. Pemeriksaan fisik luar biasa untuk
nyeri tekan RLQ tanpa rebound. Pemeriksaan ginekologi
negatif kecuali untuk uterus gravid yang tidak nyeri tekan,
dengan gerakan janin yang baik dengan USG transabdominal.
Urinalisis menunjukkan 8 sampai 10 sel darah putih (WBCs)/
high-power field (HPF) dan kadang-kadang bakteri. Hitung
darah lengkap (CBC) menunjukkan jumlah WBC 12.700 / mm3
dengan 77% neutrofil. Kadar hemoglobin adalah 11 g/dL.
Ultrasonografi RLQ terbatas, tanpa visualisasi apendiks normal
atau abnormal, dan ultrasonografi transvaginal tidak
menunjukkan masalah ginekologi atau obstetrik yang jelas.
Pemeriksaan ulang menunjukkan nyeri tekan RLQ lanjutan.
Apa intervensi yang paling tepat?
SEBUAH. Berikan sefaleksin untuk infeksi saluran kemih dan jadwalkan
pemeriksaan ulang klinik selama 48 jam
B Masuk untuk observasi dan pemeriksaan serial
1128.e2 BAGIAN III Kedokteran dan Bedah | BAGIAN LIMA Sistem Gastrointestinal

C. Dapatkan konsultasi bedah untuk laparotomi D. Operasi

D. Pesan CT scan perut. E. Ultrasonografi
E. Pesan pemindaian magnetic resonance imaging (MRI)
Jawaban: E Pada pria dan anak-anak dengan apendisitis klasik, pencitraan
Jawaban: E Pemindaian MRI untuk apendisitis dapat membantu pada menambahkan sedikit evaluasi dan hanya memaparkan pasien pada
wanita hamil, di mana penghindaran paparan radiasi merupakan radiasi yang tidak perlu. Namun, telah menjadi semakin jarang bagi pasien
pertimbangan yang signifikan, dan operasi eksplorasi membawa dengan riwayat dan pemeriksaan mengenai usus buntu untuk menjalani
risiko tambahan. operasi tanpa pencitraan lebih lanjut. Ultrasonografi adalah intervensi awal
yang paling tepat karena tidak menggunakan radiasi dan seringkali dapat
83.4. Pada pria dan anak dengan gejala dan tanda klasik memvisualisasikan dan mendiagnosis apendisitis tanpa penundaan yang
apendisitis, apakah inisial yang paling tepat? berarti. Ultrasonografi kompresi bertingkat untuk apendisitis bersifat
intervensi? spesifik tetapi tidak memiliki sensitivitas CT scan sehingga, jika apendiks
SEBUAH. Antibiotik dan pemeriksaan abdomen serial tidak divisualisasikan, diskusi dapat dilakukan dengan ahli bedah umum
B CT scan perut untuk menentukan apakah perlu memperoleh informasi lebih lanjut
C. Pemindaian MRI perut (melalui CT atau MRI).

Diunduh untuk FK UMI Makassar ( dosenfkumi08@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier
pada 17 Juni 2021. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada penggunaan lain tanpa izin. Hak Cipta © 2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.