Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

DIKLAT SUBSTANTIF PENINGKATAN KOMPETENSI KEPALA MADRASAH

1. Nama : Drs. MAMAT MAKYUDIN

2. Nip : 19671005 199303 1 007

3. Pangkat, Gol / Ruang : Pembina /IVa

4. Tempat, Tanggal lahir : Majalengka, 05 Oktober 1967

5. Pendidikan Terahir : S1 IAIN SGD Bandung

6. Jurusan : Tadris Geografi

7. Tempat Tugas : MA Al-Ishlah Bobos

8. Alamat Madrasah : Jl. Raya Imam Bonjol No. 89 Bobos Dukupuntang


………………………………………………………………
………………………
9. Jabatan : Kepala Madrasah

10. Alamat Rumah : Kelurahan Sumber Kec.Sumber Kabupaten Cirebon


………………………………………………………………
………………………
11. No HP : 081320321815
………………………………………………………………
12 Email :
………………………

Mengetahui Peserta
Kepala Madrasah

Drs.Mamat Makyudin Drs. Mamat Makyudin


NIP. 19671005 199303 1007 NIP. 19671005 199303 1 007

Keterangan :
- Peserta berpakaian baju putih celana gelap
- Membawa laptop
- peserta memperoleh Sertifikat,makan siang dan coffee break.
- Formulir ini dapat digandakan sendiri

Anda mungkin juga menyukai