SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

BAGI PEMUNGUT PPN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : BENDAHARA BOS SD N 1 GIRIPURNO NPWP : 0 0 - 5 3 5 - 3 2 6 - 0 - 5 2 3 - 0 0 0

Alamat : DK. KEPAKSEN RT 02 RW 02, GIRIPURNO Masa : 0 8 s.d. 0 8 - 2 0 1 8

No. Telp : Pembetulan Ke : …….. (……………………)

Usaha :
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp 0 1

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp 0

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
Rp 0
melalui KPPN

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp 0 2

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp 0

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

Rp 0
Pengeluaran

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp 0 3

PPn BM yang dipungut Rp 0

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp 0

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

SSP

1 PPN sebanyak ….………. Lembar Rp …………………………

2 PPn BM sebanyak …………. Lembar Rp …………………………

…………………………..
Perhatian

Pernyataan Giripurno, April 2019

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran- Kuasa Bendaharawan/Pengurus
lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas : IDAROTUL MUSYAROFAH, S.Pd.SD

Pemungut Jabatan : BENDAHARA BOS SD N 1 GIRIPURNO

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02
 LAMPIRAN 1 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : 0 8 s.d. 0 8 - 2 0 1 8 1107
PUT 1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (………….)

NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Tagihan PPN PPn BM
Diganti
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 2

C. JUMLAH (A+B)
D.1.2.32.03
 LAMPIRAN 2 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : 0 8 s.d. 0 8 - 2 0 1 8 1107
PUT 2
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (……….……….)

NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Diganti PPN PPn BM

10

11

12

13

14

15

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3

D.1.2.32.04
 SURAT PEMBERITAHUAN MASA
PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)
BAGI PEMUNGUT PPN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : BENDAHARA BOS SD N 2 CANDI NPWP : 0 0 - 5 3 5 - 5 0 6

Alamat : RT 02 RW 02 CANDI KR.ANYAR Masa : 0 2 s.d. 0 2 - 2 0 1

No. Telp : (0287) 551821 Pembetulan Ke : …….. (……………………)

Usaha :
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
Rp
melalui KPPN

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

Rp
Pengeluaran

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTA

PPN yang dipungut Rp

PPn BM yang dipungut Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

SSP

1 PPN sebanyak ….………. Lembar Rp …………………………

2 PPn BM sebanyak …………. Lembar Rp …………………………

Perhatian
 Sesuai dengan ketentuan
Nomor 16 Tahun 2000,
dan/atau dokumen yang
Perhatian …………………………..

Pernyataan Candi, 2 Februari 2018

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran- Kuasa
lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas : BEKTI PRATIWI, S.Pd

Pemungut Jabatan : BENDAHARA BOS SD N 2 CANDI

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02
A FORMULIR
SA PPN)

PPN 1107 PUT

- 0 - 5 2 3 - 0 0 0

……………)

EMERINTAH

0 1

0 2

AWAN PEMERINTAH

0 3

………………………

………………………
 Bendaharawan/Pengurus

RA BOS SD N 2 CANDI