Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

No : 008/LKMM-TD.2017/XIII/AA/III/2017
Lamp : 1 (Satu) lampir
Hal : Permohonan Izin Tidak Mengikuti Latihan

Kepada Yang Terhormat:

Ketua UKM PSHT
di-
Unipdu

Assalamu’alaikumWarahmatullahi Wabarakatuh
Salam silaturrahim, semoga derap langkah aktivitas kita senantiasa dalam
limpahan rahmat dan karunia Allah SWT. Amiin.
Sehubungan dengan acara LKMM-TD yang akan diadakan oleh Aliansi
Organisasi Mahasiswa Eksekutif Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum pada:
Hari : Selasa – Rabu
Tanggal : 25 - 26 April 2017
Tempat : Auditorium dan Gedung FIK Unipdu
Maka kami selaku panitia bermaksud mohon izin untuk nama – nama berikut tidak
mengikuti perkuliahan sesuai jadwal pada hari tersebut. Adapun daftar nama – nama
sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.
Wallahul Muwafiq Ila Aqwamit-Tharieq
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Jombang, 23 April 2016

Ketua panitia Sekretaris

NUR HAQIQATUL JANNAH ARIFTSANI ROSYADI

NIM : 7315054 NIM : 4115018
 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PESERTA

NO. NAMA NIM FAKULTAS

1 M. Irfan Yulianto 4116004 FT
2 Annah Dliyin 4116029 FT
3 M. Ersa Rusbianto 4115065 FT
4 Nur Inayatul Wafiya 4116085 FT
5 Mochammad Farkhan 4116088 FT
6 Nur Wakid 4116082 FT
7 Wiwit Krisdiyanti 4116012 FT
8 Ika Rahmawati 1116034 FAI
9 Ismi Hardiyawati 1116046 FAI
10 Hani Zubaidah 1116066 FAI
11 Afav Tilwiyati 1116072 FAI
12 M. Sofin Bahrul Iman 1116032 FAI
13 Moh. Mishabul Munir 1116009 FAI
14 Fithrotul A. 1316019 FAI
15 Elsa Amania S. 1116051 FAI
16 Fetiatul Khafidhoh 1116050 FAI
17 Muhammad Nailal Choiri 1116090 FAI
18 Baiq Ladona Permata 1116087 FAI
19 Emi Agustin 1116015 FAI
20 Nur Faridah 1116001 FAI
21 Ahmad Rizki U. 1116048 FAI
22 Muchamad Lukman Hakim 1116025 FAI
23 Nurul Aini 1316001 FAI
24 Anggi Rizkiah 1316004 FAI
25 Fina Riska Alifiah 1116079 FAI
26 Maritsatul Karimah 1116063 FAI
27 Indah Nur Rochmawati 1216005 FAI
28 Muhammad Syukron 1116026 FAI
29 Yusrotul Ainiyah 1116060 FAI
30 Yusuf Maulidin 1316027 FAI
31 M. Nur Wachid 1116099 FAI
32 Ilwanus Sholihin 1116081 FAI
33 Wiji Suwanti 7116008 FIK
34 Bayyinatul Husniyah 7316024 FIK
35 Aqidatul Izza A. 7316001 FIK
36 Lailatul Hikmah 7316036 FIK
 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

37 Novita Sari 7316027 FIK

38 Rahmawati Ardiani P. 7116011 FIK
39 Duwi Sindi Pratita 7316016 FIK
40 M. Zaenal Abidin 7116025 FIK
41 M. Zainul Atho'ilah 7316021 FIK
42 Lutvy Dwi Septina 7316044 FIK
43 Firman Auwaludin 3116071 FIA
44 Anisah Kusuma 3116100 FIA
45 Lathifatul Firda Z. 3116068 FIA
46 Putri Avifatus S. 3116051 FIA
47 Dewi Sartika 3116010 FIA
48 Uyyun Isnaini 3116092 FIA
49 Chafirotul Nachiroh 3116017 FIA
50 Siti Masitoh Jawahir 3116056 FIA
51 Sahrul Wahid 3116074 FIA
52 Amminatul Roudhoh 2316019 FBS
53 Afifah Nuraisyah 2216004 FBS
54 Imam Ahmad Ma'shum 2316005 FBS
55 Laili Luthfia 2116013 FBS
56 Endang Sujiati 2316027 FBS
57 Putri Rohma Asmita 2316007 FBS
58 Dyah Novita Larasati Purjayani 5116006 FMIPA
59 M. Sirojul Choir 5116007 FMIPA
60 Rif'atul Azizah 5216002 FMIPA
61 Ririn Ulfi Ardiyanti 5216006 FMIPA
 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PESERTA
No Nama NIM FAKULTAS
1 Lathifatul Firda Z. 3116068 FIA
2 Sahrul Wahid Ramadhan 3116074 FIA
3 Dewi Sartika 3116010 FIA
 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Siti Nurul Wahidah Bendahara
2 Ma’rifatul Khasanah Sie. Konsumsi
3 Lely Septa Hardiana Mega Sie. Humas

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Firman Awaludin BEM FIA

2 Dewi Sartika BEM FIA

3 Chafirotul Nachiroh BEM FIA

4 Sahrul Wahid Ramadhan BEM FIA

5 Lufhifatul Firda Zuhriyyah BEM FIA

6 Putri Aviatus Sholiha DPM FIA

7 Anisa Kusuma Dewi R. DPM FIA

8 Denmas Taufiqurohman DPM FIA

9 Achamad Hidayatullah DPM FIA

10 Siti Masitho Jawahir UKM Tari

 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Faiqatul Athiyah Koor. Konsumsi
2 M. Adam Kurniawan Sie. Akodekdok
3 Faikatun Hasanah Sie. Acara

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Nur Anita HIMATIKA

2 Abidatul Imaroh HIMATIKA

 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Riko Febri Selani Koor. Akodekdok
2 Nuris Shifiyah Sie. Acara
3 Anas Muchottob Sie. Akodekdok

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Endang Sujiati BEM FBS

2 Aminatul Roudhoh BEM FBS

3 Lali Lutfia BEM FBS

4 Yeni Fitriani BEM FBS

5 Putri Rohma Asmita DPM FBS

6 Imam Ahmad Ma’sum DPM FBS

7 Dinni Mawaddah DPM FBS

8 Shofinatul Jannah UKM SBR

 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran 1

NAMA PANITIA
No Nama NIM Jabatan
1 Ikhwan Hamid Koor. Humas
2 Nur Haqiqatul Jannah Ketua Panitia
3 Nurul Faizah Sie. Acara

NAMA PESERTA

No Nama NIM Delegasi

1 Siti A’inurrohmah HIMA D3 Keperawatan
2 M. Matori Anwarudin HIMA D3 Keperawatan
3 M. Zaenal Abidin HIMA D3 Keperawatan
4 Muhammad Raf Sanjani HIMA S1 Keperawatan
5 Jamaluddin Arya Dela HIMA S1 Keperawatan
6 Rizka HIMA S1 Keperawatan
7 Deny Tridayanti BEM FIK
8 Bayyinatul K. BEM FIK
9 Duwi Sindi P. BEM FIK
10 Rahmawati Ardhiana P. BEM FIK
11 Wiji Suwanti BEM FIK
12 Binti Rofiah DPM FIK
13 Abdul Kholiq DPM FIK
14 Novita Sari DPM FIK
Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301
 Sesekretariat : Pusat ORMAWA Unipdu, GELORA Universitas Pesantren Tinggi Darul `Ulum Jombang 085749857301

Lampiran II

SUSUNAN PANITIA LKMM-TD

Pembina : Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

BAKM

Penanggung Jawab : Presiden Mahasiswa

Saiful Islam

SC : Mendagri BEM UNIPDU

-Sofrul Liya -Rista Handayani

-Wardaini -Anggit Puji Widodo

Ketua Panitia : Nur Haqiqatul Jannah

Sekretaris I : Ariftsani Rosyadi

II : Erlinda Qurrotul Aini A.

Bendahara : Siti Nurul Wahidah

Sie Acara Sie Konsumsi

Koor : Yah Yah An Nurrofiq Koor : Faiqatul Athiyah

Anggota : Maisih Anggota : Nur Risalah
Nuris Shofiyah Miftakhul Jannah
Arista Aida Fitriah
Faikatun Hasanah Ma’rifatul Khasanah
Farah Ekqibty Nurul Faizah
Agung Rizki K.
Didit Wahyu Santuso

Sie Akodekdok Sie Humas

Koor : Riko Febri Selani Koor : Ikhwan Hamid

Anngota : Mukhamad Faiz Al Qurni Anggota : Lely Septa Hardiana M. L.
Anas Muchottob Nilam Purnama Sari
M. Adam Kurniawan Rizqi Nabellatus Shilihah
M. Agung Setiawan Zidni Nourun A’la
Zainul Abidin
Muzakki Thoyyib