HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR.
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

SINABANG, 23 MARET 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tanggal
17 Maret 2021 tentang penyelenggaraan rekrutmen proaktif dalam penerimaan Bintara Polri T.A. 2021,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AYU ROLITA

Tempat/tanggal lahir : SINABANG,06 APRIL 2001
Agama : ISLAM Suku ACEH
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE /
23891
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWI

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri T.A
2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

AYU ROLITA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUDIRMAN
Tempat/tgl lahir : SINABANG,03 JANUARI 1971
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : AYU ROLITA

Tempat/tgl lahir : SINABANG,06 APRIL 2001
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui SINABANG ,23 MARET 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

AMRULLAH, S.H AYU ROLITA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AYU ROLITA

Tempat/tgl lahir : SINABANG,06 APRIL 2001
Suku : ACEH
Agama : ISLAM
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui SINABANG, 23 MARET 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

SUDIRMAN AYU ROLITA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

AMRULLAH, S.H
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AYU ROLITA Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : RT 005, RW 003,
Tempat Lahir : SINABANG DUSUN TAUHAO,DESA SUKA JAYA,
Tanggal Lahir : 06 APRIL 2001 KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN
SIMEULUE
Suku : ACEH
Tinggi Badan : 159 cm KECAKAPAN
Berat badan : 49 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA INDONESIA
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2007/2013 KOMPUTER
SMP : 2013/2016 ........................................................................
SMA : 2016/2019 ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : SUDIRMAN
Tempat/tanggal lahir : SINABANG 03 JANUARY 1971
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

2. Nama ibu kandung : MURNIATI

Tempat/tanggal lahir : SIMPANG ABAIL, 08 JULI 1969
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

3. Nama ayah wali : WIMPI RILUANDA

Tempat/tanggal lahir : Sinabang, 04 Desember 1990
Pekerjaan : PEMDAM
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. WIMPI P 31/ KANDUNG PEMADAM SUKA JAYA
RILUANDA TAHUN

2. DODI P 30/ KANDUNG WIRASWASTA SUKA DAMAI

ROLISMAN TAHUN

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
 1. ZULHASMIN P 54 KANDUNG WIRASWASTA MEULABOH

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. ANA W 37 KANDUNG IRT SIMPANG ABAIL

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
AMRULLAH, S.H (warna) AYU ROLITA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : AYU ROLITA
Tempat/Tanggal Lahir : SINABANG,06 APRIL 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Banda Aceh
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH
KARO SDM

DENI S. UTOMO, S.H., S.I.K., M.Si. AYU ROLITA

KOMBES POL NRP 72110532
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AYU ROLITA

b. Tempat/tgl lahir : SINABANG,06 APRIL 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SINABANG, 23 MARET 2020

Lurah / Kepala Desa calon

AMRULLAH, S.H AYU ROLITA

CAMAT SIMEULUE TIMUR

RENIL MURIANSYAH PUTRA,S.STP.M.Ec.Dev

PENATA TK.1
NIP:19840707 200312 1 002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIRMAN
Tempat/tgl lahir : NIAS,03 JANUARI 1971
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : AYU ROLITA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : SINABANG,06 APRIL 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
SINABANG,23 MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

AYU ROLITA SUDIRMAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : AYU ROLITA

Alamat : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA, KECAMATAN
SIEMULUE TIMUR, KABUPATEM SIMEULUE

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021

Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SINABANG, 23 MARET 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)
(Tanda Tangan
)

SUDIRMAN AYU ROLITA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : AYU ROLITA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
: SINABANG,06 APRIL 2001
: ISLAM
: PEREMPUAN
: SMA
: RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE

Nomor telepon : 082273388823

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SINABANG,23 MARET 2021

Yang menyatakan,

AYU ROLITA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : AYU ROLITA

Tempat/Tanggal lahir : SINABANG,06 APRIL 2001
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : RT 005, RW 003, DUSUN TAUHAO, DESA SUKA JAYA,
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR, KABUPATEN SIMEULUE
Nomor telepon : 08227338823
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SINABANG, 23 MARET 2021

Yang menyatakan,

AYU ROLITA
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;