FORM SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN PRAKTIK DI RUMAH SAKIT

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………...

Menyatakan bahwa saya adalah benar – benar bapak / ibu / suami / istri *) dari :

Nama : …………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Prodi : Profesi Ners STIKES Banyuwang
Alamat Instansi : Jl. Letkol Istiqlah No.109 Penataban Giri Banyuwangi

Dan dengan penuh kesadaran saya menyatakan menyetujui dan memberikan ijin untuk praktik di rumah
sakit selama mengikuti pendidikan praktik di Program Studi Profesi Ners STIKES Banyuwangi T.A
2021/2022.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( )

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu.
Isian ditulis dengan Huruf Balok dan menggunakan tinta hitam.
2. Sertakan FC KTP orang tua/suami/istri yang mengisi form persetujuan