LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

EFUSI PERIKARDIUM

OLEH:

INTAN NOVIA INDRIA DARNA

201702065

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

PRODI S1 KEPERAWATAN
BANYUWANGI
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PERIKARDIUM

1. Definisi
Efusi perikardium adalah penumpukan cairan abnormal dalam
ruang perikardium. Ini dapat disebabkan oleh berbagai kelainan sistemik, lokal atau
idiopatik. Cairan tersebut dapat berupa transudat, eksudat, pioperikardium, atau
hemoperikardium. Efusi perikardium bisa akut atau kronis, dan lamanya
perkembangan memiliki pengaruh besar terhadap gejala-gejala pasien (Strimel W,
2016).
Efusi perikardial mengacu pada masuknya cairan ke dalam kantung
perikardium. Kejadian ini biasanya disertai dengan perikarditis, gagal jantung, atau
bedah jantung. (Smeltzer,C.Suzanne, 2011, hal. 818).
Secara normal kantung perikardiun berisi cairan sebanyak kurang dari 50 ml.
Cairan perikardium ini akan terakumulasi akibat dari adanya peradangan, kelainan
sistemik, maupun akibat dari bedah jantung, sehingga cairan pada kantung
perikardium akan tersekresi semakin banyak melebihi kemampuan absorpsinya.
2. Etiologi
Penyebab terjadinya efusi perikardium antara lain:
1. Inflamasi dari pericardium (pericarditis) adalah sebagai suatu respon dari
penyakit, injury atau gangguan inflamasi lain pada pericardium. Pericarditis
dapat mengenai lapisan visceral maupun parietal perikardium dengan eksudasi
fibrinosa. Jumlah efusi perikardium dapat bervariasi tetapi biasanya tidak
banyak, bisa keruh tetapi tidak pernah purulen. Bila berlangsung lama maka
dapat menyebabkan adhesi perikardium visceral dan parietal.
2. Penyebab spesifik dari efusi pericardial adalah :
1) Infeksi dari Virus, bakterial, jamur dan parasit
2) Inflamasi dari perikardium yg idiopatik
3) Inflamasi dari pericardium akibat operasi jantung dan heart attack
(Dressler's syndrome)
4) Gangguan Autoimmune, seperti rheumatoid arthritis atau lupus
5) Produksi sampah dari darah akibat gagal ginjal (uremia)
6) Hypothyroidism
7) HIV/AIDS
 8) Penyebaran kanker (metastasis), khususnya kanker paru, kanker
payudara, leukemia, non-Hodgkin's lymphoma atau penyakit
Hodgkin's
9) Kanker dari pericardium yang berasal dari jantung
10) Therapy radiasi untuk kanker .
11) Tindakan Chemotherapy untuk kanker
12) Trauma atau luka tusuk didekat jantung
13) Obat-obat tertentu seperti obat high blood pressure; isoniazid,
phenytoin (Dilantin, Phenytek, others), obat kejang epileptic.

Penyebab tersering efusi perikardium pada keganasan ialah kanker

paru dan payudara (25-35%). Penyebab lainnya ialah : limfoma, kanker
saluran cerna, dan melanoma. Tumor primer perikardium seperti mesotelioma
atau rhabdomiosarkoma jarang sebagai penyebab efusi perikardial. Perluasan
langsung keganasan disekirat jantung seperti kanker esofagus dan paru dapat
juga menyebabkan efusi perikardial. Perikarditis pasca radisi pada penderita
kanker dapat menimbulkan efusi perikardial yang dapat timbul setelah
beberapa minggu sampai 12 bulan.
3. Patofisiologi
Ruang perikardial biasanya hanya berisi 15-50 ml cairan yang berfungsi
sebagai pelumas untuk lapisan visceral dan parietal perikardium. Cairan ini diduga
berasal dari perikardium visceral dan pada dasarnya merupakan ultrafiltrat plasma.
Adanya penyebap seperti peradangan pada perikardium, gagal jantung, bedah
jantung, trauma jantung, dan kanker dapat mengakibatkan cairan perikardium
terakumulasi secara berlebihan yang tidak diimbangi dengan absorpsi yang adekuat,
yang terakumulasi secara lambat tanpa menyebapkan gejala yang nyata. Namun
demikian, perkembangan efusi yang cepat, dapat meregangkan perikardium sampai
ukuran maksimal dan menyepabkan penurunan curah jantung serta peningkatan aliran
balik vena ke jantung.
Penurunan curah jantung dapat mengakibatkan aliran darah koroner menurun,
sehingga dapat menyebapkan terjadinya iskemia pada miokardim. Selain itu,
penurunan curah jantung juga dapat menyebapkan perfusi jaringan menurun yang
berakibat pada tiga hal yaitu kongesti pada pulmonal yang kemudian menyebapkan
terjadinya sesak napas. Kemudian perfusi jaringan yang menurun, mengakibatkan
 aliran darah sistemik yang tidak adekuat dan membuat terjadinya kelemahan fisik.
Terakhir perfusi jaringan yang menurun berakibat pada kondisi dan prognosis
penyakit yang dapat membuat pasien merasa cemas.
4. Pathway

Inflamsi, tumor, invasi Trauma, pasca infark,

kuman ke perikrdium, pasca pembedahan
infeksi kuman bakteri, virus jantung.
dan lain.
Ruptur jantung,
Perikarditis pembentukan eksudat ke
perikarcdium
Efusi
Perikardium

Tekanan
Ventrikel Tekanan Vena

Tekanan
Volume Sekuncup menurun
Peningkatan
Nyeri Akut tekanan vena
Curah Jantung menurun jugularis.
Edema
Ketidakefekti
Iskemia Miokardium Aliran darah ke fan perfusi
Perfusi Jaringan jaringan
periver menurun
perifer

Aliran darah koroner

Aliran darah tidak adekuat

Kongesti pulmonalis Kondisi dan prognosis
ke sistemik menurun
penyakit

Sesak Napas Kelemahan fisik

Kecemasan,
koping individu
Gngguan pemenuhan tidak adekuat
kebutuhan sehari - harii
Gangguan
pertukaran gas

Intoleransi
aktivitas
4. Manifestasi Klinis
Banyak pasien dengan efusi perikardial tidak menunjukkan gejala. Kondisi ini
sering ditemukan ketika pasien melakukan foto dada x-ray atau echocardiogram untuk
mendiagnosa penyakit lain. Awalnya, pericardium dapat meregang untuk menampung
kelebihan cairan. Oleh karena itu, tanda dan gejala terjadinya penyakit mungkin akan
terjadi ketika sejumlah besar cairan telah terkumpul.
Jika gejala muncul, maka kemungkinan akan terdeteksi dari kelainan organ di
sekitarnya, seperti paru-paru, lambung atau saraf frenik (saraf yang terhubung ke
diafragma). Gejala juga dapat terjadi karena gagal jantung diastolik (gagal jantung
yang terjadi karena jantung tidak dapat berdetak normal seperti biasanya pada setiap
gerakan karena kompresi ditambahkan). Biasanya gejala yang timbul pada efusi
perikardial yaitu :
1. Dada seperti ditekan dan terasa sakit
2. Sesak Napas
3. Terasa mual
4. Perut terasa penuh dan kesulitan menelan

Sedangkan gejala efusi perikardial yang menyebabkan tamponade jantung

yaitu :
1) Kebiruan pada bibir dan kulit
2) Penderita mengalami syok
3) Perubahan Status mental

Gejala klinik tergantung dari jumlah cairan dan kecepatan penimbunan cairan
dalam kavum perikardium. Penderita efusi perikardial tanpa tamponade sering
asimtomatik. Kurang dari 30% penderita menunjukkan gejala seperti nyeri dada,
napas pendek, ortopnea atau disfagia. Pada pemeriksaan fisik tampak vena leher
terbendung, suara jantung terdengar jauh, tekanan nadi mengecil dan takikardia.
Tamponade jantung memberikan gejala : gelisah, sesak napas hebat pada posisi tegak
dan sesak nafas agak berkurang jika penderita membungkuk kedepan, takikardia,
tekanan nadi menyempit, pulsus paradoksus (tekanan sistolik turun lebih dari 10
mmHg pada inspirasi), hipotensi sampai syok. Batas jantung melebar, suarajantung
terdengar jauh, terdengar gesekan perikardial, serta vena leher melebar dan berdenyut.
Gejala klinik tamponade jantung sangat dipengaruhi oleh kecepatan akumulasi
cairan perikardium. Akumulasi lambat memberi kesempatan kompensasi jantung yang
 lebih baik yaitu: takikardi, peningkatan resistensi vaskuler perifer dalam beberapa hari
atau beberapa minggu. Tetapi akumulasi yang cepat akan menimbulkan peregangan
perikardium yang tidak adekuat dan berakibat fatal dalam beberapa menit
Pemeriksaan fisis tamponade jantung :
1) Trias Beck meliputi hipotensi, peningkatan JVP dan suara jantung melemah.
2) Pulsus paradoksus: penurunan tekanan sistolik lebih dari 12 mm Hg pada saat
inspirasi.
3) Kussmaul sign: penurunan tekanan dan distensi JVP yang sebelumnya
meningkat saat inspirasi.
4) Tanda Ewart : gambaran redup di daerah di bawah skapula kiri ; terjadi pada
efusi perikardial luas.

5. Komplikasi
 Temponade jantung:
Merupakan suatu komplikasi akibat akumulasi cairan pada pericardium, cairan
ini dapat berupa darah, pus atau udara pada kantong pericardium yang
terakumulasi dalm kecepatan yang cepat dan jumlah cukup untuk melakukan
penekanan jantung serta membatasi aliran darah masuk dan keluar ventrikel.
Hal ini merupakan keadaan darurat jantung (Black & Hawks, 2014)

6. Penatalaksanaan Medis

Apabila fungsi jantung sangat terganggu, maka perlu dilakukan aspirasi

pericardial (tusukan pada kantung perikardium) untuk mengambil cairan dari kantung
perikardium.Tujuan utamanya adalah mencegah Tamponade jantung yang dapat
menghambat kerja jantung normal.Selama prosedur, pasien harus dipantau dengan
EKG dan pengukuran tekanan hemodinamika. Peralatan resusitasi darurat juga harus
tersedia. Kepala tempat tidur dinaikkan 45-60 derajat, agar jantung lebih dekat dengan
dinding dada sehingga jarum dapat dimasukkan dengan mudah.
Jarum aspirasi perikardium dipasang pada spuit 50 ml, melalui three-way stop
cock.Lead V (kawat lead perkordial) EKG dihubungkan ke ujung jarum menghisap
dengan perekat aligator, karena EKG dapat membantu menentukan apakah jarum
telah menyentuh perikardium. Bila terjadi tusukan, maka akan terjadi elevasi segmen
ST atau stimulasi kontraksi ventrikel prematur.
 Ada berbagi tempat yang mungkin digunakan untuk aspirasi perikardium.
Jarum bisa dimasukkan pada sudut antara batas costa kiri dan sifoid, dekat apeks
jantung, antara rongga kelima dan keenam batas sternum, atau pada batas kanan
sternum pada rongga interkostal keempat. Jarum dimasukkan perlahan hingga
memperoleh cairan.
Bila terjadi penurunan tekanan vena sentral dengan disertai peningkatan
tekanan darah ini menunjukkan tamponade jantungnya sudah hilang. Pasien biasanya
kemungkinan merasa lebih nyaman. Bila cairan dalam perikardium cukup banyak,
maka perlu dipasang kateter untuk mengalirkan perdarahan ataupun efusi yang
kambuh.
Selama prosedur ini dilakukan, perhatikan adanya darah dalam cairan yang
keluar. Darah perikardium tidak akan membeku dengan cepat, sementara darah yang
tidak sengaja terhisap dari bilik jantung akan segera membeku. Cairan perikardium
kemudaian akan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan tumor, kultur bakteri,
analisa kimia dan serologis serta hitungan jenis sel.

7. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada Efusi Perikardial
diantaranya sebagai berikut :
1. Foto Thorak : dilakukan untuk melihat adanya pembesaran jantung yang
biasanya akan berbentuk globuler. Gambaran jantung seperti ini baru tampak
jika cairan lebih dari 250 ml serta sering juga dijumpai efusi pleura.
2. Echocardiography : merupakan pemeriksaan noninfasif yang palig akurat,
disini akan tampak akumulasi cairan di dalam kantung perikardium.
Kadangkadang tampak juga adanya metastase pada dinding perikardium.
3. Perikardiosintesis : sebaiknya memakai tuntunan ekokardiografi sehingga
lebih aman. Sekitar 50% cairan aspirat bersifat hemoragik dan 10%
serosanguinus. Pada cairan ini dilakukan pemeriksaan kultur, hitung sel dan
sitologi. Pemeriksaan sitologi cukup sensitif dengan kemempuan diagnostik
sekitar 80%, tetapi hasil negatif palsu sering terjadi pada limfoma malignan
dan mesotelioma. Dalam keadaan demikian dilakukan biopsi perikardium.
4. CT-Scan : dilakukan untuk menentukan komposisi cairan dan dapat me
ndeteksidikitnya 50 ml cairan dan dapat mendeteksi adanya klasiifikasi.
5. MRI : dilakukan untuk mendeteksi sedikitnya 30 ml cairan perikardial, dapat
mendeteksi adanya hemoragik atau tindak. Nodularity/penyimpangan dari
perikardium yang dilihat pada MRI mungkin merupakan indikasi dari efusi
gas.

6. Pemerikasaan laboratorium
a. Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
b. Analisa cairan pleura
 Transudat : jernih, kekuningan
 Eksudat : kuning, kuning-kehijauan
 Hilothorax : putih seperti susu
 Empiema : kental dan keruh
 Empiema anaerob : berbau busuk
 Mesotelioma : sangat kental dan berdarah.
c. Perhitungan sel dan sitologi
7. Pemeriksaan lain : katerisasi jarang di perlukan. Disini dijumpai tekanan
diastolik dalam atrium kanan, ventrikel kanan dan arteri pulmonalis hampir
sama.
 KONSEP ASKEP EFUSI PERIKARDIUM

1. Pengkajian
A. Identitas
1) Identitas klien : Identits klien( nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa,
agama, status marietal, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS, diagnose
medis ).
B. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang:
Menanyakan riwayat penyakit yang diderita pasien saat itu selain dari keluhan
yang diderta pasien.
2) Riwayat penyakit dahulu:
Menanyakan riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum mengalami
penyakit ini.
3) Riwayat penyakit keluarga:
Menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yan
g lain yang mungkin dapat berupa penyakit herediter ataupun menular.
4) Pengkajian pola aktifitas istirahat:
Pasien biasnya mengalami kelelahan dan kelemahan yang ditandai dengan
takikardia, tekanan darah menurun dan dispneu saat beraktifitas.
5) Pengkajian pola sirkulasi:
Pasien biasanya memiliki riwayat penyakit jantung koroner,Ca paru dan Ca
mama, yang ditandai dengan takikardia, disritmia dan edema.
6) Pengkajian pola eliminasi:
Pasien biasanya memiliki riwayat penyakit ginjal dan memiliki dan penurunan
produkdi urin yang ditandai dengan urin tanpak pekat dan gelap
7) Pengkajian pola pernafasan:
Pasien biasanya memiliki nafas pendek yang terjadi pada malam hari yang
ditandai dengan dispnu nocturnal, takipnu dan pernafasan dangkal.
8) Pengakajian poola kenyamanan: Pasien biasanya mengeluh nyeri pada dada
(sedang samapai berat), diperberat saat inspirasi, gerakan menelan, berbaring:
hilang dengan duduk, bersandar kedepan perikarditis), nyeri dada, punggung,
sendi (endokarditis).
 9) Pemeriksaan fisisk:
a. Kepala dan wajah: Pucat, bibir sianosis.
b. Leher: Pembesaran vena jugularis
c. Dada: Ada jejas, trauma tajam atau tumpul, tanda kusmaul, takipnu,
bunyi jantung melemah, redup dan pekak jantung melebar.
d. Abdomen dan pinggang: Tidak ada tanda dan gejala.
e. Pelvis dan perineum: Tidak ada tanda dan gejala.
f. Ekstremitas: Pucat, kulit dingin, jari tangan dan kaki sianosis
10) Pemeriksaan Penunjanag
Hasil pemeriksaan echocardiography pada efusi periikardium menunjukan:
 Kolaps diastole pada atrium kanan.
 Kolaps diastole pada ventrikel kanan
 Kolaps pada atrium kiri. Peningkatan dan pemasukanabnormal pada
aliran katup trikuspidaliasdan terjadi penurunan pemasukan dari katup
mitral>15%
 Peningkatan pemasukan pada ventrikel kanan dengan penurunan
pemasukan dari ventrikel kiri.
 Penurunan pemasukan dari katup mitral
 Pseudohipertrofi dari ventrikel kiri.

2. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan frekuensi atau irama
jantung.

3) Gangguan perfusi perifer berhubungan dengan perubahan

kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen, penurunan Hb dalam
darah, hipovolemia, gangguan aliran arteri, ketidakseimbangan
ventilasi dan aliran darah jantung, gangguan preload, gangguan
afterload, iskemia ventrikel, hipovolemia.
4) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-
ventilasi
5) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
 oksigen miocard dan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring dan
imobilitas.
6) Koping individu inefektif berhubungan dengan kecemasan dan kurang
informasi.

3. Analisis Data
Analisa data adalah kemampuan meningkatkan data dan menghubungkan
tersebut dengan konsep , teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan
dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawartan pasien.
4. Perencanaan / intervensi
1. Dx 1 : : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (D.007)
Tingkat nyeri (L.08066)
Tujuan : Nyeri akut menurun
Kriteria Hasil :
- Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
- Keluhan nyeri menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun

Intervensi
1) Managemen nyeri (I.08238)
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fusngsional dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan.
a. Observasi
- Iidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
b. Terapeutik
 - Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, skupresure, terapi musik, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) .
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur.
- Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan stategi
meredakan nyeri.
c. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri.
d. Kolaborasi
- Anjurkan pemberian analgesik, jika perlu
2. Dx 2 : Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan frekuensi atau
irama jantung.
Curah Jnatung (L.02008)
Tujuan : Curah Jnatung Meningkat
Kriteria Hasil :
- Kekuatan nadi perifer meningkat
- Cardiec todex (CI) meningkat
Intervensi
1) Perawatan Jntung (I.02075)
Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi akibat
ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard.
a. Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
dspnea, kelelahan, edema, ortopnea, peningkatan CVP)
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostastik, jika perlu)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
- Monitor satuerasi oksigen
b. Terapeutik
 - Posisikan pasien semi-fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman.
- Berikan diet jantung sesuai (mis. batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi.
c. Edukasi
- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu.
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
3. Dx 3 : Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Perfusi Perifer (L.02011)
Tujuan :perfusi perifer meningkat
Kriteria Hasil :
- Denyut nadi perifer meningkat
- Penyembuhan luka meningkat
- Kelemahan otot menurun
Intervensi
1) Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi
perifer.
Tindakan
a) Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu)
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. dabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas.
b) Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
 - Hindari pegukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
c) Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan meminum obat penurun tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyakit beta
4. Dx 4 : Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Pertukaran Gas (L.01003)
Tujuan : pertukaran gas meningkat
Kriteria Hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Dispnea menurun
- Bunyi napas tambahan menurun
- Napas cuping hidung menurun
Intervensi
1) Pemantauan Respirasi (I.01014)
a) Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan
jalan napas dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
a) Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalam dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul )
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produk sputum
- Monitoradanya sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
b) Terapeutk
 - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5. Dx 5 : Intoleransi aktifitas (D.0056)
Toleransi aktifitas (L.05047)
Tujuan : intoleransi aktifitas menurun
Kriteria Hasil :
- Frekuensi nadinmeningkat
- Saturasi oksigen meningkat
- Kemudahan dalam melakukan aktifitas sehari hari meningkat
- Keluhan lelah menurun

Intervensi
1) Managemen energ (I.05178)
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi
atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan
Tindakan.
a) Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
b) Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
- Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitas duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan.
c) Edukasi
- Anurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
d) Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan.
6. Dx 6 : Koping Tidak Efektif (D.0096)
Satutus koping (L.09086)
Tujuan : status koping membaik
Kriteria Hasil
- Kemampuan memenuhi peran sesuai meningkat
- Perilaku koping adptif meningkat
- Identifikasi persepsi meningkat
Intervensi
1) Dukungan pengambilan keputusan
Memberikan informasi dan dukungan saat pengambilan keputusan
Tindakan
a) Observasi
- Identifikasi persepsi mengenal masalahdan informasi yang memicu
konflik
b) Terapeutik
- Fasilitas mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat
pilihan
- Diskusi kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi
- Fasilitas melihat situasi secara realistik
- Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
- Fasilitas pengambilan keputusan secara kolaboratif
- Hormati hak pasien untuk menolak atau menerima keputusan
c) Edukasi
- Informasi alternatif solusi secara jelas
- Berikan informasi yang diminta pasien
d) Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi
pengambilan keputusan.
 -
5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana
tindakan yang telah ditetapkan, meliputi tindakan dependent, interdependent. Pada
pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, validasi, rencana keperawatan,
mendokumentasikan keperawatan, memberikan asuahan keperawatan dan
pengumpulan data

6. Evaluasi
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan
cara membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan.
S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah
tindakan diberikan.
O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah
teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analis.