SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Kepada Yth.
Bpk/Ibu Responden
Di Wilayah Dsn Rogojampi Utara
RT 02 RW 02 Desa Rogojampi
Kecamatan Rogojampi

Sebagai syarat akhir mahasiswa program S1 Keperawatan STIKES

BANYUWANGI, saya akan melakukan penelitian dengan Judul “Hubungan
Sikap Masyarakat Dengan Perilaku Pertolongan Pertama Pada Korban
Kecelakaan Lalu Lintas Di Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi Tahun 2021”.

Adapun penjelasan dari penelitian ini diantaranya adalah:

1. Tujuan
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan sikap masyarakat
dengan perilaku pertolongan pertama pada korban kecelakaan lalu lintas.
2. Perlakuan yang diterapkan pada subjek
Jenis penelitian ini adalah Cross Sectional dengan satu kali pertemuan dan
akan dilakukan selama 5 jam. Penelitian ini menggunakan sampel sebanyak 41
responden dengan kriteria khusus
3. Manfaat
Setelah penelitian ini, dapat menambah pengetahuan tentang pertolongan
pertama pada korban kecelakaan dan dapat ber sikap positif dan berperilaku
positif untuk menolong korban kecelakaan lalu lintas.
4. Kerugian
Tidak ada kerugian yang diakibatkan oleh penelitian ini.
5. Kerahasian data
 Hasil pengisian lembar kuesioner akan ditulis dengan menggunakan tanpa
nama dan disimpan dilokasi yang aman dan disimpan selama 3 tahun setelah
penelitian selesai.
6. Kompensasi
Tidak adanya intensif berupa uang yang akan diberikan kepada responden
karena keikutsertaan subyek yang bersifat sukarela. Tetapi akan ada bingkisan
bagi responden yang bersedia ikut dalam penelitian ini.
7. Hak untuk diri
Keikutsertaan Responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan berhak
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang
merugikan bagi responden.

Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi, 2021

Intan Novia Indria Darna

NIM.2017.02.065
 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan serta mengetahui tujuan dan manfaat

penelitian yang berjudul “Hubungan Sikap Masyarakat Dengan Perilaku
Pertolongan Pertama Pada Korban Kecelakaan Lalu Lintas Di Desa
Rogojampi Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi Tahun 2021”

Menyatakan (setuju / tidak setuju)* diikutsertakan dalam penelitian

dengan catatan sewaktu-waktu jika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini. Saya percayakan apa yang saya responkan dijamin
kerahasiaannya.

Banyuwangi, ____________________

Peneliti Responden

Lampiran 7
(Intan Novia Indria Darna) (_____________________)

*coret yang tidak perlu

 KUESIONER

Sikap Masyarakat Dengan Perilaku Pertolongan Pertama Pada Korban

Kecelakaan Lalu Lintas.

Petunjuk Pengesian

a. Umur : ( ) 15 – 25 tahun
( ) 26 – 35 tahun
( ) 36 – 45 tahun
( ) 46 – 55 tahun
( ) 56 – 65 tahun

b. Jenis Kelamin : ( ) Laki – laki

( ) Perempuan

c. Pendidikan : ( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Pendidikan Tinggi

d. Pekerjaan : ( ) Bekerja
1. Pelajar / Mahasiswa ( )
2. Petani ( )
3. PNS ( )
4. Wirausaha ( )
5. Lain – lain ( )

( ) Tidak Bekerja
 KUESIONER

SIKAP MASYARAKAT TENTANG PERTOLONGAN PERTAMA PADA

KORBAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Petunjuk pengisian :

1. Berikan tanda (√) pada kolom bapak / ibu / saudara pilih sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya.
2. Ada alternatif 4 jawaban
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

No. PERNYATAAN SIKAP ALTERNATIF

JAWABAN

SS S TS STS

1. Pertolongan pertama yang dilakukan denga n

benar akan menyelamatkan korban dari
kematian.

2. Pertolongan pertama dilokasi kecelakaan

dapat menggantikan perawatan medis
dirumah sakit.

3. Korban kecelakaan lalu lintas yang cidera dan

mendadak sakit perlu mendapat pertolongan
pertama.

4. Pertolongan pertama dapat dilakukan tanpa

perlu tenaga medis.

5. Pertolongan pada korban kecelakaan lalu

lintas harus dilakukan dengan tenang.
6. Pertolongan pertama pada korban kecelakan

lalu lintas dilakukan tanpa perlu perencanaan

dari penolong.

7. Penolong harus cekatan dalam memberikan

pertolongan pertama agar dapat
menyelamatkan nyawa.

8. Memberikan pertolongan pertama pada

korban kecelakaan lalu lintas dilakukan
penolong dengan tidak tanggap.

9. Tindakan pertolongan pertama yang

dilakukan penolong perlu memperhatikan
kondisi korban.

10. Memberikan pertolongan pertama pada

korban kecelakaan lalu lintas tidak perlu
memperhatikan kondisi sekitar.

11. Bila menemukan korban kecelakaan lalu

lintas penolong perlu memberitahukan polisi

12. Tempat kejadian keelakaan lalu lintas tidak

perlu ditandai penolong saat memberikan
pertolongan pertama.

TOTAL SKOR

KUESIONER
 PERILAKU PERTOLONGAN PERTAMA PADA KORBAN
KECELAKAAN LALU LINTAS

Petunjuk pengesian :

1. Berikan tanda (√) pada kolom bapak / ibu / saudara pilih sesuai keadaan
yang sebenarnya.

NO PERNYATAAN PERILAKU ALTERNATIF

.
JAWABAN
Selalu Sering Kadang Tidak
-kadang Pernah
1. Penolong harus melindungi diri sendiri
saat melakukan pertolongan pertama
pada korban kecelakaan.

2. Pemberian pertolongan pertama pada

korban kecelakan tidak perlu
memperhatikan keamanan korban.

3. Penolong harus teliti dalam memberikan

pertolongan pertama kepada korban
kecelakaan lalu lintas.

4. Dalam menolong korban kecelakaan

penolong tidak perlu memeriksa
kesadaran korban.
5. Korban kecelakaan lalu lintas yang
pingsan perlu dilihat pernafasannya
sebelum diberikan pertolongan pertama
oleh penolong.

6. Penolong tidak perlu melepas atau

memotong pakaian untuk menemuan
pendarahan pada korban kecelakaan.

7. Pada kejadian kecelakaan lalu lintas yang

mengalami perdarahan harus dilakukan
penekanan dengan kain bersih agar dapat
menghentikan pendarahan.

8. Korban yang mengalami muntah tidak

 perlu dimiringkan kepalanya.

9. Menelpon Layanan gawat darurat

diperlukan setelah memberika
pertolongan pertama pada korba
kecelakaan lalu lintas yang cidera.

10. Apa bila menjumpai korban patah tulang

atau luka bagian punggung, Penolong
perlu memindahkan korban tanpa
menggunakan tandu

TOTAL SKOR
 KISI KISI KUESIONER

Sikap Masyarakat Dengan Perilaku Pertolongan Pertama Pada Korban

Kecelakaan Lalu Lintas.

No. Variabel Indikator Item soal

Positif Negatif
1. Sikap masyarakat 1.Komponen kognitif 1, 3 2, 4
2.Komponen afektif 5, 7 6, 8
3.Komponen konoatif 9, 11 10, 12

2. Perilaku pertolongan Penatalaksanaan 1,3,5,7,9 2,4,6,8,10

pertama pada korban pertolongan pertama
kecelakaan lalu lintas.