DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN CIANJUR

SMKN 1 SINDANGBARANG
Jln.Raya Ciujung Km.7 Desa Jayagiri Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur. 43275

SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama siswa :
Nis :
Jenis kelamin :
Kelas :
Nama orang tua :
Alamat :

Dengan ini saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan yang saya buat, apabila suatu saat saya
melanggar pelaturan sekolah, saya bersedia DIKEMBALIKAN KEPADA ORANG TUA (dipindahkan atau di
keluarkan) dari sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan tidak ada unsure paksaan dari
pihak manapun. Dan dibuat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani.

Mengetahui Cianjur:

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Siswa