PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREJENGAN
Jln. Raya Krejengan No 82 Telp. (0335) 842503 KREJENGAN
email:pkmkrejengan@gmail.com
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KREJENGAN

Nomor : 440/064/KEP/426.102.23/2016

TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KREJENGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas

dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah diperlukan
peningkatan kinerja dan keselamatan pasien di Puskesmas
Krejengan ;
B bahwa untuk meningkatkan kinerja Puskesmas Krejengan
dibutuhkan Kebijakan Mutu Puskesmas Krejengan.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063).
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2014
tentang Kesehatan Lingkungan.
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014, tentang Puskesmas.
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEBIJAKAN PENYELENGGARA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KREJENGAN.

Pertama : Kebijakan Penyelenggaraan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien, sebagimana tercantum dalam Lampiran 1 merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Indikator dan target kinerja peningkatan mutu dan keselamatan
 pasien sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PROBOLINGGO
Pada tanggal : 10 MARET 2016
KEPALA PUSKESMAS KREJENGAN

dr. H. ACHMAD HANAFI, MSi

NIP. 19670315 200012 1 003

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

KREJENGAN TENTANG KEBIJAKAN
MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
NOMOR : 440/064/KEP/426.102.23/2016
TANGGAL : 09 Maret 2016
1. Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu dalam bentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Puskesmas Krejengan yang selanjutnya disebut sebagai Tim Mutu.
a. Penanggung jawab pelaksanaan Penyelenggaraan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ditetapkan setiap tahun oleh Kepala Puskesmas
Krejengan .
2. Tim Mutu bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan
membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan
3. Tim Mutu bertanggung jawab dalam menyusun PEDOMAN MUTU
PUSKESMAS KREJENGAN bersama dengan Kepala Puskesmas Krejengan
yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan Puskesmas Krejengan.
4. Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta
ditindaklanjuti.
5. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan
pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Krejengan, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan.
a. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis.
b. Dalam mana perlu kajian masalah lebih mendalam, tim mutu
menggunakan Kelompok Budaya Kerja untuk melakukan pemecahan
masalah dengan metode Siklus Pemecahan Masalah Tujuh Langkah
Tujuh Alat (TULTA)
6. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Krejengan memerlukan peran serta
aktif baik pimpinan Puskesmas Krejengan, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait termasuk sasaran
kegiatan, pengguna jasa Puskesmas Krejengan, lintas sektor dan masyarakat,
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta
memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas Krejengan.
a. Pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Krejengan.
b. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat dilaksanakan pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Krejengan dan kegiatan pelayanan
Puskesmas Krejengan, dan upaya perbaikan mutu.
 c. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang
diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-
pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas Krejengan dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja.
7. Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan.
a. Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok
ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
b. Untuk yang disampaikan pada masyarakat atau perwakilan masyarakat
menggunakan Indikator Standar Pelayanan Minimal.
c. Untuk keperluan sebagai indikator evaluasi yang lebih menyeluruh
menggunakan indikator Penilaian Kinerja Puskesmas yang sudah
disepakati dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
d. Penilaian kebutuhan perubahan indikator dilakukan setiap tahun.
e. Pentahapan indikator yang juga merupakan kinerja Dinas Kesehatan
dilakukan setiap 5 tahun.
f. Dalam penilaian kinerja Puskesmas Krejengan, jika terjadi hasil yang tidak
sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
g. Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya
suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah,
untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai,
agar tidak terulang kembali
h. Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya
hasil yang tidak sesuai.
i. Puskesmas Krejengan harus menyusun prosedur tindakan korektif dan
prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
j. Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan
penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja
perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung
jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
8. Audit internal dilaksanakan sepanjang tahun dengan penjadwalan ditambah
dengan kegiatan diluar jadwal bila diperlukan.
a. Hasil audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas Krejengan,
Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/
 Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan
b. Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas
Krejengan, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
9. Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa,
musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas melalui forum-forum pemberdayaan
masyarakat yang ada antara lain dalam bentuk:
a. peran serta dalam memberikan pelayanan. Pelayanan dari forum adalah
peran serta memberikan tenaga dan sumber daya lainnya untuk
peningkatan kinerja.
b. peran serta dalam melakukan advokasi. Advokasi dari forum adalah
peran serta melaksanakan fungsi penghubung antara puskesmas dengan
masyarakat secara timbal balik.
c. peran serta dalam melakukan pengawasan. Pengawasan dari forum
adalah peran serta melaksanakan pengawasan pelaksanaan kegiatan
puskesmas di masyarakat dan masalah-masalah yang muncul dari
masyarakat.
10. Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas Krejengan dengan Puskesmas lain.
a. Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama
melakukan kajibanding kinerja.
b. Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja
dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan
kegiatan (best practices).
11. Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi
tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
a. Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain
yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
b. Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan
mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas
dengan acuan yang jelas.
12. Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), dan Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC).
a. KTD yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang
terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis
(clinical management).
b. KTC yaitu Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan
cidera.
13. KNC yaitu keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat
tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera.
14. Mutu layanan klinis ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada dan perilaku
dalam pemberian pelayanan.
a. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam
pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem
pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
b. Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak
pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan
dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
15. Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka
upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan.
a. Prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria: high risk, high volume, high
cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit,
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
16. Perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini
dan yang terbaik
17. Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran
mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.
a. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien.
b. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi:
i. tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien,
 ii. terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis,
iii. tidak terjadinya kesalahan pemberian obat,
iv. tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
v. pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan
vi. tidak terjadinya pasien jatuh
18. Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
19. Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang
berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran
keselamatan pasien yang telah disusun.
20. Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring
dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
a. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu
dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
b. Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

KEPALA PUSKESMAS KREJENGAN,

dr. H. ACHMAD HANAFI, MSi

NIP. 19670315 200012 1 003