BAB IV

RENCANA USULAN KEGIATAN TAHUN 2019

PUSKESMAS KREJENGAN

WAKTU PELAKSANAAN
UPAYA TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
NO NO KEGIATAN  TUJUAN SASARAN MITRA KERJA
KESEHATAN SASARAN JAWAB SUMBER ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
UKM ESSENSIAL
1 Upaya Promosi
Kesehatan Pelaksana KIA,
Mengulas kembali
Pelaksana sanitasi,
1 Refreshing Bagas pengertian tentang 17 Desa Bagas Promkes √ Rp 2,350,000 100% BOK
Pelaksana Gizi,
Desa Siaga
Pelaksana surveilans

Mengetahui masalah
Survey Mawas Diri Lintas Program, Tim
2 kesehatan yang ada 17 Desa KK Promkes √ Rp 9,940,000 100% BOK
( SMD)/Siramah survey
didesa

Memecahkan
prioritas masalah
Musyawarah Masyarakat Forum Desa
3 kesehatan dan 17 Desa Promkes Lintas Program √ √ Rp 12,240,000 100% BOK
Desa (MMD) Siaga, toma, toga
menentukan rencana
tindak lanjut

Pendampingan dan
Pembinaan lintas program mengembangkan Desa Siaga /
4 17 desa Promkes Lintas Program √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 1,845,000 100% BOK
Desa Siaga. ino√atif kegiatan Poskesdes
desa siaga

Penandaan rumah tangga Memberi tanda Rumah di Desa

5 Rumah Promkes - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 1,000,000 20% BOK
sehat rumah tangga sehat Binaan

Meningkatkan
pengetahuan Pengunjung Lintas program, Petugas
6 Penyuluhan PHBS Ibu Balita Promkes √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 3,000,000 100% BOK
masyarakat Perilaku Posyandu desa
Hidup

Menyebarkan
Penyediaan media
7 informasi Kesehatan Masyarakat Promkes - √ √ Rp 7,000,000 100% JKN
informasi
melalui media

Pelaksana KIA,
Pendampingan dan
PelaksanaGizi,
Pembinaan Desa PHBS mengembangan Desa
9 1 Desa Binaan Promkes PelaksanaSanitasi, √ √ √ √ √ √ Rp 1,860,000 100% JKN
percontohan ino√asi kegiatan Temenggungan
PelaksanaP2 dan Kader
PHBS di desa
Pokja PHBS

Membina rumah
Kunjungan Rumah Kader tangga yang belum KK belum ber
10 Rumah Promkes Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 740,000 100% BOK
PHBS sesuai indikator PHBS
PHBS
Untuk mengetahui
perkembangan
11 Survey PHBS Institusi institusi sehat dan Institusi Promkes Pelaksana UKS, Sanitasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 2,040,000 100% BOK
menentukan rencana
inter√ensi
Sekolah 30 Guru UKS,
10 Pengelola
Masjid
Mensosialisasikan Masjid
12 Sosialisasi KTR Promkes Pelaksana UKS √ Rp 875,000 100% BOK
Perbup Probolinggo 5 Pengelola
Pondok pesantren
Ponpes

Sekolah
Tersedia KTM, etika
Penyediaan media batuk dan CTPS di Ponpes
13 Institusi Promkes Bendahara JKN √ Rp 5,465,000 100% JKN
penyuluhan Institusi pelayanan Tempat kerja
kesehatan

Untuk meningkatkan Gizi

pengetahuan Santri Sanitasi
Mone√ dan penyuluhan di
14 dan Pengelola ttg Pondok Pesantren Santri Promkes √ √ √ √ Rp 4,750,000 100% BOK
Pondok pesantren. P2
Kesehatan
Lingkungan Obat
Mone√ Lintas Program Memantau 50 Posyandu Posyandu Promkes Lintas Program √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 9,000,000 100% BOK
15 Posyandu Balita perkembangan
strata Posyandu.

Menambah Pelaksana Gizi

ketrampilan dan
pengetahuan Kader Kader meja 3 dan
16 Pembinaan meja 3 dan 4 Kader Promkes Pelaksana KIA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 2,040,000 100% BOK
untuk lebih aktif 4
melakukan kegiatan
di meja 4 Kader

Memberi informasi
Kader baru tentang
peran kader, tugas Pelaksana Gizi, Korim,
17 Pelatihan Kader Kader Kader Baru Promkes √ Rp 2,675,000 100% BOK
kader dan kegiatan KIA
yang ada di
Posyandu
Camat
Kasie Kesra
Menganalisa
TP-PKK
perkembangan
Pertemuan Rapat Posyandu dan PLKB Kepala Puskesmas
18 Koordinasi Taman mencari pemecahan Pokjanal Posyandu Diknas Promkes PJ UKM √ Rp 1,455,000 100% BOK
Posyandu masalah sehingga
strata Posyandu Himpaudi Lintas Program
meningkat Kader
Pendamping TP
Kader
Mengikuti
perkembangan
Pembinaan Posyandu balita Posyandu Strata Pelaksana KIA, Korim,
19 strata Posyandu 2 Posyandu Promkes √ √ √ √ Rp 1,110,000 100% BOK
Binaan. Madya Gizi, Kesehatan Gilut
secara
berkesinambungan.

Mengetahui
pelaksanaan
Poskesdes secara
Kader Pokja
20 Pembinaan Poskesdes berkesinambungan 17 Poskesdes Promkes Lintas Program √ √ √ √ Rp 360,000 50% BOK
Poskesdes
dan
mengembangkan
inovasi

Menambah jumlah
Pembentukan Poskestren Ponpes Miftahul Kepala Puskesmas dan
21 UKBM yang ada 1 Poskestren Promkes √ Rp 915,000 100% BOK
baru Ulum PJ UKM
didesa

Meningkatkan
pengetahuan dan Pedoman
22 Pelatihan Kader Poskestren 3 Poskestren Kader santri Promkes KIA, Gizi, Sanitasi dan P2 √ Rp 2,575,000 100% BOK
ketrampilan kader Poskestren
baru poskestren

Menge√aluasi
kegiatan Poskesten
23 Pembinaan Poskestren dan 3 Poskestren Santri Husada Promkes Lintas Program √ √ √ √ Rp 1,050,000 100% BOK
mengembangkan
inovatif

Meningkatkan
Penyuluhan HIV AIDS
pengetahuan remaja Sekolah dan Guru, Murid dan
24 komprehensif di sekolah Promkes Pelaksana P2 HIv AIDS √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 7,200,000 100% BOK
tentang bahaya HIV- Pondok Pesantren Santri
dan Pondok pesantren
AIDS dan Narkoba

Meningkatkan
pengetahuan
masyarakat cara
Penyuluhan HIV-AIDS di Kelompok
25 penularan dan Masyarakat Promkes Pelaksana P2 HIV AIDS √ √ √ √ √ Rp 1,020,000 75% BOK
masyarakat. beresiko
mengurangi
diskriminasi bagi
penderita HIV-AIDS

2 Upaya Kesehatan
lingkungan Mengubah perilaku
1 Pemicuan STOP desa 2 desa maltufah √  √ 
masyarakat
BOK

Mengubah perilaku
2 Kompilasi dan Pleno desa 2 desa maltufah √  √ 
masyarakat
BOK

Monitoring dan E√aluasi Mengubah perilaku

3 desa 2 desa maltufah √  √ 
Pemicuan masyarakat
BOK
Untuk mencapai
4 Inspeksi SAM derajat kesehatan yg desa 17 desa maltufah √ 
optimal BOK
Mengerti dan
5 Inspeksi TTU memelihara 5 desa 5 desa maltufah  √
keberadaannTTU BOK
Mengertahui
6 Inspeksi TPM persyaratan sanitasi desa 5 desa maltufah  √
TPM BOK

Mengerti dan
7 Inspeksi institusi memelihara desa 5 desa maltufah  √
keberadaan institusi
BOK
 Meningkatkan
Pembekalan Pemantauan pengetahuan kader
8 desa 17 desa maltufah  √
Jentik ttg pemantauan
jentik BOK

Mengetahui angka
9 Pemantauan Jentik Berkala desa 17 desa maltufah  √  √ √   √
bebas jentik
BOK

3 KIA-KB
Menurunkan angka
persalinan oleh
dukun dan
Pertemuan kemitraan bidan Lembar balik,
1 meningkatatkan Dukun Bayi 18 dukun Solawati Dukun √ √ Rp 5,000,000 100% BOK
dan dukun materi
pelayanan ibu nifas
dengan alih peran
dukun.

Pemetaan dan
2 deteksi dini Kasus
Pendataan sasaran bumil kasus Resiko tinggi Bumil Risti, Balita Bumil, Bayi, Blangko
Risti Risti, Unmedneed Balita, Risti Solawati pendataan Kader √ Rp 3,000,000 80% BOK

Peningkatan kwalitas
pelaksanaan kelas Paket Kelas
3 Kelas Ibu Hamil ibu hamil dan Kelas Ibu Hamil 17 Kelas Solawati Bumil dan Paket Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 30,000,000 100% BOK
pelayanan terhadap Notulensi
ibu hamil

Terbentuknya forum
yang selalu
Pembentukan Forum Pembentukan Paket Notulensi 100% anggota
4 memonitoring dan LS Solawati LS √ Rp 2,500,000
Penakib Forum Penakib dan komitmen forum aktif
menge√aluasi AKI
dan AKB BOK
Terlaksananya
kegiatan monitoring Monitoring dan
5
Monitoring dan evaluasi dan evaluasi evaluasi kegiatan Format 100% anggota
kegiatan forum penakib kegiatan forum penakib Anggoorumta F Solawati monitoring √ √ √ √ Rp 3,000,000 forum aktif BOK

Penjaringan bumil
Pembentukan kelas catin baru dan skrining Pembentukan dan
Paket Kelas
6 dan pelaksanaan kelas awal kehamilan pelaksanaan kelas Catin 17 desa Solawati KUA, PPN √ √ √ √ Rp 6,000,000 100% catin BOK
catin
catin untuk deteksi resiko catin
tinggi

Peningkatan kwalitas
pelaksanaan kelas
Paket Kelas
ibu Balita dan
7 Kelas Ibu Balita Kelas Ibu Balita 7 desa Solawati Balita dan Paket Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 10,000,000 50% desa BOK
peningkatan
Notulensi
pengetahuan ibu
Balita

Memberikan
pelayanan paripurna
pada ibu hamil
8 Pelayanan ANC Terpadu Ibu hamil 5 desa Solawati ANC Kid Pamong, Kader √ √ √ √ √ 100% BOK
dalam rangka
menurunkan AKI dan
AKB

Mencari penyebab,
menganalisa dan
menentukan
9 Melakukan AMP Bidan 5 kasus Solawati Otopsi √erbal Bidan di desa √ Rp 1,000,000 100% Kasus BOK
alternatif solusi serta
antisipasi kasus
yang sama

Memaksimalkan
Muspika, Kepala
Mengaktifkan desa siaga kegiatan P4K dalam Muspika 3 dan 17 Materi, paket
10 Desa dan Ketua Solawati Kader, LSM, LS, PKK √ Rp 4,000,000 80% BOK
P4K rangka menurunkan desa (34) notulensi
TP PKK
AKI dan AKB

Memaksimalkan
kegiatan P4K dalam Kader dengan Stiker P4K,
11 Melakukan penandaan P4K 17 Kader Solawati Kader √ √ √ √ Rp 3,000,000 100% BOK
rangka menurunkan penandaan P4K bendera
AKI dan AKB

Memaksimalkan
kegiatan SDIDTK
Refresing SDIDTK untuk Materi, paket
12 dalam rangka Bunda PAUD 23 Bunda PAUD Solawati Bunda PAUD √ Rp 3,000,000 80% BOK
bunda PAUD notulensi
menurunkan AKI dan
AKB

Melakukan
monitoring dan
13 Superfisi fasilitatif Bidan di Desa 16 Desa Solawati Kajian Mandiri Bidan di desa √ √ √ Rp 3,000,000 100% BOK
menge√aluasi hasil
kegiatan

Memantapkan
konsep dalam
Materi, paket
14 Refreshing Petugas memberikan Bidan 19 Bidan Solawati Bidan didesa dan jaringan √ Rp 1,000,000 100% BIDAN BOK
notulensi
pelayanan KIA dan
KB

Menggalang
Muspika, Kepala
kerjasama untuk Muspika 3 dan 17 Materi, paket
15 Pertemuan lintas sector Desa dan Ketua Solawati LS √ √ √ √ Rp 3,000,000 BOK
pelaksanaan desa (34) notulensi
TP PKK
program KIA dan KB

Memberikan
pelayanan
persalinan sesuai
16 Pelayanan INC Ibu bersalin Total Co√erage Solawati Partus Kit Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Klain JKN 98% JKN
standart dalam
rangka menurunkan
AKI dan AKB

Memberikan
pelayanan pada ibu
nifas sesuai
17 Pelayanan PNC Ibu nifas Total Co√erage Solawati PNC Kit Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Klain JKN 98% JKN
standart dalam
rangka menurunkan
AKI

Memberikan
pelayanan pada
neonatus sesuai Neonatus Kitn
18 Pelayanan Neonatus Neonatus Total Coerage Solawati Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Klain JKN 98% JKN
standart dalam Blangko MTBM
rangka menurunkan
AKB

Memberikan
pelayananpada
balita sesuai Blangko MTBM/
19 Pelayanan MTBM/MTBS Balita Total Coverage Solawati Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanpa anggaran 80% Tanpa anggaran
standart dalam MTBS
rangka menurunkan
AKB

Memberikan 20 % Total Bumil

pelayananpada
bumil, bulin, bufas,
bumil, bulin, bufas,
Melakukan rujukan kasus neonatus, bayi,
20 neonatus, bayi, Solawati Blangko ryjukan PONEK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Klain JKN 80% JKN
kasus patologis balita RISTI sesuai
balita RISTI
standart dalam
rangka menurunkan
AKI dan AKB Total Co√erage

Melakukan skrining
Melakukan kegiatan dan deteksi dini Blangko
21 Balita Total Co√erage Solawati Kader, Guru PAUD, TK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanpa Anggaran 80% Tanpa anggaran
SDIDTK tumbuh kembang SDIDTK
anak

Persiapan
menghadapi
kehamilan dan
Paket Kelas
22 Pelayanan Catin menurunkan angka Catin Catin Solawati KUA, PPN √ Anggaran Dinas Anggaran Dinas
Catin
anemia pada bumil
dan persalinan
BBLR

Penjarangan
kehamilan,
Pelayanan KB (semua penundaan Alkon, Register
23 PUS Total Co√erage Solawati BPP KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanpa anggaran 70% Tanpa anggaran
Alkon) kehamilan dan KB
mengakhiri
kehamilan

Pelayanan I√A dan pap Deteksi dini Ca

24 WUS Total Co√erage Solawati I√A kit PKK, Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Klain JKN 50% JKN
smear Cer√i√

4 Upaya Kesehatan
Sekolah Penggandaan
Deteksi dini terhadap
1 Penjaringan siswa Siswa baru 89 Sekolah Bintari form transport Guru sekolah √   √  Rp 7,000,000 100% BOK
penyakit
petugas 
4 Upaya Kesehatan
Sekolah

Penggandaan
Deteksi dini terhadap Semua Siswa
2 Pemeriksaan berkala 89 sekolah Bintari form transport  Guru sekolah √   √   Rp 14,000,000 100% BOK
penyakit Sekolah
petugas 

Penggandaan
Meningkatkan
form, transport
Refresing (pembentukan ) kesehatan gigi dan
3 Kader tiwisada 1 sekolah Bintari kader, makan  Guru sekolah √   Rp 5,500,000 100% BOK
kader tiwisada mulut pada usia
dan snack ,
SD/MI
banner

5 Upaya Kesehatan
Anak Usia Meningkatkan
Sekolah dan pengetahuan remaja LAPTOP, LCD,
Remaja Penyuluhan HI√/AIDS
tentang kesehatan SUBAIDA NING LEAFLET,
1 komprehensif ABAT,KRR& Remaja di sekolah 33 sekolah Guru sekolah √   √   √ √ √ √   √   Rp 10,560,000 100% BOK
reproduksi RAHAYU SOUND
GIZI
remaja,hi√/aids,gizi , SYSTEM
ABAT.

Meningkatkan
pengetahuan remaja LAPTOP, LCD,
pembentukan kader tentang kesehatan SUBAIDA NING LEAFLET,
2 Siswa Sekolah 2 sekolah  Guru sekolah √  Rp 1,210,000 100% BOK
kesehatan remaja reproduksi RAHAYU SOUND
remaja,hi√/aids,gizi , SYSTEM
ABAT.

Meningkatkan
pengetahuan remaja LAPTOP, LCD,
Refresing kader kesehatan tentang kesehatan SUBAIDA NING LEAFLET,
3 Siswa Sekolah 6 sekolah  Guru sekolah √ Rp 3,630,000 100% BOK
remaja reproduksi RAHAYU SOUND
remaja,hi√/aids,gizi , SYSTEM
ABAT.

Pengusulan pembuatan Meningkatkan

SUBAIDA NING
4 benner / brosur yang berisi pelayanan masyarakat Penduduk desa Benner / brosur promkes √ Rp 300,000 100% BOK
RAHAYU
informasi pelayanana masyarakat

6 Upaya Kesehatan Meningkatkan status 50 Balita BGM (10 Kader dan petugas
gizi 1 Pendampingan Pos Gizi 100% Nunuk Kurniawati Kartu Konseling √  √   √   √   √   Rp 8,200,000
gizi Balita per pos) kesehatan desa 100% BOK
Meningkatkan status 20 kasus Ibu hamil Kader dan petugas
2 Pemberian PMT Ibu Hamil 100% Nunuk Kurniawati Kartu konseling √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  Rp 45,000,000
gizi ibu hamil KEK kesehatan desa
100% BOK dan JKN
Buku Tata
Meningkatkan Status Kader dan petugas
3 Pemberian PMT Gizi Buruk Gizi Buruk 100% Nunuk Kurniawati Laksana Gizi √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  Rp 10,800,000
gizi Balita kesehatan desa
Buruk 100% BOK dan JKN
Melacak dan Kader, petugas
Sur√eilans dan pelacakan
4 melaporkan kasus Gizi Buruk 100% Nunuk Kurniawati Form WI (KLB) kesehatan desa,dan √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  Rp 300,000
gizi buruk
gizi buruk petugas sur√elains 100% JKN
Memantau PMT
Pemulihan dan
Pendampingan anak gizi kondisi hygiene Form kunjungan Kader,petugas PHN dan
5 Gizi Buruk 100% Nunuk Kurniawati √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  Rp 900,000
buruk (kunjungan rumah) sanitiasi Balita gizi rumah petugas kesehatan desa
buruk selama
dirumah 100% JKN

Meningkatkan status 5 Balita status gizi Kartu Konseling Kader,promkes dan

6 Mitra Gizi Keluarga 100% Nunuk Kurniawati √  √  √  Rp 8,850,000
gizi BB/TB kurus PMBA petugas kesehatan desa
100% APBD
LCD,Banner
Linsek,Toma,Toga,Buteki
Meningkatkan komitmen KP-
Refreshing (pembentukan ,kepala
7 capaian ASI 3 Desa 100% Nunuk Kurniawati ASI,Spanduk √  √  √  Rp 7,980,000
KP-ASI) puskesmas,moti√ator ASI
Eksklusif pembentukan
kecamatan
KP-ASI 100% BOK
Kader,moti√ator ASI
Meningkatkan Konselor
Refreshing (pembinaan KP- kecamatan,Linsek,toga,to
8 capaian ASI 6 Desa 100% Nunuk Kurniawati KIT,Leaflet,lemb √  √  √  Rp 19,680,000
ASI) ma dan petugas
Eksklusif ar balik
kesehatan desa 100% BOK
Konselor
Meningkatkan KIT,LCD,Leaflet Moti√ator ASI Kecamatan
9 Refreshing Moti√ator ASI capaian ASI 25 Org 100% Nunuk Kurniawati ,lembar (pelaksana √  Rp 2,715,000
Eksklusif balik,kertas flip gizi,Bikor,Promkes)
chart 100% BOK
Meningkatkan 6 Desa (25
Pengadaan leaflet/poster Petugas Promosi
10 capaian ASI leafet/desa dan 5 100% Nunuk Kurniawati √  Rp 990,000
ASI Kesehatan
Eksklusif poster/desa) 100% JKN
Meningkatkan
6 desa (1 konselor Petugas Promosi
11 Pengadaan konselor KIT capaian ASI 100% Nunuk Kurniawati √  Rp 3,600,000
KIT/desa) Kesehatan
Eksklusif 100% JKN
Meningkatkan
pengetahuan
Lembar
masyarakat tentang
balik,leaflet,post Petugas Promosi
Penyuluhan gizi di garam
12 17 POsyandu 100% Nunuk Kurniawati er,food Kesehatan dan petugas √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  Rp 1,020,000
posyandu beryodium,manfaat
model,konselor desa
kelor,ASI
KIT
eksklusif,MP-
ASI,KADARZI
100% BOK
Distribusi garam beryodium
pada KK miskin didaerah Meningkatkan
5 Desa (25 Petugas Kesehatan desa
13 yang tingkat konsumsi cakupan konsumsi 100% Nunuk Kurniawati √  Rp 937,500
KK/desa) dan kader
garam beryodiumnya tidak garam beryodium
baik 100% JKN
Meningkatkan 5 Desa (25
Pengadaan leaflet/garage Petugas Promosi
14 cakupan konsumsi Leaflet/desa dan 5 100% Nunuk Kurniawati √  Rp 825,000
beryodium Kesehatan
garam beryodium poster/desa) 100% JKN
Gerakan SAPA HATI
Meningkatkan status 85 org bumil KEK Petugas Promosi
15 BUNDA (sarapan pagi 100% Nunuk Kurniawati LCD,spanduk √  Rp 7,520,000
gizi ibu hamil (5 org/desa) Kesehatan dan Bikor
sehatkan ibu dan anak) 100% BOK
Meningkatkan Petugas Promosi
250 KK (5
16 Pembinaan KADARZI cakupan KK 100% Nunuk Kurniawati Leaflet Kesehatan,petugas √  √  Rp 19,805,000
KK/posyandu)
KADARZI kesehatan desa,kader 100% BOK
Petugas Promosi
Meningkatkan
Pembentukan dusun Kesehatan,kepala
17 cakupan KK 1 Dusun 100% Nunuk Kurniawati LCD,spanduk √  Rp 2,440,000
KADARZI desa,kader,petugas
KADARZI
kesehatan desa 100% BOK

Meningkatkan Petugas kesehatan yang

Refreshing posyandu meja 17 desa (1
18 capaian Balita yang 100% Nunuk Kurniawati LCD,spanduk sdh mendapatkan √  Rp 1,230,000
4 tentang PMBA kader/desa)
naik berat badannya pelatihan PMBA
100% BOK

7
Pencegahan dan Penanggulangan penyakit
kusta
Membina dan
Alat dasar
meningkatkan Ns,Nurula√ifdwisuk
1 Skriningkusta di SD/MI Siswa Sekolah 10 Sekolah kapas, bulpoint, Guru sekolah  √ √  √  √  √  √  √  √  √  √  3.000.000  100% BOK
derajat kesehatan manaSKep
bukupenderita
pada sekolah binaan

Membina dan
Lcd monitor,
Sosialisasi tentang kusta meningkatkan Ns,Nurula√ifdwisuk
2 Guru dantoma 50 lembar balik,  Guru sekolahdantoma √  √  Rp 3,150,000 100% BOK
pada guru/toma derajat kesehatan manaSKep
brosur
pada sekolah binaan

Meningkatkan Lcd monitor,

Kontakpendeitakus Ns,Nurula√ifdwisuk
3 Sur√ey kontakkusta jumlahpenemuankas 10 lembar balik,  kader √   √ √  √ √  √  √  √   √ √  3.600.000  100% BOK
tabaru manaSKep
uskustabaru brosur
Meningkatkanpersau Laptop, lcd
daraandankepercaya Ns,Nurula√ifdwisuk monitor, lembar
4 KPD kusta Peserta KPD kusta 6√  Peserta KPD kusta √  √  √  √  √  √  Rp 12,000,000 100% BOK
andiri sesame manaSKep balik, alat
pendritakusta dasar  
Laptop, lcd
Meningkatkanpenem Ns,Nurula√ifdwisuk monitor, lembar
5 ICF masyrakat 2 dusun kader √ √ Rp 8,000,000 100% BOK
uankasuskustabaru manaSKep balik, alat
dasar  
Tuberculosis (TB)
paru Penderita TBC Bukukegiatan,le
Penemuansecaraaktif/konta Menemukanpenderit
1 BTA positif,pasien 84 penderita Yayuk Indah W aflet,lembarbalik kader √  √  √ √   √ √  √  √  √  √  Rp 6,300,000 100% BOK
k tracing a TBC baru
TBC mangkir  

Meningkatkan
pengetahuandanper
Refresingkaderdalampaguy Anggotapaguyub
2 ansertakaderdalamp Paguyuban TBC Yayuk Indah W LCD,ATK  kader √   √   Rp 5,800,000 100% BOK
uban TBC an
engendalianpenyakit
TBC
Meningkatkan
Penyuluhan TBC pengetahuanmasyar LCD,leaflet,lemb
3 desa 17 desa Yayukindah W kader √   √   √   √   √   √   √   √  √  √  Rp 1,275,000 100% BOK
kemasyarakatumum akattentangpenyakit arbalik,ATK  
TBC
Meningkatkan
Sekolah
PenyuluhanTBC kesekolah pengetahuananakse LCD,leaflet,lemb
4 SMP/SMA/sederaj 37 sekolah Yayuk Indah W Kader posyandu  √  √  √  √   √   √   √   √   √   √   Rp 2,775,000 100% BOK
SMP/SMA/sederajad kolahtentangpenyaki arbalik,ATK  
ad
t TBC
Menemukanpenderit Kader
5 Pos TB desa desa 4 desa Yayuk Indah W Leaflet,ATK √  √  √  √  Rp 900,000 100% BOK
a TBC baru danpetugaslaboratorium
HI√ dan AIDS Membina dan
meningkatkan
Pembinaankelompokpeduli peransertamasyarak Kelompokpeduli LCD,laptopdan
1 25 kader Yayuk Indah W kader √  √  Rp 5,620,000 100% BOK
HI√/AIDS atdalampencegahan HI√/AIDS ATK 
danpengendalianpen
yakit HI√/AIDS
Penyuluhankepadasiswa
Meningkatkan
SMP/SMA/Sederajad yang LCD,laptop,ATK
kesehatan gigi dan
2 barudan yang Siswa Sekolah 37 sekolah Yayuk Indah W  ,Leaflet,lembar  Guru sekolah √   √   √  √  √   √    √  √   √   √   Rp 2,775,000 100% BOK
mulut pada usia
belumterpaparpengetahuan balik
TK/RA
tentang HI√/AIDS
Upaya Kesehatan
Demam Berdarah
Meningkatkan
Dengue (DBD) PembekalanPemantauanJe LCD dan
1 kemampuan kader Kader Jumanti 17000 rumah Idom Dofi Kepala desa √   9,515,000 100%
ntik Leptop 
jumantik

Senter ,dan
2 Pemeriksaan Jentik Berkala Mengetahui nilai ABJ 17000 rumah 95 % bebas jentik Idom Dofi Kepala Desa √   √   √   √  16,428,800 100%
blanko jumantik 
 Demam Berdarah
Dengue (DBD)

Penyelidikan Epidemologi Mengetahui lokasi Rumah lokasi Senter dan

3 20 rumah Idom Dofi Kepala Desa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 960,000 100%
(PE) DBD penyebaran DBD penderita DBD blanko PE  

BBM dan
Mengurangi dan
Rumah radius Insektisida
4 Fogging memberantas Rumah Idom Dofi Kepala Desa √   √  √  √   √  √   √   √  √   √   √  5,400,000 100%
100 meter (ZETA /
nyamuk
MALATION)  
IMUNISASI Pelaksanaan Imunisasi Menurunkan angka Logistik
1 Kelas 1, 2, 3 95% Solawati Kader √ √ Rp 15,000,000 95% BOK
Anak Sekolah PD3I imunisasi
Kunjungan rumah dalam Meningkatkan IDL
Logistik
2 rangka Droupout Followup dan menurunkan Bayi 92% Solawati Kader √ √ √ Rp 750,000 92% BOK
imunisasi
(Dofu) PD3I
Kohort Bayi dan
3 DQS √aliditas data Kohort 17 DESA Solawati √ √ √ Rp 3,000,000 17 DESA BOK
Batita

Logistik
Skrining dan Imunisasi TT Mencegah tetanus WUS Desa
4 70% Solawati imunisasi Kader √ Rp 5,000,000 70% BOK
WUS pada neonatal Dawuhan
Balngko skrining

Imunisasi TT2 Plus Ibu Mencegah tetanus Logistik

5 Bumil 70% Solawati Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanpa anggaran 70%
Hamil pada neonatal imunisasi

Grafik Pemantauan Suhu Menjamin potensi

6 Grafik 100% Solawati Grafik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanpa anggaran 100%
Lemari Es (pagi & sore) √aksin

Ketertiban
Ketersediaan Buku Stock
7 administrasi dan Register 100% Solawati Register √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN 100% JKN
√aksin Perbulan (14 buku)
pemantauan √aksin

Ketertiban
8 Ketersediaan Kartu TT Kartu TT 100% Solawati Kartu TT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Rp 3,000,000 100% JKN
administrasi

Imunisasi rutin lanjutan Menurunkan angka Logistik

9 Batita 80% Solawati Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanpa anggaran 80%
Batita PD3I imunisasi

Imunisasi Dasar Lengkap Menurunkan angka Logistik

10 Bayi 92% Solawati Kader √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tanpa anggaran 92%
(Imundaskap) PD3I imunisasi

Terjaganya potensi
11 Perawatan rantai dingin Rantai dingin 100% Solawati Rantai dindin Rantai dingin √ √ √ √ Rp 2,000,000
√eksin

sur√eilans Desa yang

Deteksi dini kasus imunisasi dasarnya Alat dasar dan Kepala desa setempat
1 Penemuan kasus PD3i 5 desa Ahmad Fausan BOK
potensial KLB tidak mencapai buku  dan bidan desa
100 %

Desa yang
Identifikasi masalah imunisasi dasarnya Transport Kepala desa setempat
Penyelidikan epidemologi
2 dan rencana tindak tidak mencapai 17 desa Ahmad Fausan petugasAlat dan bidan desa dan BOK
kasus Potensial KLB
lanjut 100 % dan RSUD dasar dan buku  Rumah sakit.
waluyo jati

Memudahkan
petugas sur√eilans
puskesmas Transport ,
Pembentukan kader mendapatkan 17 kader untuk 17 konsumsi dan Kepala desa setempat
3 Kader desa Ahmad fausan BOK
sur√eilans informasi terkait desa uang saku dan bidan desa
perkembangan peserta
penyakit potensial
KLB di suatu wilayah

Memantau
perkembangan
penderita dan Kepala desa setempat
Kontak sur√ey penderita Transport dan
4 memantau DESA 17 desa Ahmad fausan dan bidan desa dan BOK
penyakit potensial KLB ATK
kemungkianan Rumah sakit
terjadinya
penyebaran penyakit

Upaya BahanHabisPak
Pencegahan dan ai:Stick
pengendalian GDA,stik
Penyakit Tidak Pemeriksaan di Posbindu Menjaring Penyakit
1 Desa 17 Desa Istiqomah AU,blood Kader Posbindu √  √  √ √ Rp 20,200,000 100% BOK
Menular PTM Tidak Menular
lancet.Banner
pemeriksaan di
Posbindu PTM

UKM PENGEMBANGAN
1 Upaya Kesehatan 1 Kegiatan asuhan Membina dan KK Rawan 17 Desa Febri Andana Bayu PHN KIT dan Perawat desa
Masyarakat keperawatan pada keluarga meningkatkan Permadi Form PHN, Alat
(PERKESMAS) binaan KK Rawan derajat kesehatan tulis  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  Rp 15,300,000 60% BOK
pada KK Rawan
2 Kegiatan pembinaan KK Membina dan KK Rawan 17 Desa Febri Andana Bayu PHN KIT dan Perawat desa
rawan untuk mencapai KM meningkatkan Permadi Form PHN, Alat
I√ derajat kesehatan tulis 
pada KK Rawan  √  √  √ √  √   √  √  √  √  √ √  Rp 15,300,000 35% BOK
sampai menjadi
keluarga yang
mandiri

3 Kegiatan asuhan Membina dan Kelompok Rawan 17 Desa Febri Andana Bayu PHN KIT dan Perawat desa
keperawatan pada meningkatkan Permadi Form PHN, Alat
kelompok KK Rawan di derajat kesehatan tulis   √ √  √  √  Rp 5,100,000 25% BOK
masyarakat pada kelompok
masyarakat
2 Kesehatan Jiwa 1 Skrining ODMK dan ODGJ Menetukan status masyarakat 5 dusun Ns,Nurul a√if dwi Alat dasar ATK, Nakes di desa dan kader
kesehatan jwa pada sukmana SKep tensi meter
keluaga dn  √ √  √  √  √  Rp 10,000,000 100% BOK
masyarakat
2 Pelatihan kader jiwa baru Sebagai Kader 10 orang Ns,Nurul a√if dwi Lcd monitor, Kader
kepanjangan tangan sukmana SKep lembar balik,
dari petugas brosur atk √  √  Rp 10,000,000 100% BOK
puskesmas

3 Sosialisasi tentang Meningkatkan TOMA 25 Ns,Nurul a√if dwi Lcd monitor, TOMA
kesehatan jiwa pada pengetahuan sukmana SKep lembar balik,
masyarakat masyarakat tentang brosur √  √  Rp 3,000,000 100% BOK
kesehatan jiwa

3 Upaya Kesehatan 1 Perawatan Kesehatan Gigi Membina dan Siswa Sekolah 4 Sekolah drg. Siti Maisaroh Alat dasar dan Guru sekolah
Gigi Dan Mulut Parpurna Untuk Sekolah meningkatkan buku rujukan 
Binaan derajat kesehatan √  √  Rp 600,000 100% BOK
pada sekolah binaan

2 Pembinaan kesehatan gigi Meningkatkan Siswa Sekolah 42 sekolah drg. Siti Maisaroh Phantom,  Guru sekolah
TK/RA kesehatan gigi dan lembar balik,
mulut pada usia pasta gigi dan √  √  Rp 3,150,000 100% BOK
TK/RA sikat gigi, alat
dasar 
3 Pembinaan kesehatan gigi Meningkatkan Siswa Sekolah 48 SD/MI drg. Siti Maisaroh Phantom,  Guru sekolah
SD/MI kesehatan gigi dan lembar balik
mulut pada usia pasta gigi dan √  √  Rp 3,600,000 100% BOK
SD/MI sikat gigi, alat
dasar  
4 Usaha kesehatan gigi Meningkatkan Posyandu balita 17 posyandu drg. Siti Maisaroh Phantom, Kader posyandu 
masyarakat (UKGMD) kesehatan gigi pada lembar balik, √  √  √  Rp 1,275,000 40% BOK
usia balita alat dasar  
4 Pelayanan 1 Pembinaan dan Membina dan Penyehat 17 penyehat Ahmad sholeh Alat dasar dan Petugas Desa
Kesehatan Pemantauan meningkatkan tradisional Damanhuri buku rujukan 
Penyehat YANKESTRAD derajat kesehatan √   √ √  √  √  √   √ √  √  √  √  √  Rp 850,000 100% BOK
Tradisional tradisional
2 Sosialisasi, Orientasi Meningkatkan Penyehat 34 penyehat Ahmad sholeh Uang saku, Petugas BOK
Kesehatan Tradisional kesehatan tradisional Damanhuri banner,
Alternatif dan tradisional konsumsi, √  Rp 2,025,000 100% BOK
Komplementer pemateri 
3 Pembentukan Desa dengan Meningkatkan DESA 1 DESA Ahmad sholeh Konsumsi, Petugas Desa
Tanaman dan Obat-obatan Kesehatan Damanhuri Pemateri,
(TOGA) Tradisional dengan Banner √ Rp 1,620,000 100% BOK
TOGA
5 Upaya Kesehatan 1 Pengukuran kebugaran meningkatkan Siswa Sekolah 48Sekolah Halimatus sa’diyah Alat dasar dan Guru sekolah
Gigi Dan Mulut jasmani derajat kesehatan buku
pada sekolah binaan √    √  √   √   √   √  √   Rp 3,600,000 60% BOK

2 Pembinaan kesehatan Meningkatkan Siswa Sekolah 48 SD/MI Halimatus sa’diyah Materi  Guru sekolah
kebugaran jasmani kesehatan pada usia kesehatan √   Rp 3,600,000 100% BOK
SD/MI olahraga  
3 Pembentukan kader Pemantapan kader Siswa Sekolah 48 Sekolah Halimatus Sa’diyah Alat dasar Guru olah raga 
kesehatan kebugaran kesehatan olah raga √  Rp 1,275,000 60% BOK
jasmani
6 Upaya Kesehatan 1 Koordinasi dengan petugas Membina dan Petugas lansia,dan 11 desa Mery suhariyati Atk,banner Kader posyandu
Indera program lansia,UKS meningkatkan petugas pobindu
derajat kesehatan √  √  Rp 550,000 100% BOK
indera
2 Skrening kesehatan indera Meningkatkan posbindu 11 desa Mery suhariyati Snallencat, Kader posyandu
kesehatan indera ishehara √  √  Rp 550,000 100%

3 Penyuluhan kesehatan Meningkatkan Posbindu dan 11 Mery suhariyati Atk, banner kader
indera kesehatan indera posyandu lansia √  √  Rp 550,000 100%

7 Upaya Kesehatan 1 Pembinaan posyandu Meningkatkan strata 17 desa Posyandu lansia Rina Astutik. S Checklist strata Kader
Lanjut Usia lansia posyandu lansia posyandu lansia
√  √  √  √  √  √  √  √  √  Rp 1,275,000 100% BOK

2 Pembinaan kader posyandu Meningkatkan 17 desa 17 kader Rina Astutik. S Materi Kader
lansia pengetahuan dan posyandu lansia pembinaan
kinerja kader kader posyandu √  Rp 2,054,000 100% BOK
posyandu lansia lansia

8 Upaya Kesehatan 1 Sosialisasi Upaya Membina dan Pekerja kelompok 10 orang Syifaur rohmah Laptop, LCD Pekerja Kerupuk saluyu
Kerja Kesehatan kerja pada meningkatkan tani proyektor, 
kelompok kerja kerupuk derajat kesehatan √  Rp 1,500,000 100% BOK
saluyu sentong pada Pekerja
kelompok Tani
 8 Upaya Kesehatan
Kerja

2 Sosialisasi Upaya Membina dan Pekerja kelompok 10 orang Syifaur rohmah Laptop, LCD Pekerja kelompok kerja
Kesehatan Kerja Pada meningkatkan tani proyektor,  Tahu Bulat
Pekerja tahu bulat derajat kesehatan
krejengan pada Pekerja √  Rp 1,500,000 100% BOK
kelompok Al√ia
Kripik
temenggungan

3 Sosialisasi upaya Membina dan Pekerja kelompok 10 orang Syifaur rohmah Laptop, LCD Pekerja kelompk kerja
kesehatan kerja pada meningkatkan tani proyektor,  Bordir Patemon
kelompok kerja Bordir derajat kesehatan
Patemon pada Pekerja √  Rp 1,500,000 100% BOK
kelompok kerja
kuping gajah
gebangan

9 Upaya Kesehatan 1 Pembinaan Jemaah haji Membina dan Jemaah haji Jemaah haji Yayuk Indah LCD,LAPTOP,A PTM,P2M
Matra meningkatkan wahyuni TK,leaflet 
derajat kesehatan  √  √  √   √   √   √   Rp 8,700,000 100% BOK
Jemaah haji

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

PELAYANAN INDUK
1 Pelayanan Loket Rp.3.690.000
(82 rim kertas)
Rp12,000

(Bolpoint 1 bo√)Rp
16.000(spidol
identifikasi kecil+spidol
100% jumlah 75% jumlah
1 pendaftaran pasien+pengisian Pasien Amilia tanti Komputer, ATK - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ permanen 1 pak JKN
penduduk penduduk
simpus dan pcare Rp72.000)+steples
2 RP 12.000)+ 8
kotak masker+110
lbr √ 4+ 21450
Kartu kunjungan
pasien +21450
(MAP )

2 Pengelolaan rekam medis Penataan rekam Seluruh Rekam Komputer dan

Rekam medis Djunaedi Bagian pengarsipan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - JKN
medis medis ATK
3 Administris
15.000 (buku)
Pasien - Irwan komputer - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - JKN/BOK
+kertas 1 REM
4 pengusulan pelatihan Meningkatkan
rekam medis bagi petugas Pelatihan Rekam
pengetahuan Petugas Rekam medis Petugas - - √ - -
loket medis
Petugas
5 Pengusulan ruangan
penyimpanan rekam medis Agar penyimpanan Seluruh Rekam Ruang
rekam medis terjaga Rekam medis - - Pengarsipan √ - -
medis penyimpanan RM
dan terahasia

6 Tidak ada File SOP di unit Petugas

pelayanan Proses pelayanan pelayanan
3 orang dr.Sigit Antoni Laptop - √ - - -
berjalan sesuai SOP pemeriksaan
umum
2 Pelayanan Gawat Pita triase merah 3
darurat roll
+
kuning 3 roll,
+
hijau 3 roll,
+
hitam 1 rol Kelengkapan
Pertolongan pertama
Pasien dengan Pasien dengan Laptop,printer, Analist, dokter jaga , pengisian
1 Pelayanan gawat darurat pada kasus Syifaur rohmah + JKN
Kegawadaruratan Kegawadaruratan ATK apoteker informed Consent
kegawatan
RM gadar 2000 100%
bendel
+
register rajal 1,
+
lembar informed
consent 2000
lembar
Pengajuan realisasi center Sentralisasi Adanya senter
2 ALKES Alkes Syifaur rohmah sterilisator
sterilisator sterilisasi alat sterilisasi

Mengusulkan pengadaan
Melengkapi
peralatan serta sarana yang Alat bedah minor 2 Sesuai dengan
3 kebutuhan peralatan Alkes Alkes Syifaur rohmah KaSubBag TU
di butuhkan sesuai set permenkes 75
dan sarana di UGD
permenpan 75

Sosialisasi penandaan Memaksimalkan

Pemahaman
4 pasien gawat darurat pemahaman triase Petugas UGD Petugas UGD Syifaur rohmah Laptop, Atk
petugas 100%
dengan pita warna ( triase) UGD
Menunjuk petugas
pengawas pemeliharaan PJ UKP
Memaksimalkan
alat dan sterilisasi alat dan +
5 pemeliharaan alat Petugas UGD Petugas UGD Syifaur rohmah Laptop, Atk
Membuat jadwal
kesehatan KaSubBag TU
pemeliharaan alat
kesehatan di ugd
Mengajukan pengadaan Pelayanan sesuai Sesuai dengan
6 APD APD Syifaur rohmah Laptop
Alat APD standart Permenkes 75
3 Rawat Inap RM pasien 2000
bendel
+,
Pencil blue red 24
+
, Bulpen 50
+
,Tipe√ 12, biji
+
steples 24 ,
+
buku laporan 5,
+
buku injeksi 6,
+
Pelayanan Rawat Pasien rawat Laptop,printer, Dokter jaga, Analis, buku obat 6, BOR lebih dari
1 Pelayanan Rawat Inap Pasien rawat inap √i√in wulan W JKN
Inap inap ATK, RM Apoteker, Petugas loket + 40%
buku register rawat
inap 1
+
Gelang Pasien
dewasa laki-laki
1000 pcs,
+

gelang pasien
dewasa perempuan
1000 pcs,

gelang pasien anak

1000 pcs

Pasien rawat Brankar, Kursi

Pelayanan pasien ke Roda, Printer, 3 rim kertas, 100% pasien
Pelayanan rujukan Dengan inap
2 jenjang yang lebh Pasien rawat inap √i√in wulan W lembar rujukan, Sopir ambulan ranap dg kriteria
Ambulan
tinngi Dg criteria rujukan penggunaan 3 btl tinta hitam rujukan
transportasi,
Meningkatkan
Melakukan sosialisasi
pemahaman petugas
tentang pentingnya Petugas jaga rawat Petugas jaga laptop, lcd Pemahaman
3 tentang pentingnya √i√in wulan w Konsumsi 23 orang Jkn
kelengkapan pengisian RM Inap rawat Inap proyektor 100% petugas
kelengkapan
dalam 24 jam
pengisian RM

Sosialisasi pembakuan
Meningkatkan Petugas jaga rawat Petugas jaga laptop, lcd Pemahaman
4 Rekam Medis pada petugas √i√in wulan w
Kelengkapan RM Inap rawat Inap proyektor 100% petugas
Layanan
Keset di depan
jeding 20 ,
+
superpel 12,
+
Pelpelan injak 2,
+
Sapu 4,
+
cikrak 4,
+
Kresek hitam 200 ,

Mengajukan Penganggaran +
Meningkakan Kebersihan
Bahan Habis pakai untuk Kebersihan Ruangan Rawat keresek kuning 200 lingkugan rawat
5 kenyamanan dan √i√in wulan w Alat kebersihan
kebersihan dan perbaikan Rabnap inap lbr,
keselamatan pasien inap terjaga
ruang rawat inap
+

hand sanitaizer 36,

+
Pewangi Ruangan
12,
+

Pembersih kaca 12,

+
kanebo 6,
+
lampu 12

4 Pelayanan (82 rim kertas)

Pemeriksaan +
Umum
(Bolpoint 1 bo√)
4 Pelayanan
Pemeriksaan
Umum

+
Baterai flashlight
(6 buah)
+
Tinta printer (hitam)
1 botol
+
Tisu 400gr (36
Penegakan Pasien Rawat Laptop, Printer, buah) 50% jumlah
1 Pengobatan rawat jalan 40.890 orang dr.Sigit Antoni - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
Diagnosa dan terapi Jalan ATK, RM penduduk
+
Handsoap (24
buah/refill)
+
Pewangi ruangan
( 24 buah)
+
Surat ket sakit 5000
lembar
+
Isi Steplus 2 bo√
kecil
Laptop, Printer,
Menentukan
Pemeriksaan Kesehatan/ Surat 1500 lembar surat
2 status/kondisi Pasien rawat jalan Masyarakat dr.Sigit Antoni - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - JKN
KIR Keterangan ket sehat
kesehatan
Sehat
Register rujukan (3
buku)
Pemindahan proses Laptop, Printer, +
Perujukan pasien rawat pelayanan pasien Pasien rawat Surat
3 Pasien rawat jalan dr.Sigit Antoni √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 800 lembar rujukan - Jkn
jalan rawat jalan ke faskes jalan rujukan+lembar
manual
yang lebih tinggi BPJS
+
2 rim kertas
Pengusulan sosialisasi
Penanggung
penyusunan RUK dengan 100%
Penyusunan RUK jawab layanan + Laptop,
4 narasumber dari Internal 20 orang KaSubBag TU Narasumber √  Narasumber  pemahaman JKN
yang paripurna Pemegang proyektor  
Puskesmas/ Dinas petugas
program
Kesehatan/ Sur√eyor

Pengusulan pembuatan
Meningkatkan Seluruh
banner atau brosur yang Banner 17 buah/ Pemahaman
5 pengetahuan Masyarakat penduduk PJ UKP Banner/ brosur   Promkes √  JKN/BOK
berisi informasi pelayanan, brosur 350 lembar masyarakat
masyarakat Krejengan
serta alur rujukan.

Pengusulan audit guna

mencari masalah yang
Proses pelayanan Penanggung
menjadi hambatan Laptop , kertas
6 berjalan sesuai jawab Genset & 2 orang Ketua Mutu KaSubBag TU  √  - - -
pelaksanaan SOP saat penilaian 
standart Internet
terjadi gangguan
Internet/listrik
5 Pemeriksaan Gigi 1 Pemeriksaan gigi dan mulut Mengetahui status
bengkok -   Bulpoin ( 3 pack)
dan Mulut gigi dan mulut
pasien -   Hand scrap (3
Dentalchair
botol)
ATK -   Masker (5 pack)
-   Handscon ( 2
printer
kotak)
-   Buku register
umum,jkn,askes,lan
sia ( 2 buku)
-   Ketas (3 rem)
-   Tinta printer (2
botol)

-   Rujukan
internal(100 lembar)

-   Sbun cuci alat (2

botol)
-   Surat sakit (100
lembar)
-   Inform consen
(200 lembar)
2 Pelayanan cabut gigi sulung clorethyl (5 buah)
+
Kasa (20 gulung)
+
Menjaga gigi geligi Alat dasar, tang Betadin (1 botol)
pergantian erupsi cabut sulung, +
Pasien yang
sempurna dan Pasien gigi drg. Siti Maisaroh kasa dan - √  √   √  √   √   √  √  √  √  √  √  √  Masker (2 pack) 100% JKN
daftar di loket
seimbang dengan betadine,
rahang anestesi +

Handscon( 2 kotak

+
Inform consen (200
lembar)

Mencegah infeksi Alat dasar, tang

odontogen meluas Pasien yang cabut dewasa, Inform Concent
3 Pelayanan cabut gigi tetap Pasien gigi drg. Siti Maisaroh √  √   √  √   √   √  √  √  √  √  √  √  100% JKN
ke gigi sebelahnya daftar di loket kasa dan 1000 lembar
atau rahang (RA/RB) betadine

Alat dasar,alat
tambal, bahan
Mempertahankan Pasien yang Inform consen (200
4 Perawatan gigi Pasien gigi drg. Siti Maisaroh tambal √  √   √  √   √   √  √  √  √  √  √  √  100% JKN
gigi daftar di loket lembar)
sementara dan
permanen

Register rujukan (1
meningkatkan buku)
derajat kesehatan Buku +
gigi dan mulut yang Pasien yang rujukan,kartu
5 Pelayanan rujukan gigi Pasien gigi drg. Siti Maisaroh √  √   √  √   √   √  √  √  √  √  √  √  200 lembar rujukan 5% JKN
memerulakn daftar di loket jamkesmas,bpjs
manual
perawatan atau askes
spesialistik

Agar masyarakat
Diadakan penyuluhan memahami tentang
6 Masyarakat Masyarakat Drg sisti maisaroh Poster,brosur √  √   √  √   √   √  √  √  √  √  √  √  Poster (1 )
secara berkala pentingnya menjaga
kesehatan gigi

Memudahkan
Pengusulan pengadaan melakukan
7 Dental chair 1 unit Drg sisti maisaroh Dental chair √  1 unit dental chair Jkn
dental chair pemriksaan kepasa
pasien
6 Pelayanan 100% Kertas 12 rim
Pemeriksan ibu Ibu hamil +
hamil,nifas dan
neonatus Tinta 1 botol
+
buku regester 5
+
Buku tulis 6
+
Bolpoint 12 biji
+
Isi strepeles 5
+tipe√2
+
Penegakan
1 Pemeriksaan Fisik 631 orang suprihatin Printer, ATK - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Stabillo 6 JKN
Diagnosa dan terapi
+
Spidol 2
+
Handwash 6
+
tissue 12
+
Pewangi nruangan
12
+
Batrei 6

Pemindahan proses 380 lembar rujukan

,printer,
pelayanan pasien Pasien rawat manual
2 Prarujukan rawat jalan Pasien rawat jalan suprihatin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
rawat jalan ke faskes jalan Surat rujukan +
yang lebih tinggi
Kertas 3 rim
+
Cuka 12 botol
+
Pelayanan keluarga Penduduk Pasangan usia Laptop, ATK,
3 Pelayanan KB dan I√A suprihatin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ klorin 12 botol jkn
berencana Krejengan subur RM
+
Kresek 6 pak
+
Sabun cuci 6
Dopler 1

Dopler,
tensimeter,
lampu
 +
Tensimeter1
+
Lampu tindakan 1
Dopler,
tensimeter, +
lampu Stop wacht 1
tindakan,stopwa
Pengusulan sarana Meningkatkan +
4 Alkes+sarana Alkes+sarana suprihatin ccht timbangan KaSubBag TU √ JKN
prasarana dan alkes pelayanan Troli 1
digital,lemari,me
ja +
kayu,troli,pengu
Lemari kaca 1
kur TB bayi
+
meja kayu 1
+

Pengukur TB bayi 1
Meningkatkan Banner 17
Pengususlan pembuatan pengetahuan Masyarakat
5 Ibu Hamil suprihatin Banner,lieflet +
banner,liefet ANCT masyarakat tentang Krejengan
ANC Terpadu Brosur 631
7 Pelayanan Poned 741Rekam medis
+
741Penapisan
+
4 buku register
persalinan
+
Tinta 4 botol

741 Gelang
iidentitas ibu
+
593 gelang bayi
+
50 botol klorin
+
50 tissue
+
50 Sabun cuci
sunligt
+
Pertolonan persalinan Pertolongan
1 Ibu bersalin ibu bersalin Suprihatin Laptop,printer, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 50 wipol JKN
normal persalinan
+
50 fi√al
+
24 handwash
+
24 pewangi
ruangan
+
Kresek 12
+
Stik HB QUICK cek
500
+
Stik GDA 100
+
Baterai 10
+
Pampers 1 pak
+

Plastic besar 1pak

Bbm 25.000√100
+
2 buku register
rujukan
Merujuk pasien tepat Pasien dan +
 Prarujukan 2 Prarujukan 100% kasus suprihatin Bbm - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - JKN
waktu petugas 2 rim kertas H√S
(sppd)
+
380 lembar rujukan
manual

Kertas: 12 rim
+
Tinta 4 botol
Pencatatan dan MEmperlancar Laptop, Printer,
Administrasi 3 petugas 100% kasus Suprihatin - + 100% kasus JKN
pengeklaiman pelayanan ATK,
Isi streples:5
+
(Bolpoint 1 bo√)

Pelatihan MU
CTU konsumsi 23
Pengususlan pelatihan Petugas trampil dan orang
4 bidan 5 PJ ,mu,ctu, JKN
petugas kompeten

Pengususlan pelatihan tim Pelayanan Dokter dan

5 2 orang kapus 2 petugas JKN
poned komprehensif perawat

Tempat
tidur,Infant
warmer,baby
bo√,lampu
tindakan,
glukometer

Tempat tidur
cabinet 2
Proses pelayanan +
Pengususlan sarana Petugas
6 berjalan sesuai Kapus √
prasarana dan alkes pelayanan Infant warmer1
dengan standart
+
Baby bo√3:
+
Lampu tindakan 1:
+
Glukometer1:
+

8 Pelayanan ,CARDRIDG 6
Farmasi BJ/TH,PLASTIK
PELAYANAN Laptop,Printer,E KLIP 6
Untuk menjamin R/,PERACIKAN TKET ,lembar slop,PLASTIK ¼
keamanan dan OBAT,PENGEMA konseling,,buku KG 12 pak,1/2 kg
SELURUH
1 Pelayanan farmasi klinik keselamatan pasien SAN,PENYERAHA APOTEKER tulis 3,buku √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  √  12 pak PLASTIK 40% BOK
PASEN Rj/RI
saat menjalani N OBAT,kiE KE kegitan harian KRESEK kecil 5
pengobatan PASIEN,KONSELI ikat,isolas 1 rol
NG, ,fulpen 2 pak ,isi
teples kecil 2
pak,spidol

Laptop,printer,L LEMARI ARSIP

sebagai bukti 1,KERTAS CETAK
EMARI
pengeluaran lplpo 2 rim,BUKU
ARSIP,
Pengadministrasian obat,memudahkan pengeluaran
2 RESEP RESEP APOTKER ,lplpo ,BUKU √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengelolaan obat dalam menyusun Narkotik dan
pengeluaran
perencanaan psikotropik
Narkotik dan
kebutuhan obat
psikotropik
Rp.2000.000,00

Untuk menjamin
ketersediaan obat LAPTOP,Printer
Penyusunan formularium yang ,LCD,Formulariu
Obat sesuia dg Tim penyusun
3 puskesms krejengan sesuai aman,bermutu,berkh Obat Kepala puskesmas m √  Konsumsi rapat  100% BOK
fornas formularium puskesmas
dengan pola penyakit asiat,terjangkau kab,fornas,kons
dalam jenis dan umsi pertemuan
jumlah yang cukup.

LPLPO total
Penyusunan Rencana MEMENUHI puskesmas th
PENDUDUK DI 2017,rekap
Kebutuhan Obat sesuai KEBUTUHAN OBAT
WILAYAH Apoteker pengelola penerimaan
4 dengan formularium DAN BHP DI Tersusun RKO Tim pengadaan dinkes √ Konsumsi rapat 100% JKN/DAK
KECAMATAN obat pengeluaran
puskesmas yang diadopsi WILAYAH PKM
KREJENGAN obat th 2017
dari Fornas KREJENGPAN
RKO terlampir

Untuk menjamin
Lemari
Pengusulan Penyimpanan kualitas obat tetap Obat tersimpan Tidak ada obat Lemari
5 apoteker narkotik,lemari Petugas obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100%
obat dan BMHP terjaga selama sesuai standard rusak dan hilang narkotik,lemari arsip
arsip
pemyimpanan

Tersedia obat Tersedia obat

Untuk menjamin dalam jenis dan dalam jenis dan
Kertas 6 rim u/
Distribusi Obat dan BMHP ketersediaan obat jumlah ynag cukup jumlah ynag Laptop,printer,K
6 apoteker apoteker √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sbbk,kantong 100%
di unit layanan dan jaringan dalam jumlah dan di seluruh unit cukup di seluruh ertas
plastik besar 2 pak
jenis yang cukup layanan dan unit layanan dan
jaringan jaringan

Agar tidak terjadi

kekosongan
LaptopPrinter,sti
obat,kehilangan Seluruh unit Seluruh unit Petugas penanggung
Pengendalian Obat dan ker penandaan
7 obat, menjaga agar layanan dan layanan dan apoteker jawab unit layanan dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100%
BMHB obat ED Simpus
tidak ada obat ED jaringan jaringan jaringan
E√o
yang diberikan ke
pasien

PELAYANAN DESA
1 Pelayanan
Rekam medis 3100
kesehatan desa
kedung caluk +
Bolpoint 1 lusin
+

Pasien Rawat Penduduk desa Laptop, Printer, 100% jumlah

1 pendaftaran Identifikasi Gesang Budi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
Jalan 100% ATK, penduduk desa
1 Pelayanan
kesehatan desa
kedung caluk

Bo√ file 10
Pasien Rawat Penduduk desa Laptop, Printer, + 100% jumlah
1 pendaftaran Identifikasi Gesang Budi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
Jalan 100% ATK, penduduk desa
Tinta printer 1 botol

+
Buku register rawat
jalan
+
Kertas pembatas
Laptop, Printer,
Menetukan 100% pasien Surat 100 lembar surat 100% pasien
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan Gesang budi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
diagnose dan terapi terdaftar Keterangan ket sakit terdaftar
sakit, ATK
3000 etiket
+
100% pasien Laptop, Printer, 100% pasien
Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan Gesang Budi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1000 kertas puyer Jkn
terdaftar ATK terdaftar -
+
3 1000 plastik klip
Laptop   1 unit laptop
Menunjang Unit pelayanan
4 Pengusulan sarana 2 unit Gesang Budi Printer  - √ √ + -
pelayanan desa
1 unit printer 
110 stik Hb
+
Sarana dan prasarana Menunjang Unit pelayanan Tensi, stik Hb,
2 unit Gesang Budi √  55 stik protein urin
kurang memadai pelayanan desa stik protein urin
+
5 1 unit Tensi
Banner 1 buah
Meningkatkan 100%
Pengusulan banner berisi Seluruh +
pengetahuan Masyarakat PJ UKP Banner/ brosur   Promkes √  Pemahaman
informasi pelayanan. penduduk desa
masyarakat brosur 100 lembar masyarakat desa
6
Proses pelayanan 100%
Sosialisasi SOP berjalan sesuai petugas 2 orang PJ ukp SOP KaSubBag TU  √  1 bendel SOP pemahaman JKN/BOK
7 standart desa
Meningkatkan
Pengusulan tenaga perawat pelayanan Bag Kepegawaian 1 orang Bag Kepegawaian 1 orang perawat Ka Subag Kepegawaian √  1 orang perawat
8 kesehatan di desa
2 Pelayanan 3000 lembar RM
kesehatan desa +
Patemon
1 buku register
pendaftaran
+
100& penduduk Laptop, Printer, 100% jumlah
1 Pendaftaran Identifikasi Penduduk SRIASIH - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1 pack bolpoin JKN
desa ATK, penduduk desa
+
10 bo√ file
+
1 bandel kertas
pembatas
Laptop, Printer,
Menentukan 100& penduduk Surat 100 lembar surat
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan SRI ASIH - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - JKN
diagnosa dan terapi desa Keterangan ket sakit
Sakit
3000 etiket
+
Pasien rawat
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan Sri Asih Laptop, printer, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1000 kertas puyer - Jkn
jalan
+
1000 plastik klip
1 unit laptop
Pengusulan sarana Menunjang Unit pelayanan
4 2 unit PJ UKP Laptop, printer   - √  + - JKN
prasaraana pelayanan desa
1 unit printer 
Kalibrasi alkes
+
Tensimeter 1
Tensimeter, +
Sarana prasarana kurang Menunjang Unit pelayanan timbangan
5 3 unit PJ UKP √  Stetoskop 1 JKN
memadai pelayanan desa injak,timbangan
bayi +
Stik hb 100
+
Stik protein 50
Banner 1 buah
Meningkatkan
Pengusulan banner berisi Seluruh + Pemahaman
6 pengetahuan Masyarakat PJ UKP Banner/ brosur   Promkes √  JKN/BOK
informasi pelayanan. pendududesa masyarakat
masyarakat brosur 100 lembar
Meningkatkan
Kasubag Kasubag
7 Pengusulan tenaga perawat pelayanan pada 1 orang 1 orang perawat Kasubag Kepegawaian √ 1 orang perawat
Kepegawaian Kepegaawaian
masyarakat
3 Pelayanan Rp.450.000
kesehatan desa (5 rim kertas)
Kamal kuning
+
Rp30.00
(Bolpoint 1 bo√,tip
Pasien Rawat 100& penduduk Laptop, Printer, √) 75 % jumlah
1 Pendaftaran Identifikasi Laili IFA - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ + JKN
Jalan desa ATK, penduduk desa
1500 RM
+
10 Bo√ file

Laptop, Printer,
Menentukan 100& penduduk Surat  50 lembar kertas
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan Laili IFA - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - JKN
diagnosa dan terapi desa Keterangan surat sakit
Sakit
100 etiket
+
Pasien rawat 500 kertas puyer
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan Laili IFA Laptop, printer, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - JKN
jalan +
500 plastik klip

1 unit laptop
Pengusulan sarana Menunjang Unit pelayanan
4 2 unit PJ UKP Laptop, printer   - √  + - JKN
prasaraana pelayanan desa Kamalkuning
1 unit printer 
Tensimeter,
Sarana prasarana kurang Menunjang Unit pelayanan timbangan
5 3 unit PJ UKP √  Kalibrasi alkes JKN
memadai pelayanan desa Kamalkuning injak,timbangan
bayi
Meningkatkan
Pengusulan banner berisi Seluruh
6 pengetahuan Masyarakat PJ UKP Banner/ brosur   Promkes √  Banner - JKN/BOK
informasi pelayanan pendududesa
masyarakat

Penunjang Unit pelayanan

7 Pembelian Alkes 3 unit PJ UKP Tensimeter √  1 unit Tensimeter JKN
pelayanan desa Kamalkuning

4 Pelayanan 2000 lembar RM

kesehatan desa +
karangren
1 buku register
pendaftaran
+
1 lusin bolpoint
+
5 bo√ file
Pasien Rawat 100% penduduk Laptop, Printer, 100% jumlah
1 Pendaftaran Identifikasi De√i√ Dian A - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ + JKN
Jalan desa ATK, penduduk
1 bendel kertas
pembatas
+

1 botol tinta printer

+
1 rim kertas

Laptop, Printer,
Menentukan 100% pasien Surat 100 lembar surat 100% jumlah
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan De√i√ Dian A. - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
diagnosa dan terapi terdaftar Keterangan ket sakit penduduk
Sakit
2000 etiket
+
100% pasien Laptop, Printer, 1000 lembar kertas 100% jumlah
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan De√i√ Dian A. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Jkn
terdaftar ATK puyer penduduk
+
1000 plastik klip
1 unit laptop
Pengusulan sarana dan Menunjang Unit pelayanan
4 3 unit PJ UKP Laptop , printer  - √ √ + - JKN
prasarana pelayanan desa
1 unit printer

Tensi meter, HB
Membuat jadwal kaliberasi Menunjang Unit pelayanan
5 3 unit PJ Ukp sahli, timbangan - √  Kaliberasi alat - JKN
alat pelayanan desa
injak

Banner 1 buah +
Pengusulan pembuatan Meningkatkan
Seluruh Pemahaman
6 banner atau brosur yang pengetahuan Masyarakat PJ UKP Banner/ brosur   Promkes √  JKN/BOK
penduduk desa brosur 100 lembar masyarakat
berisi informasi pelayanan masyarakat

Petugas belum memenuhi Proses pelayanan Unit pelayanan 1 petugas yang

7 1 orang De√i√ Dian A. - - √  √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - -
persyaratan kompetensi berjalan sesuai SOP desa punya STR

5 Pelayanan Ahmad sholeh

kesehatan desa Rekam medis 4000
damanhuri
sumber katimoho & +
Azizatun Nisa’ Bolpoint 1 lusin
+
Pasien Rawat Penduduk desa Laptop, Printer, Bo√ file 10 100% jumlah
1 pendaftaran identifikasi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
Jalan 100% ATK, + penduduk desa

Tinta printer 1 botol

+
Kertas 1 rim
 Pasien Rawat Penduduk desa Laptop, Printer, 100% jumlah
1 pendaftaran identifikasi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
Jalan 100% ATK, penduduk desa

Ahmad sholeh Laptop, Printer,

Menetukan terapi 100% pasien damanhuri Surat 100 lembar surat 100% pasien
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
dan diagnosa terdaftar & Keterangan ket sakit terdaftar
Azizatun Nisa’ sakit, ATK
Ahmad sholeh
3000 etiket
damanhuri
100% pasien & Laptop, Printer, + 100% pasien
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan Azizatun Nisa’ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1000 kertas puyer jkn
terdaftar ATK terdaftar -
+
1000 plastik klip
Ahmad sholeh
Laptop   1 unit laptop
Menunjang Unit pelayanan damanhuri
4 Pengusulan sarana 2 unit  - √ √ -
pelayanan desa & Printer +
Azizatun Nisa’ 1 unit printer 
Ahmad sholeh
Melayani pasien 100% pasien damanhuri 100% Pasien
5 Pasien minta suntik Pasien rawat jalan & Brosur √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 brosur jkn
sesuai standart terdaftar rawat jalan
Azizatun Nisa’

Meningkatkan 100%
Pengusulan banner berisi Seluruh Banner 1 buah/
6 pengetahuan Masyarakat PJ UKP Banner/ brosur   Promkes √ Pemahaman
informasi pelayanan penduduk desa brosur 100 lembar
masyarakat masyarakat desa

6 Pelayanan Ahmad Sholeh

Bolpoint 2 pack
kesehatan Desa Damanhuri
Krejengan & +
Penegakan Pasien Rawat Laptop, Printer, 100% jumlah
1 Pendaftaran 2948 orang Azizatun Nisa’ - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tipe √ 5biji JKN
Diagnosa dan terapi Jalan ATK, penduduk
+
Buku register 2
buah
100%
Meningkatkan Kertas Resep 2000
2 Pemeriksaan Petugas 2 orang Laptop    - √  √ √  √  pemahaman -
pemahaman petugas lembar
petugas
2000 Etiket
Penanggung +
Penyusunan RUK jawab layanan + Laptop,
3 Pemberian Obat 20 orang KaSubBag TU Narasumber √  Kertas puyer 1000 - -
yang paripurna Pemegang proyektor  
program +
Plastik klip 2000
Meningkatkan Seluruh
Pengusulan tambahan
4 pengetahuan Masyarakat penduduk PJ UKP    √  1 orang nakes Kunjungan 100%
petugas
masyarakat Krejengan
Pengusulan Alkes untuk Tensimeter 1 unit
Meningkatkan
5 pemeriksaan pasien di Alkes Alkes Nurul farida RUK √ + JKN
pelayanan
Desa Stetoskope 1 unit
Meningkatkan
pemahaman
Pengusulan banner berisi
masyarakat tentang Penduduk desa Penduduk desa
6 informasi pelayanan Nurul farida Banner √ 1 unit banner JKN
pelayanan krejengan krejengan
kesehatan
kesehatan di desa
krejengan
7 PONKESDES RINA
DESA JATIURIP ROIDAH 2000 lembar RM
+
(Bolpoint 2 bo√)
+ bo√ file

+ kertas pembatas+
Tinta printer (hitam)
1 botol
+
Handsoap (6
100% penduduk Laptop, Printer, buah/refill) 100% jumlah
1 PENDAFTARAN Identifikasi Penduduk desa - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ + JKN
desa ATK, penduduk
Pewangi ruangan
( 6 buah)
+
Surat ket sakit 100
lembar
+
Isi Steplus 2 bo√
2 sapu
2 pel
2 kemucing
2 tempat sampah
Laptop, Printer,
Menentukan 100% pasien RINA Surat 100 lembar surat
2 Pemeriksaan Pasien terdaftar - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - JKN
diagnosa dan terapi terdaftar ROIDAH Keterangan ket sakit
Sehat
RINA 3000 etiket
ROIDAH Laptop, Printer, 1000 kertas puyer
100% pasien etiket, kertas
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien terdaftar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3000 plastik klipuk - jkn
terdaftar puyer, plastik
klip 10√15

Meningkatnya
RINA 100%
Pengusulan banner berisi pemahaman 100% 1 baner ttg alur
4 Penduduk baner banner √  pemahaman JKN
informasi pelayanan masyarakat ttg alur PENDUDUK ROIDAH pelayanan
penduduk
pelayanan
Menunjang ROIDAH RUK Laptop
Pengusulan sarana dan
5 pelayanan Sarana Laptop, printer RINA    √  + JKN
prasarana
kesehatan di desa Printer
8 Pelayanan Prihatini Hakiki 4000 lembar RM
kesehatan desa Halimatus S. +
Opo-opo
1 buku register
pendaftaran
+
1 lusin bolpoin
+
Pasien Rawat 100% penduduk Laptop, Printer, 10 bo√ file 100% jumlah
1 Pendaftaran Identifikasi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
Jalan desa ATK, + penduduk desa
1 bandel kertas
pembatas
+

1 botol tinta printer

+
1 rim kertas
Prihatini Hakiki Laptop, Printer,
Menentukan 100& pasien Surat 100 lembar surat 100% pasien
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
diagnosa dan terapi terdaftar Halimatus S. Keterangan ket sakit terdaftar
Sakit
Prihatini Hakiki 4000 etiket
Halimatus S. +
100& pasien Laptop, printer, 100% pasien
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1000 kertas puyer JKN
terdaftar ATK terdaftar
+
1000 plastik klip
1 unit laptop
Pengusulan sarana Menunjang Unit pelayanan
4 2 unit PJ UKP Laptop, printer   - √  + - JKN
prasaraana pelayanan desa
1 unit printer 

Tensimeter. HB
Membuat adwal kalibrasi Menunjang Unit pelayanan
5 3 unit PJ UKP sahli timbangan - √  Kalibrasi alkes JKN
alkes pelayanan desa
injak

Banner 1 buah
Meningkatkan
Pengusulan banner berisi Seluruh + Pemahaman
6 pengetahuan Masyarakat PJ UKP Banner/ brosur   Promkes √  JKN/BOK
informasi pelayanan pendududesa masyarakat
masyarakat brosur 100 lembar
9 Pelayanan
Nanik lestari Rekam medik 1300
kesehatan desa
rawan maltufah +
Bolpen 2 lusin
+
Bok file 10 biji
Penduduk desa Laptop, Printer, 100% jumlah
1 pendaftaran identifikasi Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ + JKN
100 % ATK, penduduk desa
Tinta printer 1 botol
+
Kertas 1 rim
+

Laptop, Printer,
Menentukan Penduduk desa Nanik lestari ATK,surat 100 lembar surat 100 % pasien
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
diagnose dan terapi 100 % maltufah keterangan ket sakit terdaftar
sakit,
Nanik lestari 3000 etiket
maltufah +
Pemberian terapi 1000 kertas puyer
Penduduk desa Laptop,printer , 100 % pasien
3 Pemberian obat sesuai dengan Pasien rawat jalan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ jkn
100 % ATK + terdaftar -
diagnosa
1000 plastik klip

1 unit laptop
Pengusulan sarana Menunjang Unit pelayanan
4 2 unit PJ UKP Laptop,printer √ + - jkn
prasarana pelayanan desa
1 unit printer
Saran prasarana kurang Menunjang Unit pelayanan Tensi meter
5 2 unit PJ UKP √ Kalibrasi alkes - jkn
memadai pelayanan desa Hb sahli
Meningkatkan 100%
Pengusulan benner berisi
6 pelayanan masyarakat Penduduk desa PJ UKP Benner / brosur promkes √ Banner 1 buah pemahaman jkn
informasi pelayanana
masyarakat masyarakat
Meningkatkan 100 %
Pengusulan banner Seluruh
7 pemahaman masyarakat Pj ukp Banner / brosur promkes √ Banner 1 buah pemahaman jkn
pengobatan non suntik penduduk desa
masyarakat masyarakat
10 Pelayanan 3000 lembar RM
Pemeriksaan +
Umum di
Polnkesdes 2 pack bolpoint
SENTONG +
6 stipo 100% jumlah
1 Pendaftaran
+ penduduk
2 buku register
rawat jalan
+
10 bo√ file
 50 lembar surat 100% jumlah
2 Pemeriksaan -
ketereangan sakit penduduk
3000etiket
+
100% jumlah
3 Pemberian obat 1000kertas puyer -
penduduk
+
3000plastik klip
Tensi meter.
Memaksimalkan Stetoskop
Pengusulan perbaikan
4 kinerja petugas Alkes Alkes Pj desa √
alkes
dalam pelayanan Thermometer suhu

Mengubah
sosialisasi kepada kebiasaan
Pertemuan
masyarakat akan bahaya masyarakan tentang
5 Masyarakat Masyarakat Pj desa Kader dan pejabat desa √ √ sosialisasi kepada
jika mengkonsumsi obat pola
masyarakat
toko dalam jangka panjang. pengkonsumsian
obat
11 Pelayanan
Bintari Rekam medis 4000
kesehatan desa
sokaan Umi kulsum +
Bolpoint 1 lusin
+
Pasien Rawat Penduduk desa Laptop, Printer, Bo√ file 10 100% jumlah
1 pendaftaran identifikasi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
Jalan 100% ATK, + penduduk desa

Tinta printer 1 botol

+
Kertas 1 rim

Laptop, Printer,
100% pasien Bintari Surat 100 lembar surat 100% pasien
2 Pemeriksaan Kesehatan Menetukan terapi Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
terdaftar Umi kulsum Keterangan ket sakit terdaftar
sakit, ATK
Bintari 3000 etiket
Umi kulsum +
100% pasien Laptop, Printer, 100% pasien
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1000 kertas puyer jkn
terdaftar ATK terdaftar -
+
1000 plastik klip
Bintari Laptop   1 unit laptop
Menunjang Unit pelayanan
4 Pengusulan sarana 2 unit Umi kulsum Printer  - √ √ + -
pelayanan desa
1 unit printer 
Meningkatkan Bintari
Pengusulan informasi 100%pemahama
5 pemahaman Penduduk desa pasien rawat jalan Banner √ 1 banner jkn
pengobatan suntik Umi kulsum n Pasien
masyrakat
Sarana dan prasarana Menunjang Unit pelayanan Bintari
6 2 unit RUK √  Kalibrasi alkes
kurang memadai pelayanan desa Umi kulsum
12 Pelayanan
kesehatan desa Mery Rekam medis 4000
widoro Nurul hasanah +
Bolpoint 1 lusin
+
Pasien Rawat Penduduk desa Laptop, Printer, Bo√ file 10 100% jumlah
1 pendaftaran identifikasi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
Jalan 100% ATK, + penduduk desa

Tinta printer 1 botol

+
Kertas 1 rim

Mery Laptop, Printer,

100% pasien Surat 100 lembar surat 100% pasien
2 Pemeriksaan Kesehatan Menetukan terapi Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
terdaftar Nurul hasanah Keterangan ket sakit terdaftar
sakit, ATK
Mery 3000 etiket
Nurul hasanah +
100% pasien Laptop, Printer, 100% pasien
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1000 kertas puyer jkn
terdaftar ATK terdaftar -
+
1000 plastik klip
Mery Laptop   1 unit laptop
Menunjang Unit pelayanan
4 Pengusulan sarana 2 unit Nurul hasanah Printer  - √ √ + -
pelayanan desa
1 unit printer 
Meningkatkan Mery
100% pasien 100% Pasien
5 Pasien minta suntik pemahaman Penduduk desa RUK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ banner jkn
terdaftar Nurul hasanah rawat jalan
masyarakat
Sarana dan prasarana Menunjang Unit pelayanan Mery
6 2 unit Tensi, HB sahli √  Kalibrasi alkes
kurang memadai pelayanan desa Nurul hasanah

Meningkatkan 100%
Pengusulan banner berisi Seluruh
7 pengetahuan Masyarakat PJ UKP RUK   Promkes √  Banner 1 Pemahaman
informasi pelayanan penduduk desa
masyarakat masyarakat desa

13 Pelayanan
Rekam medik 1300
kesehatan desa
Temenggungan +
Bolpen 2 lusin
+
Bok file 10 biji
Penduduk desa Yayuk Umiyati Laptop, Printer, 100% jumlah
1 pendaftaran identifikasi Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ + JKN
100 % Istiqomah ATK, penduduk desa
Tinta printer 1 botol
+
Kertas 1 rim
+

Laptop, Printer,
Menentukan Penduduk desa Yayuk Umiyati ATK,surat 100 lembar surat 100 % pasien
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ JKN
diagnose dan terapi 100 % Istiqomah keterangan ket sakit terdaftar
sakit,

3000 etiket
+
Pemberian terapi 1000 kertas puyer
Penduduk desa Yayuk Umiyati Laptop,printer , 100 % pasien
3 Pemberian obat sesuai dengan Pasien rawat jalan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ jkn
100 % Istiqomah ATK + terdaftar -
diagnosa
1000 plastik klip

1 unit laptop
Pengusulan sarana Menunjang Unit pelayanan
4 2 unit PJ UKP Laptop,printer √ + - jkn
prasarana pelayanan desa
1 unit printer
Saran prasarana kurang Menunjang Unit pelayanan Tensi meter
5 2 unit PJ UKP √ Kalibrasi alkes - jkn
memadai pelayanan desa Hb sahli
Meningkatkan Banner 1 buah 100 %
Seluruh
6 Pasien lansia minta suntik pelayanan Masyarakat Pj ukp Banner / brosur promkes √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ + pemahaman Jkn
penduduk desa
masyarakat Brosur 100 buah petugas di desa
14 Pelayanan SISMAWATI 1500 lembar RM
kesehatan desa SUYONO +
Seboro
1 buku register
pendaftaran
+
Pasien Rawat 100% penduduk Laptop, Printer, 100% jumlah
1 Pendaftaran Identifikasi - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1 pack bolpoin JKN
Jalan desa ATK, penduduk desa
+
10 bo√ file
+
1 bandel kertas
pembatas
SISMAWATI
Laptop, Printer,
Menentukan 100% penduduk Surat 100 lembar surat
2 Pemeriksaan Kesehatan Pasien rawat jalan - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - JKN
diagnosa dan terapi desa SUYONO Keterangan ket sakit
Sakit

SISMAWATI 1500 etiket

SUYONO +
Pasien rawat
3 Pemberian obat Pemberian terapi Pasien rawat jalan Laptop, printer, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1000 kertas puyer - Jkn
jalan
+
1000 plastik klip
MANAJEMEN
 KEBUTU
TARGET PENANG HAN
NO
UPAYA SASARA SASARA GUNG SUMBER MITRA
NO KESEHATAN KEGIATAN  TUJUAN N N JAWAB DAYA KERJA
1 Promkes Refreshing Mengulas 17 Desa Bagas Promkes Pelaksan
Bagas kembali a KIA,
pengertia Pelaksan
n tentang a sanitasi
Desa
1 Pelaksan
Siaga
a Gizi,
Pelaksan
a
surveilans
Survey Mawas Mengetah 17 Desa KK Promkes Lintas
Diri ui Program,
( SMD)/Siramah masalah Tim
2 kesehata survey
n yang
ada
didesa

Musyawarah Memecah 17 Desa Forum Promkes Lintas

Masyarakat kan Desa Program
Desa (MMD) prioritas Siaga,
masalah toma,
kesehata toga
n dan
3 menentuk
an
rencana
tindak
lanjut

Pembinaan Pendampi 17 desa Desa Promkes Lintas

lintas program ngan dan Siaga / Program
Desa Siaga. mengemb Poskesde
angkan s
4 inovatif
kegiatan
desa
siaga

Penandaan Memberi Rumah Rumah di Promkes -

rumah tangga tanda Desa
5 sehat rumah Binaan
tangga
sehat
Penyuluhan Meningka Pengunju Ibu Balita Promkes Lintas
PHBS tkan ng program
pengetah Posyandu
6 uan
masyarak
at Petugas
Perilaku desa
Hidup
Penyediaan Menyebar Masyarak Promkes
media informasi kan at
informasi
7 Kesehata
n melalui
media
 Pembinaan Pendampi 1 Desa Desa Promkes Pelaksan
Desa PHBS ngan dan Binaan Temengg a KIA
percontohan mengemb ungan Pelaksan
angan aGizi
inovasi
Pelaksan
kegiatan
9 PHBS di aSanitasi
desa Pelaksan
aP2
Kader
Pokja
PHBS
Kunjungan Membina Rumah KK belum Promkes Kader
Rumah Kader rumah berPHBS
PHBS tangga
yang
10 belum
sesuai
indikator
PHBS

Survey PHBS Untuk Institusi Promkes Pelaksan

Institusi mengetah a UKS,
ui Sanitasi
perkemba
ngan
institusi
11 sehat dan
menentuk
an
rencana
intervensi

Sosialisasi KTR Mensosial Sekolah 30 Guru Promkes Pelaksan

isasikan UKS, a UKS
Perbup Masjid 10
Proboling Pengelola
go Masjid
12
Pondok 5
pesantren Pengelola
Ponpes

Penyediaan Tersedia Institusi Sekolah Promkes Bendahar

media KTM, a JKN
Ponpes
penyuluhan etika
13 Institusi batuk dan Tempat
CTPS di kerja
pelayana
n
Monev dan Untuk Pondok Santri Promkes Gizi
kesehata
penyuluhan di meningka Pesantren
n Sanitasi
14 Pondok tkan
pesantren. pengetah P2
uan Santri Obat
dan
Monev Lintas Memanta
Pengelola 50 Posyandu Promkes Lintas
Program u
ttg Posyandu Program
Posyandu perkemba
Kesehata
15 Balita ngan
n
strata
Lingkung
Posyandu
an
.
 Pembinaan Menamba Kader Kader Promkes Pelaksan
meja 3 dan 4 h meja 3 a Gizi
ketrampil dan 4
an dan Pelaksan
16
pengetah a KIA
uan
Kader Kader
untuk
Pelatihan Kader lebih aktif
Memberi Kader Kader Promkes Pelaksan
melakuka
informasi Baru a Gizi,
n
Kader Korim,
kegiatan
baru KIA
di meja 4
tentang
peran
kader,
17 tugas
kader dan
kegiatan
yang ada
di
Posyandu

Pertemuan Menganal Pokjanal Camat Promkes Kepala

Rapat isa Posyandu Puskesm
Koordinasi perkemba as
Taman ngan Kasie PJ UKM
Posyandu Posyandu Kesra
dan
mencari TP-PKK Lintas
pemecah Program
an PLKB
18
masalah Diknas
sehingga
strata Himpaudi
Posyandu Kader
meningka Pendampi
t ng TP
Kader

Pembinaan Mengikuti 2 Posyandu Promkes Pelaksan

Posyandu balita perkemba Posyandu Strata a KIA,
Binaan. ngan Madya Korim,
strata Gizi,
19 Posyandu Kesehata
secara n Gilut
berkesina
mbungan.

Pembinaan Mengetah 17 Kader Promkes Lintas

Poskesdes ui Poskesde Pokja Program
pelaksana s Poskesde
an s
Poskesde
s secara
20 berkesina
mbungan
dan
mengemb
angkan
inovasi
 Pembentukan Menamba 1 Ponpes Promkes Kepala
Poskestren h jumlah Poskestre Miftahul Puskesm
21 baru UKBM n Ulum as
yang ada
didesa PJ UKM
Pelatihan Kader Meningka 3 Kader Promkes Pedoman KIA
Poskestren tkan Poskestre santri Poskestre
pengetah n n
uan dan
22 ketrampil
an kader
baru Gizi
poskestre Sanitasi
n P2
Pembinaan Mengeval 3 Santri Promkes Lintas
Poskestren uasi Poskestre Husada Program
kegiatan n
Poskeste
23 n dan
mengemb
angkan
inovatif

Penyuluhan Meningka Sekolah Guru Promkes Pelaksan

HIV AIDS tkan dan a P2 HIV
komprehensif di pengetah Pondok AIDS
sekolah dan uan Pesantren
24 Pondok remaja
pesantren tentang
bahaya
HIV-AIDS Murid
dan Santri
Narkoba
Penyuluhan Meningka Masyarak Kelompok Promkes Pelaksan
HIV-AIDS di tkan at beresiko a P2 HIV
masyarakat. pengetah AIDS
uan
masyarak
at cara
penularan
25 dan
menguran
gi
diskrimina
si bagi
penderita
HIV-AIDS

 Menguba
2 Upaya h perilaku
Kesehatan 1 Pemicuan masyarak
lingkungan STOP at desa 2 desa maltufah
 Menguba
2 h perilaku
Kompilasi dan masyarak
Pleno at desa 2 desa maltufah

 Menguba
3 Monitoring dan h perilaku
Evaluasi masyarak
Pemicuan at desa 2 desa maltufah
4 Untuk
Inspeksi
mencapai
SAM derajat kesehatan
desa yg optimal
17 desa maltufah
5 Inspeksi TTU  Mengerti dan5 desa
memelihara
5 desa
keberadaannTTU
maltufah
 6 Inspeksi TPM  Mengertahui
desa
persyaratan
5 desa
sanitasi
maltufah
TPM
7 Inspeksi
institusi  Mengerti dan
desa
memelihara
5 desa
keberadaan
maltufah
institusi
Pembekalan
8 Pemantauan
Jentik  Meningkatkan
desapengetahuan
17 desakader
maltufah
ttg pemantauan jentik
9 Pemantauan
Jentik Berkala  Mengetahui
desa
angka bebas
17 desa
jentik maltufah
3 KIA-KB Pertemuan
kemitraan bidan
dan dukun

Menurunk
an angka
1 persalina
n oleh
dukun
dan
meningka
tatkan
pelayana
n ibu nifas
dengan Lembar
alih peran Dukun balik,
dukun. Bayi 18 dukun Solawati materi Dukun

Pemetaan
dan
deteksi Bumil
2 dini Risti,
Kasus Balita Bumil,
Pendataan kasus Risti, Bayi, Blangko
sasaran bumil Resiko Unmedne Balita, pendataa
Risti tinggi ed Risti Solawati n Kader
Peningkat
an
kwalitas
pelaksana
an kelas
ibu hamil
dan
3 pelayana
n
terhadap
ibu hamil Paket
Kelas
Bumil dan
Kelas Ibu 17 Kelas Paket
Kelas Ibu Hamil Hamil 17 desa Solawati Notulensi Kader
Terbentuk
nya forum
yang
selalu
memonito
4
ring dan
mengeval Pembentu Paket
uasi AKI kan Notulensi
Pembentukan dan AKB Forum dan
Forum Penakib Penakib LS Solawati komitmen LS
 Terlaksan
anya
kegiatan Monitorin
g dan
5 Monitoring dan monitorin evaluasi
g dan
evaluasi evaluasi kegiatan Format
kegiatan forum kegiatan forum Anggooru monitorin
penakib penakib mta F Solawati g
Penjaring
an bumil
baru dan
skrining
awal
6 kehamilan
untuk Pembentu
Pembentukan deteksi kan dan
kelas catin dan resiko pelaksana Paket
pelaksanaan tinggi an kelas Catin 17 Kelas KUA,
kelas catin catin desa Solawati catin PPN
Peningkat
an
kwalitas
pelaksana
an kelas
ibu Balita
7 dan
peningkat
an
Paket
pengetah
Kelas
uan ibu
Balita dan
Balita
Kelas Ibu Paket
Kelas Ibu Balita Balita 7 desa Solawati Notulensi Kader

Memberik
an
pelayana
n
paripurna
8 pada ibu
hamil
dalam
rangka
menurunk
Pelayanan ANC an AKI Pamong,
Terpadu dan AKB Ibu hamil 5 desa Solawati ANC Kid Kader

Mencari
penyebab
,
menganal
isa dan
menentuk
9 an
alternatif
solusi
serta
antisipasi
kasus
Melakukan yang Otopsi Bidan di
AMP sama Bidan 5 kasus Solawati verbal desa
 Memaksi
malkan
kegiatan
10 P4K
dalam Muspika,
rangka Kepala
menurunk Desa dan Muspika 3 Materi, Kader,
Mengaktifkan an AKI Ketua TP dan 17 paket LSM, LS,
desa siaga P4K dan AKB PKK desa (34) Solawati notulensi PKK

Memaksi
malkan
kegiatan
11 P4K
dalam
rangka Kader
Melakukan menurunk dengan Stiker
penandaan an AKI penandaa P4K,
P4K dan AKB n P4K 17 Kader Solawati bendera Kader

Memaksi
malkan
kegiatan
12 SDIDTK
dalam
rangka
Refresing menurunk Materi,
SDIDTK untuk an AKI Bunda 23 Bunda paket Bunda
bunda PAUD dan AKB PAUD PAUD Solawati notulensi PAUD

Melakuka
n
monitorin
13 g dan
mengeval
Superfisi uasi hasil Bidan di Kajian Bidan di
fasilitatif kegiatan Desa 16 Desa Solawati Mandiri desa

Memanta
pkan
konsep
14 dalam
memberik
an Bidan
pelayana Materi, didesa
Refreshing n KIA dan paket dan
Petugas KB Bidan 19 Bidan Solawati notulensi jaringan

Menggala
ng
kerjasam
15 a untuk
pelaksana Muspika,
an Kepala
program Desa dan Muspika 3 Materi,
Pertemuan KIA dan Ketua TP dan 17 paket
lintas sector KB PKK desa (34) Solawati notulensi LS
 Memberik
an
pelayana
n
persalina
16 n sesuai
standart
dalam
rangka
menurunk
an AKI Ibu Total
Pelayanan INC dan AKB bersalin Coverage Solawati Partus Kit Kader

Memberik
an
pelayana
n pada
17 ibu nifas
sesuai
standart
dalam
rangka
menurunk Total
Pelayanan PNC an AKI Ibu nifas Coverage Solawati PNC Kit Kader

Memberik
an
pelayana
n pada
18 neonatus
sesuai
standart
dalam Neonatus
rangka Kitn
Pelayanan menurunk Total Blangko
Neonatus an AKB Neonatus Coverage Solawati MTBM Kader

Memberik
an
pelayana
npada
19 balita
sesuai
standart
dalam
rangka Blangko
Pelayanan menurunk Total MTBM/
MTBM/MTBS an AKB Balita Coverage Solawati MTBS Kader
 Memberik
an
pelayana
npada
bumil,
bulin,
20 bufas,
neonatus,
bayi,
balita
RISTI
sesuai bumil,
standart bulin,
dalam bufas, 20 %
rangka neonatus, Total
Melakukan menurunk bayi, Bumil
rujukan kasus an AKI balita Total Blangko
kasus patologis dan AKB RISTI Coverage Solawati ryjukan PONEK

Melakuka
n skrining
dan
21 deteksi
dini Kader,
Melakukan tumbuh Guru
kegiatan kembang Total Blangko PAUD,
SDIDTK anak Balita Coverage Solawati SDIDTK TK

Persiapan
menghad
api
kehamilan
22 dan
menurunk
an angka
anemia
pada
bumil dan Paket
Pelayanan persalina Kelas KUA,
Catin n BBLR Catin Catin Solawati Catin PPN

Penjarang
an
kehamilan
,
23 penundaa
n
kehamilan
dan
mengakhi Alkon,
Pelayanan KB ri Total Register
(semua Alkon) kehamilan PUS Coverage Solawati KB BPP KB
Deteksi
24 Pelayanan IVA dini Ca Total PKK,
dan pap smear Cervix WUS Coverage Solawati IVA kit Kader
 Deteksi Penggand
dini aan form
4 Upaya Penjaringan terhadap Siswa 89 transport Guru
1
Kesehatan siswa penyakit baru Sekolah Bintari petugas  sekolah
Sekolah
Deteksi Penggand
2 dini Semua aan form
Pemeriksaan terhadap Siswa 89 transport  Guru
berkala penyakit Sekolah sekolah Bintari petugas  sekolah

Penggand
Meningka aan form,
3 tkan transport
kesehata kader,
n gigi dan makan
Refresing mulut dan
(pembentukan ) pada usia Kader snack ,  Guru
kader tiwisada SD/MI tiwisada 1 sekolah Bintari banner sekolah
5 Upaya Meningka
Kesehatan tkan
Anak Usia pengetah
Sekolah dan uan
Remaja remaja
tentang
kesehata LAPTOP
1
n LCD
Penyuluhan reproduks LEAFLET
HIV/AIDS i
komprehensif remaja,hi SUBAIDA SOUND
ABAT,KRR& Meningka
v/aids,gizi Remaja di 33 NING SISTEM Guru
GIZI tkan
,ABAT. sekolah sekolah RAHAYU sekolah
pengetah
uan
remaja
tentang
kesehata
2 n LAPTOP
reproduks LCD
pembentukan i
kader remaja,hi SUBAIDA LEAFLET
kesehatan v/aids,gizi
Meningka Siswa NING SOUND  Guru
remaja ,ABAT.
tkan Sekolah 2 sekolah RAHAYU SISTEM sekolah
pengetah
uan
remaja
tentang
kesehata
3 n LAPTOP
reproduks LCD
i
Refresing kader remaja,hi SUBAIDA LEAFLET
kesehatan v/aids,gizi Siswa NING SOUND  Guru
remaja ,ABAT. Sekolah 6 sekolah RAHAYU SISTEM sekolah

Pengusulan Meningka
pembuatan tkan
4 benner / brosur
pelayana
yang berisi n SUBAIDA
informasi masyarak masyarak Penduduk NING Benner /
pelayanana at at desa RAHAYU brosur promkes
Meningka BGM (10 Nunuk petugas
6 Upaya
1 Pendampingan tkan Balita per Kurniawat Kartu kesehata
Kesehatan gizi
Pos Gizi status gizi pos) 100% i Konseling n desa
6 Upaya
Kesehatan gizi

Kader
Meningka dan
2 tkan 20 kasus Nunuk petugas
Pemberian status gizi Ibu hamil Kurniawat Kartu kesehata
PMT Ibu Hamil ibu hamil KEK 100% i konseling n desa
Kader
Meningka Buku Tata dan
3 tkan Nunuk Laksana petugas
Pemberian Status Gizi Kurniawat Gizi kesehata
PMT Gizi Buruk gizi Balita Buruk 100% i Buruk n desa

Kader,
petugas
Melacak kesehata
4 dan n
Surveilans dan melapork Nunuk desa,dan
pelacakan gizi an kasus Gizi Kurniawat Form WI petugas
buruk gizi buruk Buruk 100% i (KLB) survelains

Memanta
u PMT
Pemuliha
n dan
5 kondisi
hygiene Kader,pet
sanitiasi ugas PHN
Pendampingan Balita gizi dan
anak gizi buruk buruk Nunuk Form petugas
(kunjungan selama Gizi Kurniawat kunjunga kesehata
rumah) dirumah Buruk 100% i n rumah n desa
Kader,pro
5 Balita mkes dan
6 Meningka status gizi Nunuk Kartu petugas
Mitra Gizi tkan BB/TB Kurniawat Konseling kesehata
Keluarga status gizi kurus 100% i PMBA n desa

LCD,Ban Linsek,To
ner ma,Toga,
komitmen Buteki,ke
7 KP- pala
Meningka ASI,Span puskesma
tkan duk s,motivato
Refreshing capaian Nunuk pembentu r ASI
(pembentukan ASI Kurniawat kan KP- kecamata
KP-ASI) Eksklusif 3 Desa 100% i ASI n

Kader,mo
tivator
ASI
kecamata
8 n,Linsek,t
Meningka oga,toma
tkan Konselor dan
Refreshing capaian Nunuk KIT,Leafle petugas
(pembinaan ASI Kurniawat t,lembar kesehata
KP-ASI) Eksklusif 6 Desa 100% i balik n desa
 Motivator
ASI
9 Konselor Kecamata
Meningka KIT,LCD, n
tkan Leaflet,le (pelaksan
capaian Nunuk mbar a
Refreshing ASI Kurniawat balik,kerta gizi,Bikor,
Motivator ASI Eksklusif 25 Org 100% i s flip chart Promkes)
6 Desa
Meningka (25
10 tkan leafet/des Petugas
Pengadaan capaian a dan 5 Nunuk Promosi
leaflet/poster ASI poster/de Kurniawat Kesehata
ASI Eksklusif sa) 100% i n
Meningka
6 desa
tkan Petugas
11 capaian (1 Nunuk Promosi
Pengadaan ASI konselor Kurniawat Kesehata
konselor KIT Eksklusif KIT/desa) 100% i n

Meningka
tkan
pengetah
uan
masyarak
at tentang
12
garam
beryodiu
m,manfaa
t Lembar Petugas
kelor,ASI balik,leafl Promosi
eksklusif, et,poster,f Kesehata
MP- 17 Nunuk ood n dan
Penyuluhan gizi ASI,KAD POsyand Kurniawat model,ko petugas
di posyandu ARZI u 100% i nselor KIT desa

Distribusi
garam
beryodium
13 pada KK miskin Meningka
didaerah yang tkan
tingkat cakupan
konsumsi konsumsi Petugas
garam garam 5 Desa Nunuk Kesehata
beryodiumnya beryodiu (25 Kurniawat n desa
tidak baik m KK/desa) 100% i dan kader

Meningka
tkan 5 Desa
cakupan (25
14 konsumsi Leaflet/de Petugas
Pengadaan garam sa dan 5 Nunuk Promosi
leaflet/garage beryodiu poster/de Kurniawat Kesehata
beryodium m sa) 100% i n
 Gerakan SAPA Petugas
15 HATI BUNDA Meningka 85 org Promosi
(sarapan pagi tkan bumil Nunuk Kesehata
sehatkan ibu status gizi KEK (5 Kurniawat LCD,span n dan
dan anak) ibu hamil org/desa) 100% i duk Bikor

Petugas
Promosi
Kesehata
16 Meningka n,petugas
tkan kesehata
cakupan 250 KK (5 Nunuk n
Pembinaan KK KK/posya Kurniawat desa,kad
KADARZI KADARZI ndu) 100% i Leaflet er

Petugas
Promosi
Kesehata
17 n,kepala
Meningka desa,kad
tkan er,petuga
Pembentukan cakupan Nunuk s
dusun KK Kurniawat LCD,span kesehata
KADARZI KADARZI 1 Dusun 100% i duk n desa

Petugas
Meningka kesehata
tkan n yang
18 capaian
Membina sdh
Refreshing Balita
dan 17 desa mendapat
posyandu meja yang naik
meningka (1 Nunuk kan
4 tentang berat
tkan kader/des Kurniawat LCD,span pelatihan
PMBA badannya
derajat a) 100% i duk
Alat dasar PMBA
7 kesehata Ns,Nurula kapas,
Pencegahan dan Penanggulangan penyakit
n pada vifdwisuk bulpoint,
kusta Skriningkusta di sekolah Siswa 10 manaSKe bukupend Guru
1
SD/MI binaan Sekolah Sekolah p erita sekolah

Membina
dan
meningka
2 tkan
derajat Lcd
kesehata Ns,Nurula monitor,
Sosialisasitenta n pada vifdwisuk lembar  Guru
ngkustapada sekolah Guru manaSKe balik, sekolahda
guru/toma binaan dantoma 50 p brosur ntoma

Meningka
tkan Lcd
3 jumlahpe Ns,Nurula monitor,
nemuank Kontakpe vifdwisuk lembar
Survey asuskusta ndeitakust manaSKe balik,
kontakkusta baru abaru 10 p brosur  kader
 Meningka
tkanpersa
udaraand Laptop,
4 ankeperc lcd
ayaandiri Ns,Nurula monitor,
sesame Peserta vifdwisuk lembar  Peserta
pendritak KPD manaSKe balik, alat KPD
KPD kusta usta kusta 6x p dasar   kusta

Laptop,
Meningka lcd
5 tkanpene Ns,Nurula monitor,
muankas vifdwisuk lembar
uskustaba masyraka manaSKe balik, alat
ICF ru t 2 dusun p dasar   kader
Tuberculosis
(TB) paru Penderita
Menemuk TBC BTA Bukukegi
1 Penemuanseca anpenderi positif,pas atan,leafl
raaktif/kontak ta TBC ien TBC 84 Yayuk et,lembar
tracing baru mangkir penderita Indah W balik  kader

Meningka
tkan
pengetah
2 uandanpe
ransertak
aderdala
Refresingkader mpengen
dalampaguyuba dalianpen Paguyuba Anggotap Yayuk
n TBC yakit TBC n TBC aguyuban Indah W LCD,ATK  kader

Meningka
tkan
pengetah
3 Penyuluhan uanmasy LCD,leafl
TBC arakattent et,lembar
kemasyarakatu angpenya Yayukind balik,ATK 
mum kit TBC desa 17 desa ah W   kader

Meningka
tkan
pengetah
4 PenyuluhanTB uananaks Sekolah LCD,leafl
C kesekolah ekolahten SMP/SM et,lembar Kader
SMP/SMA/sede tangpeny A/sederaj 37 Yayuk balik,ATK  posyandu
rajad akit TBC ad sekolah Indah W    
Menemuk Kader
5 anpenderi danpetug
ta TBC Yayuk Leaflet,AT aslaborat
Pos TB desa baru desa 4 desa Indah W K orium
HIV dan AIDS
Membina
dan
meningka
tkan
peransert
1 amasyara
katdalam
pencegah
andanpen
Pembinaankelo gendalian Kelompok LCD,lapto
mpokpeduli penyakit peduli Yayuk pdan
HIV/AIDS HIV/AIDS HIV/AIDS 25 kader Indah W ATK  kader

Penyuluhankep
adasiswa Meningka
2 SMP/SMA/Sed tkan
erajad yang kesehata
barudan yang n gigi dan LCD,lapto
belumterpaparp mulut p,ATK ,Le
engetahuantent pada usia Siswa 37 Yayuk aflet,lemb  Guru
ang HIV/AIDS TK/RA Sekolah sekolah Indah W arbalik sekolah
Upaya
Kesehatan Meningka
Demam tkan
1
Berdarah kemampu
Dengue (DBD) PembekalanPe an kader Kader 17000 LCD dan Kepala
mantauanJentik jumantik Jumanti rumah Idom Dofi Leptop  desa
Senter
2 Mengetah 95 % ,dan
Pemeriksaan ui nilai 17000 bebas blanko Kepala
Jentik Berkala ABJ rumah jentik Idom Dofi jumantik  Desa
Mengetah Rumah Senter
Penyelidikan ui lokasi lokasi dan
3 Epidemologi penyebar penderita blanko Kepala
(PE) DBD an DBD DBD 20 rumah Idom Dofi PE   Desa

Menguran BBM dan

gi dan Insektisid
4 Fogging membera Rumah a (ZETA /
ntas radius MALATIO Kepala
nyamuk Rumah 100 meter Idom Dofi N)   Desa
IMUNISASI 1 Pelaksanaan Menurunk
Imunisasi Anak an angka Kelas 1, Logistik
Sekolah PD3I 2, 3 95% Solawati imunisasi Kader
2
Kunjungan Meningka
rumah dalam tkan IDL
rangka dan
Droupout menurunk Logistik
Followup (Dofu) an PD3I Bayi 92% Solawati imunisasi Kader
3 Kohort
Validitas Bayi dan
DQS data Kohort 17 DESA Solawati Batita
4 Mencega Logistik
Skrining dan h tetanus WUS imunisasi
Imunisasi TT pada Desa Balngko
WUS neonatal Dawuhan 70% Solawati skrining Kader
 5
Mencega
h tetanus
Imunisasi TT2 pada Logistik
Plus Ibu Hamil neonatal Bumil 70% Solawati imunisasi Kader
6

Grafik
Pemantauan Menjamin
Suhu Lemari Es potensi
(pagi & sore) vaksin Grafik 100% Solawati Grafik
7
Ketersediaan Ketertiban
Buku Stock administr
Vaksin asi dan
Perbulan (14 pemantau
buku) an vaksin Register 100% Solawati Register
8
Ketertiban
Ketersediaan administr
Kartu TT asi Kartu TT 100% Solawati Kartu TT
9 Menurunk
Imunisasi rutin an angka Logistik
lanjutan Batita PD3I Batita 80% Solawati imunisasi Kader
10
Imunisasi Menurunk
Dasar Lengkap an angka Logistik
(Imundaskap) PD3I Bayi 92% Solawati imunisasi Kader
11 Terjagany
Perawatan a potensi Rantai Rantai Rantai
rantai dingin veksin dingin 100% Solawati dindin dingin
surveilans 1
Desa
yang
imunisasi
Deteksi dasarnya
dini kasus tidak
potensial mencapai Ahmad Alat dasar
Penemuan kasus PD3i KLB 100 % 5 desa Fausan dan buku 

Desa
yang
imunisasi
dasarnya
tidak
Identifikas mencapai
i masalah 100 %
dan dan Transport
rencana RSUD petugasAl
Penyelidikan epidemologi tindak waluyo Ahmad at dasar
2 kasus Potensial KLB lanjut jati 17 desa Fausan dan buku 
 Memudah
kan
petugas
surveilans
puskesma
s
mendapat
kan
informasi
terkait
perkemba
ngan Transport
penyakit ,
potensial konsumsi
KLB di 17 kader dan uang
Pembentukan kader suatu Kader untuk 17 Ahmad saku
3 surveilans wilayah desa desa fausan peserta
4

Memanta
u
perkemba
ngan
penderita
dan
memanta
u
kemungki
anan
terjadinya
penyebar
Kontak survey penderita an Ahmad Transport
penyakit potensial KLB penyakit DESA 17 desa fausan dan ATK
Upaya 1
Pencegahan
BahanHa
dan
bisPakai:
pengendalian
Stick
Penyakit Tidak
GDA,stik
Menular Pemeriksaan di AU,blood
Posbindu PTM lancet.Ba
nner
Menjaring pemeriks
Penyakit aan di
Tidak Posbindu Kader
Menular Desa 17 Desa Istiqomah PTM Posbindu
 WAKTU PELAKSANAAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT
x

x x

x x x x x x x x

x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x x
x x x x x x

x x x x x x x x

x x x x x x x x x

x x x

x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x

x x x x

x x x
 X

x x x

x x x x x x x

x x x x x

v  v 

v  v 

v  v 
v 
 V
  v

 v

 v

 v  v v 

√ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√
 √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√
 √

√ √ √ √

√ √

√ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 √   √ 

√   √  

√  

√   √   v v v √   √  

√ 

√  √   √   √  

√  √  √  √  √  √  √  √  √  √ 

√  √  √  √  √  √  √  √  √  √ 

√  √  √  √  √  √  √  √  √  √ 

√  √  √  √  √  √  √  √  √  √ 

√  √  √ 

√  √  √ 

√  √  √ 
 √ 

√ 

√ 

√  √  √  √  √  √  √  √  √  √ 

√ 

√ 
 √  √ 

√ 

√ 

 v v  √  v  v  v  v  v  √  v 

√  √ 

v   v v  v v  v  v  √   v
√  √  v  v  v 

v v

√  √  √ √   √ √  √  √  √ 

√   √  

√   √   √   √   √   √   √   √  √ 

√  √  √  √   √   √   √   √   √  

√  √  √ 
 √  √ 

√   √   √  √  √   √    √  √   √  

√  

√   √  
√ √ √ √ √ √ √ √ √

√   √  √  √   √  √   √   v  √  

√ √

√ √ √

√ √

√
 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √

Kepala
desa
setempat
dan bidan
desa

Kepala
desa
setempat
dan bidan
desa dan
Rumah
sakit.
 Kepala
desa
setempat
dan bidan
desa

Kepala
desa
setempat
dan bidan
desa dan
Rumah
sakit

√  √  √
 INDIKAT SUMBER
KEBUTUHAN OR PEMBIAY
NOV DEC ANGGARAN KINERJA AAN
Rp2,350,000 100% BOK

Rp. 9.940.000 100% BOK

Rp12,240,000 100% BOK

Rp1,845,000 100% BOK

x Rp. 1.000.000 20% BOK

x x Rp. 3.000.000 100% BOK

Rp. 7.000.000 100% JKN

 Rp. 1.860.000 100% JKN

x x Rp. 740.000 100% BOK

Rp. 2.040.000 100% BOK

Rp. 875.000 100% BOK

Rp. 5.465.000 100% JKN

x Rp4,750,000 100% BOK

Rp. 9.000.000 100% BOK

x x Rp. 2.040.000 100% BOK

Rp. 2.675.000 100% BOK

Rp1,455,000 100% BOK

Rp. 1.110.000 100% BOK

x Rp. 360.000 50% BOK

 Rp. 915.000 100% BOK

Rp. 2.575.000 100% BOK

x Rp. 1.050 . 100% BOK

000

x Rp 7,200.000 100% BOK

Rp. 1.020.000 75% BOK

BOK

BOK

BOK
BOK
BOK
 BOK

BOK

BOK

 v BOK

100%
Dukun
5,000,000 bermitra BOK

3,000,000 80% BOK

100%
√ √ 30,000,000 Desa BOK

100%
anggota
forum
2,500,000 aktif BOK
 100%
anggota
forum
√ 3,000,000 aktif BOK

100%
6,000,000 catin BOK

√ √ 10,000,000 50% desa BOK

√ 100% BOK

100%
1,000,000 Kasus BOK
 4,000,000 80% BOK

3,000,000 100% BOK

3,000,000 80% BOK

√ 3,000,000 100% BOK

100%
1,000,000 BIDAN BOK

√ 3,000,000 BOK
√ √ Klain JKN 98% JKN

√ √ Klain JKN 98% JKN

√ √ Klain JKN 98% JKN

Tanpa Tanpa
√ √ anggaran 80% anggaran
√ √ Klain JKN 80% JKN

Tanpa Tanpa
√ √ Anggaran 80% anggaran

Anggaran Anggaran
Dinas Dinas

Tanpa Tanpa
√ √ anggaran 70% anggaran

√ √ Klain JKN 50% JKN

 Rp7.000.000,-  100% BOK

 Rp.14.000.000,
- 100% BOK

Rp.5.500.000,-  100% BOK

Rp.10.560.000,
-  100% BOK

 Rp1.210.000,- 100% BOK

Rp3.630.000,-  100% BOK

Rp 300.000,-  100% BOK

√   Rp.8.200.000,-  100% BOK

 BOK dan
√  √  Rp.45.000.000 100% JKN

BOK dan
√  √  Rp.10.800.000 100% JKN

√  √  Rp.300.000 100% JKN

√  √  Rp.900.000 100% JKN

Rp8,850,000 100% APBD

Rp7,980,000 100% BOK

Rp19,680,000 100% BOK

 Rp2,715,000 100% BOK

Rp990,000 100% JKN

Rp3,600,000 100% JKN

√  √  Rp1,020,000 100% BOK

Rp937,500 100% JKN

Rp825,000 100% JKN

√  Rp7,520,000 100% BOK

Rp19,805,000 100% BOK

Rp2,440,000 100% BOK

Rp1,230,000 100% BOK

Rp.3.000.000,-  100% BOK

 Rp.3.150.000,- 100% BOK

v  Rp.3.600.000,-  100% BOK

 v  Rp.12.000.000, 100% BOK

Rp. 8.000000 100% BOK

√  Rp.6.300.000,-  100% BOK

 Rp5.800.000,- 100% BOK

√  Rp.1.275.000,-  100% BOK

√   Rp.2.775.000,-  100% BOK

√  Rp.900.000,-  100% BOK

 Rp5.620.000,-  100% BOK

√    Rp2.775.000,- 100% BOK

9,515,000 100% BOK

√   √  ### 100% BOK

√ √ √

960,000 100% BOK

DINASKE
SEHATA
√   √  √   5,400,000 100% N

15,000,000 95% BOK

750,000 92% BOK

√ 3,000,000 17 DESA BOK

5,000,000 70% BOK

 Tanpa
√ √ anggaran 70%

Tanpa
√ √ anggaran 100%

√ √ JKN 100% JKN

√ √ 3,000,000 100% JKN

Tanpa
√ √ anggaran 80%

Tanpa
√ √ anggaran 92%

√ 2,000,000

≥ 2 kasus BOK

≤ 24 jam Bok
 Terbentuk
17 kader
surveilans
untuk 17
desa BOK

Kunjunga
n rumah
dan
pemantau
an
penderita BOK

√ Rp.20.200.000 100% BOK

 KEBUTUHAN W
SUMBER
UPAYA TARGET PENANGGUNG
NO KEGIATAN  TUJUAN SASARAN MITRA KERJA
KESEHATAN SASARAN JAWAB
DAYA JAN FEB MAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Upaya Kegiatan asuhan Membina dan KK Rawan 17 Desa Febri Andana Bayu PHN KIT dan Perawat desa
Kesehatan keperawatan pada meningkatkan derajat Permadi Form PHN,
Masyarakat keluarga binaan KK kesehatan pada KK Alat tulis 
(PERKESMAS) Rawan Rawan √  √  √ 

Kegiatan pembinaan KK Membina dan KK Rawan 17 Desa Febri Andana Bayu PHN KIT dan Perawat desa
rawan untuk mencapai meningkatkan derajat Permadi Form PHN,
KM IV kesehatan pada KK Alat tulis 
Rawan sampai menjadi
keluarga yang mandiri
 √  √  √

Kegiatan asuhan Membina dan Kelompok 17 Desa Febri Andana Bayu PHN KIT dan Perawat desa
keperawatan pada meningkatkan derajat Rawan Permadi Form PHN,
kelompok KK Rawan di kesehatan pada Alat tulis 
masyarakat kelompok masyarakat  √

2 Kesehatan Jiwa Skrining ODMK dan Menetukan status masyarakat 5 dusun Ns,Nurul avif dwi Alat dasar ATK, Nakes di desa
ODGJ kesehatan jwa pada sukmana SKep tensi meter dan kader
keluaga dn masyarakat  √ √ 

Pelatihan kader jiwa Sebagai kepanjangan Kader 10 orang Ns,Nurul avif dwi Lcd monitor, Kader
baru tangan dari petugas sukmana SKep lembar balik,
puskesmas brosur atk

Sosialisasi tentang Meningkatkan TOMA 25 Ns,Nurul avif dwi Lcd monitor, TOMA
kesehatan jiwa pada pengetahuan sukmana SKep lembar balik,
masyarakat masyarakat tentang brosur
kesehatan jiwa

3 Upaya Perawatan Kesehatan Membina dan Siswa Sekolah 4 Sekolah drg. Siti Maisaroh Alat dasar dan Guru sekolah
Kesehatan Gigi Gigi Parpurna Untuk meningkatkan derajat buku rujukan 
Dan Mulut Sekolah Binaan kesehatan pada
sekolah binaan √ 

Pembinaan kesehatan Meningkatkan Siswa Sekolah 42 sekolah drg. Siti Maisaroh Phantom,  Guru sekolah
gigi TK/RA kesehatan gigi dan lembar balik,
mulut pada usia TK/RA pasta gigi dan
sikat gigi, alat
dasar 

Pembinaan kesehatan Meningkatkan Siswa Sekolah 48 SD/MI drg. Siti Maisaroh Phantom,  Guru sekolah
gigi SD/MI kesehatan gigi dan lembar balik
mulut pada usia SD/MI pasta gigi dan
sikat gigi, alat
dasar  

Usaha kesehatan gigi Meningkatkan Posyandu 17 posyandu drg. Siti Maisaroh Phantom, Kader
masyarakat (UKGMD) kesehatan gigi pada balita lembar balik, posyandu 
usia balita alat dasar   √  √ 
4 Pelayanan Pembinaan dan Membina dan Penyehat 17 penyehat Ahmad sholeh Alat dasar dan Petugas Desa
Kesehatan Pemantauan meningkatkan derajat tradisional Damanhuri buku rujukan 
Penyehat YANKESTRAD kesehatan tradisional √   √ √ 
Tradisional

Sosialisasi, Orientasi Meningkatkan Penyehat 34 penyehat Ahmad sholeh Uang saku, Petugas BOK
Kesehatan Tradisional kesehatan tradisional tradisional Damanhuri banner,
Alternatif dan konsumsi,
Komplementer pemateri 

Pembentukan Desa Meningkatkan DESA 1 DESA Ahmad sholeh Konsumsi, Petugas Desa
dengan Tanaman dan Kesehatan Tradisional Damanhuri Pemateri,
Obat-obatan (TOGA) dengan TOGA Banner

5 Upaya Pengukuran kebugaran meningkatkan derajat Siswa Sekolah 48Sekolah Halimatus sa’diyah Alat dasar dan Guru sekolah
Kesehatan Gigi jasmani kesehatan pada buku
Dan Mulut sekolah binaan

Pembinaan kesehatan Meningkatkan Siswa Sekolah 48 SD/MI Halimatus sa’diyah Materi  Guru sekolah
kebugaran jasmani kesehatan pada usia kesehatan √  
SD/MI olahraga  

Pembentukan kader Pemantapan kader Siswa Sekolah 48 Sekolah Halimatus Alat dasar Guru olah
kesehatan kebugaran kesehatan olah raga Sa’diyah raga 
jasmani √ 

6 Upaya Koordinasi dengan Membina dan Petugas 11 desa Mery suhariyati Atk,banner Kader
Kesehatan petugas program meningkatkan derajat lansia,dan posyandu
Indera lansia,UKS kesehatan indera petugas
pobindu

Skrening kesehatan Meningkatkan posbindu 11 desa Mery suhariyati Snallencat, Kader

indera kesehatan indera posyandu
ishehara

Penyuluhan kesehatan Meningkatkan Posbindu dan 11 Mery suhariyati Atk, banner kader
indera kesehatan indera posyandu
lansia

7 Upaya Pembinaan posyandu Meningkatkan strata 17 desa Posyandu Rina Astutik. S Checklist Kader
Kesehatan lansia posyandu lansia lansia strata
Lanjut Usia posyandu √  √ 
lansia

Pembinaan kader Meningkatkan 17 desa 17 kader Rina Astutik. S Materi Kader

posyandu lansia pengetahuan dan posyandu pembinaan
kinerja kader posyandu lansia kader
lansia posyandu
lansia √ 

8 Upaya Sosialisasi Upaya Membina dan Pekerja 10 orang Syifaur rohmah Laptop, LCD Pekerja
Kesehatan Kesehatan kerja pada meningkatkan derajat kelompok tani proyektor,  Kerupuk
Kerja kelompok kerja kesehatan pada saluyu
kerupuk saluyu sentong Pekerja kelompok Tani
√ 

Sosialisasi Upaya Membina dan Pekerja 10 orang Syifaur rohmah Laptop, LCD Pekerja
Kesehatan Kerja Pada meningkatkan derajat kelompok tani proyektor,  kelompok
Pekerja tahu bulat kesehatan pada kerja Tahu
krejengan Pekerja kelompok Alvia Bulat
Kripik temenggungan
 Sosialisasi upaya Membina dan Pekerja 10 orang Syifaur rohmah Laptop, LCD Pekerja
kesehatan kerja pada meningkatkan derajat kelompok tani proyektor,  kelompk kerja
kelompok kerja Bordir kesehatan pada Bordir
Patemon Pekerja kelompok kerja Patemon
kuping gajah gebangan

9 Upaya Pembinaan Jemaah haji Membina dan Jemaah haji Jemaah haji Yayuk Indah LCD,LAPTOP,A PTM,P2M
Kesehatan meningkatkan derajat wahyuni TK,leaflet 
Matra kesehatan Jemaah haji  √  √ 
 WAKTU PELAKSANAAN
KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

√  √  √  √  √  √  √  √  Rp.15.300.000,-  60% BOK

√  √   √  √  √  √  √ √   Rp.15.300.000,- 35% BOK

√  √  √  Rp.5.100.000,-  25% BOK

√  √  √  Rp.10.000.000,-  100% BOK

√  √   Rp.10.000.000, 100% BOK

√  √  Rp.3.000.000,-  100% BOK

√  Rp.600.000,-  100% BOK

√  √   Rp.3.150.000,- 100% BOK

√  √  Rp.3.600.000,-  100% BOK

√  Rp.1.275.000,-  40% BOK

 17xRp.50.000=
√  √  √   √ √  √  √  √  √  Rp. 850.000,- 100% BOK

√   Rp.2.025.000,- 100% BOK

√ Rp. 1.620.000,- 100% BOK

√    √  √   √   √   √  √   Rp.3.600.000,-  60% BOK

Rp.3.600.000,-  100% BOK

Rp.1.275.000,-  60% BOK

√  √  Rp.550.000,-  100% BOK

√  √  Rp. 550.000,- 100%

√  √  Rp. 550.000,- 100%

√  √  √  √  √  √  √  Rp.1.275.000,-  100% BOK

 Rp.2.054.000,- 100% BOK

Rp.1.500.000,-  100% BOK

√  Rp.1.500.000,-  100% BOK

 √  Rp.1.500.000,-  100% BOK

√   √   √   √   Rp.8.700.000,-  100% BOK

 PENANG
UPAYA TARGET
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN GUNG
KESEHATAN SASARAN
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pelayanan 1 pendaftaran
Loket

identifikasi
100% jumlah Amilia
pasien+pengisian
Pasien
simpus dan pcare penduduk tanti

2 Pengelolaan
Penataan
rekam medis Seluruh
rekam Rekam medis Djunaedi
Rekam medis
medis
3 Administris
Pasien - Irwan
4 pengusulan
pelatihan
rekam medis Meningkatk
bagi petugas an
loket Petugas Rekam medis Petugas
pengetahua
n Petugas

5 Pengusulan
ruangan
Agar
penyimpanan
penyimpan
rekam medis
an rekam Seluruh
Rekam medis -
medis Rekam medis
terjaga dan
terahasia

6 Tidak ada File

SOP di unit Proses
pelayanan pelayanan Petugas pelayanan dr.Sigit
3 orang
berjalan pemeriksaan umum Antoni
sesuai SOP

2 Pelayanan
Gawat darurat

Pertolonga Pasien
Pelayanan n pertama Pasien dengan dengan Syifaur
gawat darurat pada kasus Kegawadaruratan Kegawadarura rohmah
kegawatan tan
 gawat darurat pada kasus Kegawadaruratan Kegawadarura rohmah
kegawatan tan

-   Pengajuan Sentralisasi

Syifaur
realisasi center sterilisasi ALKES Alkes
rohmah
sterilisator alat

Mengusulkan
pengadaan Melengkapi
peralatan serta kebutuhan
Syifaur
sarana yang di peralatan Alkes Alkes
rohmah
butuhkan dan sarana
sesuai di UGD
permenpan 75

Sosialisasi
Memaksim
penandaan
alkan
pasien gawat Syifaur
pemahama Petugas UGD Petugas UGD
darurat dengan rohmah
n triase
pita warna
UGD
( triase)

Menunjuk
petugas
pengawas
pemeliharaan Memaksim
alat dan alkan
Syifaur
sterilisasi alat pemelihara Petugas UGD Petugas UGD
rohmah
dan Membuat an alat
jadwal kesehatan
pemeliharaan
alat kesehatan
di ugd

Mengajukan Pelayanan
Syifaur
pengadaan sesuai APD APD
rohmah
Alat APD standart
3 Rawat Inap 1 Pelayanan
Rawat Inap

Pelayanan Pasien rawat Vivin

Pasien rawat inap
Rawat Inap inap wulan W
 Pelayanan Pasien rawat Vivin
Pasien rawat inap
Rawat Inap inap wulan W

Pelayanan Pasien rawat

Pelayanan
pasien ke inap
rujukan Vivin
jenjang Pasien rawat inap
Dengan wulan W
yang lebh
Ambulan
tinngi
Dg criteria
rujukan

Meningkatk
-   Melakukan an
sosialisasi pemahama
tentang n petugas
Petugas jaga rawat Petugas jaga Vivin
pentingnya tentang
Inap rawat Inap wulan w
kelengkapan pentingnya
pengisian RM kelengkapa
dalam 24 jam n pengisian
RM

-   Sosialisasi
Meningkatk
pembakuan
an Petugas jaga rawat Petugas jaga Vivin
Rekam Medis
Kelengkapa Inap rawat Inap wulan w
pada petugas
n RM
Layanan

-   Mengajukan
Penganggaran Meningkak
Bahan Habis an
pakai untuk kenyamana Ruangan Vivin
Kebersihan Rabnap
kebersihan dan n dan Rawat inap wulan w
perbaikan keselamata
ruang rawat n pasien
inap
 -   Mengajukan
Penganggaran Meningkak
Bahan Habis an
pakai untuk kenyamana Ruangan Vivin
Kebersihan Rabnap
kebersihan dan n dan Rawat inap wulan w
perbaikan keselamata
ruang rawat n pasien
inap

4 Pelayanan
Pemeriksaan
Umum

Penegakan
Pengobatan dr.Sigit
Diagnosa Pasien Rawat Jalan 40.890 orang
rawat jalan Antoni
dan terapi

Menentuka
Pemeriksaan n
dr.Sigit
Kesehatan/ status/kond Pasien rawat jalan Masyarakat
Antoni
KIR isi
kesehatan
Pemindaha
n proses
pelayanan
Perujukan
pasien Pasien rawat dr.Sigit
pasien rawat Pasien rawat jalan
rawat jalan jalan Antoni
jalan
ke faskes
yang lebih
tinggi
 Pengusulan
sosialisasi
penyusunan
RUK dengan Penyusuna
Penanggung jawab
narasumber n RUK KaSubBa
layanan + 20 orang
dari Internal yang g TU
Pemegang program
Puskesmas/ paripurna
Dinas
Kesehatan/
Surveyor

Pengusulan
pembuatan
Meningkatk
banner atau
an Seluruh
brosur yang
pengetahua Masyarakat penduduk PJ UKP
berisi informasi
n Krejengan
pelayanan,
masyarakat
serta alur
rujukan.

Pengusulan
audit guna
mencari
masalah yang Proses
menjadi pelayanan
Penanggung jawab Ketua
hambatan berjalan 2 orang
Genset & Internet Mutu
pelaksanaan sesuai
SOP saat standart
terjadi
gangguan
Internet/listrik

5 1 Pemeriksaan
gigi dan mulut

Mengetahui
status gigi
dan mulut
pasien

2 Pelayanan
cabut gigi
sulung
Menjaga
gigi geligi
pergantian
erupsi
Pasien yang drg. Siti
sempurna Pasien gigi
daftar di loket Maisaroh
dan
seimbang
dengan
rahang
 pergantian
erupsi
Pasien yang drg. Siti
sempurna Pasien gigi
daftar di loket Maisaroh
dan
seimbang
dengan
rahang

Mencegah
infeksi
odontogen
Pelayanan meluas ke
Pasien yang drg. Siti
3 cabut gigi gigi Pasien gigi
daftar di loket Maisaroh
tetap sebelahnya
atau
rahang
(RA/RB)

Perawatan Mempertah Pasien yang drg. Siti

4 Pasien gigi
gigi ankan gigi daftar di loket Maisaroh

meningkatk
an derajat
kesehatan
gigi dan
Pelayanan Pasien yang drg. Siti
5 mulut yang Pasien gigi
rujukan gigi daftar di loket Maisaroh
memerulak
n
perawatan
spesialistik

Agar
masyaraka
t
Diadakan memahami
Drg sisti
6 penyuluhan tentang Masyarakat Masyarakat
maisaroh
secara berkala pentingnya
menjaga
kesehatan
gigi
 Memudahk
an
Pengusulan
melakukan Drg sisti
7 pengadaan Dental chair 1 unit
pemriksaa maisaroh
dental chair
n kepasa
pasien

6 Pelayanan 100%
Pemeriksan ibu Ibu hamil
hamil,nifas dan
neonatus

Penegakan
Pemeriksaan
Diagnosa 631 orang suprihatin
Fisik
dan terapi

Pemindaha
n proses
pelayanan
Prarujukan pasien Pasien rawat
Pasien rawat jalan suprihatin
rawat jalan rawat jalan jalan
ke faskes
yang lebih
tinggi

Pelayanan
Pelayanan KB Penduduk Pasangan
keluarga suprihatin
dan IVA Krejengan usia subur
berencana
 Pengusulan
Meningkatk
sarana
an Alkes+sarana Alkes+sarana suprihatin
prasarana dan
pelayanan
alkes

Meningkatk
an
Pengususlan pengetahua
pembuatan n Masyarakat
Ibu Hamil suprihatin
banner,liefet masyarakat Krejengan
ANCT tentang
ANC
Terpadu
7 Pelayanan
Poned

Pertolonan Pertolonga
persalinan n Ibu bersalin ibu bersalin Suprihatin
normal persalinan
 Merujuk
 Prarujukan Prarujukan pasien Pasien dan petugas 100% kasus suprihatin
tepat waktu

Pencatatan MEmperlan
Administrasi dan car petugas 100% kasus Suprihatin
pengeklaiman pelayanan

Pengususlan Petugas
pelatihan trampil dan bidan 5 PJ
petugas kompeten

Pengususlan Pelayanan
pelatihan tim komprehen Dokter dan perawat 2 orang kapus
poned sif

Proses
Pengususlan pelayanan
sarana berjalan
Petugas pelayanan Kapus
prasarana dan sesuai
alkes dengan
standart
 sarana berjalan
Petugas pelayanan Kapus
prasarana dan sesuai
alkes dengan
standart

8 Pelayanan
Farmasi

Untuk
menjamin PELAYANAN
keamanan R/,PERACIKAN
dan OBAT,PENGEMAS
Pelayanan SELURUH APOTEK
keselamata AN,PENYERAHAN
farmasi klinik PASEN Rj/RI ER
n pasien OBAT,kiE KE
saat PASIEN,KONSELIN
menjalani G,
pengobatan

pengeluara
n
Pengadministra obat,memu
sian dahkan APOTKE
RESEP RESEP
pengelolaan dalam R
obat menyusun
perencanaa
n

Untuk
menjamin
ketersediaa
Penyusunan n obat yang
formularium aman,berm
Kepala
puskesms utu,berkhas Obat sesuia
Obat puskesma
krejengan iat,terjangk dg fornas
s
sesuai dengan au dalam
pola penyakit jenis dan
jumlah
yang
cukup.
 MEMENUH
Penyusunan
I
Rencana
KEBUTUH
Kebutuhan
AN OBAT PENDUDUK DI
Obat sesuai Apoteker
DAN BHP WILAYAH Tersusun
dengan pengelola
DI KECAMATAN RKO
formularium obat
WILAYAH KREJENGAN
puskesmas
PKM
yang diadopsi
KREJENG
dari Fornas
PAN

Untuk
menjamin
Pengusulan kualitas
Tidak ada
Penyimpanan obat tetap Obat tersimpan
obat rusak apoteker
obat dan terjaga sesuai standard
dan hilang
BMHP selama
pemyimpan
an

Untuk
Tersedia obat
menjamin
Tersedia obat dalam dalam jenis
Distribusi Obat ketersediaa
jenis dan jumlah dan jumlah
dan BMHP di n obat
ynag cukup di ynag cukup di apoteker
unit layanan dalam
seluruh unit layanan seluruh unit
dan jaringan jumlah dan
dan jaringan layanan dan
jenis yang
jaringan
cukup

Agar tidak
terjadi
kekosonga
n
obat,kehila
Pengendalian Seluruh unit
ngan obat, Seluruh unit layanan
Obat dan layanan dan apoteker
menjaga dan jaringan
BMHB jaringan
agar tidak
ada obat
ED yang
diberikan
ke pasien
KEBUTUHAN SUMBER MITRA WAKTU PELAKSANAAN
DAYA KERJA JAN FEB MAR APR MAY JUN
9 10 11 12 13 14 15 16

Komputer, ATK - √ √ √ √ √ √

Bagian
Komputer dan ATK pengarsip √ √ √ √ √ √
an

komputer - √ √ √ √ √ √

- - √

Pengarsip
- √
an

Laptop - √

Analist,
dokter
Laptop,printer, ATK
jaga ,
apoteker
 jaga ,
apoteker

sterilisator

KaSubBa
g TU

Laptop, Atk

PJ UKP

Laptop, Atk

+
KaSubBa
g TU

Laptop

Dokter
jaga,
Analis,
Laptop,printer, ATK, RM
Apoteker,
Petugas
loket
 Dokter
jaga,
Analis,
Laptop,printer, ATK, RM
Apoteker,
Petugas
loket

Ambulan, Brankar, Kursi

Roda, Printer, lembar Sopir
rujukan, penggunaan ambulan
transportasi, SPPD

laptop, lcd proyektor

laptop, lcd proyektor

Alat kebersihan
 Alat kebersihan

Laptop, Printer, ATK, RM - √ √ √ √ √ √

Laptop, Printer, Surat

- √ √ √ √ √ √
Keterangan Sehat

Laptop, Printer, Surat

√ √ √ √ √ √
rujukan+lembar BPJS
 Narasum
Laptop, proyektor   √ 
ber

Banner/ brosur   Promkes √ 

KaSubBa
Laptop , kertas penilaian  √ 
g TU 

bengkok
Dentalchair
ATK
printer

Alat dasar, tang cabut

sulung, kasa dan betadine, - √  √   √  √   √   √ 
anestesi
 Alat dasar, tang cabut
sulung, kasa dan betadine, - √  √   √  √   √   √ 
anestesi

Alat dasar, tang cabut

√  √   √  √   √   √ 
dewasa, kasa dan betadine

Alat dasar,alat tambal,

bahan tambal sementara √  √   √  √   √   √ 
dan permanen

Buku rujukan,kartu
√  √   √  √   √   √ 
jamkesmas,bpjs atau askes

Poster,brosur √  √   √  √   √   √ 

 Dental chair √ 

Printer, ATK - √ √ √ √ √ √

,printer,
√ √ √ √ √ √

Surat rujukan

Laptop, ATK, RM √ √ √ √ √ √
Dopler, tensimeter, lampu
tindakan,stopwaccht KaSubBa
√
timbangan digital,lemari,meja g TU
kayu,troli,pengukur TB bayi

Banner,lieflet

Laptop,printer, V V V V V V
Bbm - √ √ √ √ √ √

Laptop, Printer, ATK, -

,mu,ctu,

Tempat tidur,Infant
warmer,baby box,lampu
tindakan,
glukometer

v
 v

v  √  √  √  v  v 

Laptop,Printer,ETKET
,lembar konseling,,buku tulis
3,buku kegitan harian

Laptop,printer,LEMARI
ARSIP, ,lplpo ,BUKU
V v v v v v
pengeluaran Narkotik dan
psikotropik

Tim
LAPTOP,Printer penyusun
,LCD,Formularium formulariu
v 
kab,fornas,konsumsi m
pertemuan puskesma
s
LPLPO total puskesmas th
2017,rekap penerimaan Tim
pengeluaran obat th 2017 pengadaa v
n dinkes

RKO terlampir

Petugas
Lemari narkotik,lemari arsip v v v v v v
obat

Laptop,printer,Kertas apoteker v v v v v v

Petugas
penanggu
LaptopPrinter,stiker ng jawab
penandaan obat ED Simpus unit V V v v v v
Evo layanan
dan
jaringan
WAKTU PELAKSANAAN KEBUTUHAN INDIKATOR
JUL AUG SEP OCT NOV DEC ANGGARAN KINERJA
17 18 19 20 21 22 23 24
Rp.3.690.000
(82 rim kertas)
Rp12,000

(Bolpoint 1 box)Rp
16.000(spidol 75% jumlah
√ √ √ √ √ √
kecil+spidol permanen 1 penduduk
pak Rp72.000)+steples
2 RP 12.000)+ 8 kotak
masker+110 lbr x 4+
21450 Kartu kunjungan
pasien +21450 (MAP )

√ √ √ √ √ √ - -

15.000 (buku)+kertas 1
√ √ √ √ √ √ -
REM

Pelatihan Rekam medis -

Ruang penyimpanan RM -

- -

Pita triase merah 3 roll

+
kuning 3 roll,
+
hijau 3 roll,
+ Kelengkapan
pengisian
hitam 1 rol
informed
+ Consent
RM gadar 2000 bendel 100%
+
register rajal 1,
 Consent
100%

+
lembar informed
consent 2000 lembar

Adanya
senter
sterilisasi

Sesuai
dengan
Alat bedah minor 2 set
permenkes
75

Pemahaman
petugas
100%

Sesuai
dengan
Permenkes
75
RM pasien 2000 bendel

+,
Pencil blue red 24
+
, Bulpen 50
+
,Tipex 12, biji
+
steples 24 ,
+
buku laporan 5,
+
buku injeksi 6, BOR lebih
+ dari 40%
buku obat 6,
 BOR lebih
dari 40%

+
buku register rawat inap
1
+
Gelang Pasien dewasa
laki-laki 1000 pcs,
+
gelang pasien dewasa
perempuan 1000 pcs,
+
gelang pasien anak
1000 pcs

3 rim kertas, 100% pasien

ranap dg
kriteria
rujukan

3 btl tinta hitam

Pemahaman
Konsumsi 23 orang 100%
petugas

Pemahaman
100%
petugas

Keset di depan jeding 20

,
+
superpel 12,
+
Pelpelan injak 2,
+
Sapu 4,
+
cikrak 4,
+
Kresek hitam 200 ,
Kebersihan
+ lingkugan
rawat inap
terjaga
 Kebersihan
lingkugan
rawat inap
keresek kuning 200 lbr, terjaga
+
hand sanitaizer 36,
+
Pewangi Ruangan 12,
+
Pembersih kaca 12,
+
kanebo 6,
+
lampu 12

(82 rim kertas)

+
(Bolpoint 1 box)
+
Baterai flashlight
(6 buah)
+
Tinta printer (hitam) 1
botol
+
Tisu 400gr (36 buah) 50% jumlah
√ √ √ √ √ √
penduduk
+
Handsoap (24
buah/refill)
+
Pewangi ruangan ( 24
buah)
+
Surat ket sakit 5000
lembar
+
Isi Steplus 2 box kecil

1500 lembar surat ket

√ √ √ √ √ √ -
sehat

Register rujukan (3
buku)
+
√ √ √ √ √ √ 800 lembar rujukan -
manual
+
2 rim kertas
 100%
Narasumber  pemahaman
petugas

Banner 17 buah/ brosur Pemahaman

350 lembar masyarakat

- -

-   Bulpoin ( 3 pack)

-   Hand scrap (3 botol)
-   Masker (5 pack)
-   Handscon ( 2 kotak)
-   Buku register
umum,jkn,askes,lansia
( 2 buku)
-   Ketas (3 rem)
-   Tinta printer (2 botol)
-   Rujukan internal(100
lembar)
-   Sbun cuci alat (2
botol)
-   Surat sakit (100
lembar)
-   Inform consen (200
lembar)
clorethyl (5 buah)
+
Kasa (20 gulung)
+
Betadin (1 botol)
+
√  √  √  √  √  √  100%
Masker (2 pack)
+
√  √  √  √  √  √  100%

Handscon( 2 kotak
+
Inform consen (200
lembar)

Inform Concent 1000

√  √  √  √  √  √  100%
lembar

Inform consen (200

√  √  √  √  √  √  100%
lembar)

Register rujukan (1
buku)

√  √  √  √  √  √  + 5%
200 lembar rujukan
manual

√  √  √  √  √  √  Poster (1 )
 1 unit dental chair

Kertas 12 rim
+
Tinta 1 botol
+
buku regester 5
+
Buku tulis 6
+
Bolpoint 12 biji
+
Isi strepeles 5
+tipex2
+
√ √ √ √ √ √
Stabillo 6
+
Spidol 2
+
Handwash 6
+
tissue 12
+
Pewangi nruangan 12
+
Batrei 6

380 lembar rujukan

manual
√ √ √ √ √ √

Kertas 3 rim
+
Cuka 12 botol
+
√ √ √ √ √ √ klorin 12 botol
+
Kresek 6 pak
+
Sabun cuci 6
 Dopler 1
+
Tensimeter1
+
Lampu tindakan 1
+
Stop wacht 1
+
Troli 1
+
Lemari kaca 1
+
meja kayu 1
+
Pengukur TB bayi 1

Banner 17

+
Brosur 631
741Rekam medis
+
741Penapisan
+
4 buku register
persalinan
+
Tinta 4 botol

741 Gelang iidentitas

ibu
+
593 gelang bayi
+
50 botol klorin
+
50 tissue
+
50 Sabun cuci sunligt
+
V V V V V v
50 wipol
+
50 fixal
+
24 handwash
+
24 pewangi ruangan
+
 Kresek 12
+

Stik HB QUICK cek 500

+
Stik GDA 100
+
Baterai 10
+
Pampers 1 pak
+
Plastic besar 1pak
Bbm 25.000x100
+
2 buku register rujukan
+
√ √ √ √ √ √ -
2 rim kertas HVS (sppd)

+
380 lembar rujukan
manual

Kertas: 12 rim
+
Tinta 4 botol
+ 100% kasus
Isi streples:5
+
(Bolpoint 1 box)

Pelatihan MU

CTU konsumsi 23 orang

2 petugas

Tempat tidur cabinet 2

+
Infant warmer1
+
Baby box3:
+
 Lampu tindakan 1:
+
Glukometer1:
+

ETKET 2 RIM,KERTAS
CETK R/ 15 RIM/TH
,CARDRIDG 6
BJ/TH,PLASTIK KLIP 6
slop,PLASTIK ¼ KG 12
pak,1/2 kg 12 pak
v  v  v  v  v  v  PLASTIK KRESEK kecil 40%
5 ikat,isolas 1 rol ,fulpen
2 pak ,isi teples kecil 2
pak,spidol permanent
besar 12 bj,buku tulis
3,buku kegitan harian 2
pak

LEMARI ARSIP
1,KERTAS CETAK lplpo
2 rim,BUKU
v v v v v v pengeluaran Narkotik
dan psikotropik
Rp.2000.000,00

Konsumsi rapat  100%

 Konsumsi rapat 100%

Lemari narkotik,lemari
v v v v v v 100%
arsip

Kertas 6 rim u/
v v v v v v Sbbk,kantong plastik 100%
besar 2 pak

v v v v v v 100%
SUMBER
PEMBIAY
AAN
25

JKN

JKN

JKN/BOK

JKN
JKN
JKN

Jkn
JKN

JKN

Jkn
 JKN

JKN/BOK

JKN
JKN

JKN

JKN

JKN
Jkn

JKN

JKN

jkn
 JKN

JKN
JKN

JKN

JKN

JKN
BOK

BOK
JKN/DAK
 KEBUTU
UPAYA TARGET PENANG HAN
SASARA
NO KESEHA KEGIATAN  TUJUAN SASARA GUNG SUMBER
N
TAN N JAWAB
DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pelayana
n
Pasien Penduduk Laptop,
kesehata Identifikas Gesang
1 pendaftaran Rawat desa Printer,
n desa i Budi
Jalan 100% ATK,
kedung
caluk

Laptop,
Menetuka Printer,
Pasien 100%
Pemeriksaan n Gesang Surat
rawat pasien
Kesehatan diagnose budi Keterang
jalan terdaftar
dan terapi an sakit,
ATK

Pasien 100% Laptop,

Pemberia Gesang
Pemberian obat rawat pasien Printer,
n terapi Budi
jalan terdaftar ATK

Menunjan Laptop  
Unit
Pengusulan g Gesang
pelayana 2 unit Printer
sarana pelayana Budi
n desa
n

Sarana dan Menunjan Tensi, stik

Unit
prasarana g Gesang Hb, stik
pelayana 2 unit
kurang pelayana Budi protein
n desa
memadai n urin

Meningka
Pengusulan tkan
Seluruh
banner berisi pengetah Masyarak Banner/
penduduk PJ UKP
informasi uan at brosur  
desa
pelayanan.
 Pengusulan
Seluruh
banner berisi Masyarak Banner/
penduduk PJ UKP
informasi uan at brosur  
desa
pelayanan. masyarak
at
Proses
pelayana
Sosialisasi
n berjalan petugas 2 orang PJ ukp SOP
SOP
sesuai
standart
Meningka
tkan
Bag Bag
Pengusulan pelayana 1 orang
Kepegaw 1 orang Kepegaw
tenaga perawat n perawat
aian aian
kesehata
n di desa

100& Laptop,
Identifikas
2 Pelayanan Pendaftaran Penduduk penduduk SRIASIH Printer,
i
desa ATK,

Laptop,
Menentuk
Pasien 100& Printer,
Pemeriksaan an
rawat penduduk SRI ASIH Surat
Kesehatan diagnosa
jalan desa Keterang
dan terapi
an Sakit

Pasien Pasien
Pemberia Laptop,
Pemberian obat rawat rawat Sri Asih
n terapi printer,
jalan jalan

Menunjan
Pengusulan Unit
g Laptop,
sarana pelayana 2 unit PJ UKP
pelayana printer  
prasaraana n desa
n

Tensimet
er,
Sarana Menunjan
Unit timbanga
prasarana g
pelayana 3 unit PJ UKP n
kurang pelayana
n desa injak,timb
memadai n
angan
bayi
 Tensimet
er,
Sarana Menunjan
Unit timbanga
prasarana g
pelayana 3 unit PJ UKP n
kurang pelayana
n desa injak,timb
memadai n
angan
bayi

Meningka
Pengusulan tkan
Seluruh
banner berisi pengetah Masyarak Banner/
pendudud PJ UKP
informasi uan at brosur  
esa
pelayanan. masyarak
at
Meningka
tkan
Kasubag Kasubag
Pengusulan pelayana 1 orang
Kepegaw 1 orang Kepegaa
tenaga perawat n pada perawat
aian waian
masyarak
at

Pasien 100& Laptop,

Identifikas
3 Pelayanan Pendaftaran Rawat penduduk Laili IFA Printer,
i
Jalan desa ATK,

Laptop,
Menentuk
Pasien 100& Printer,
Pemeriksaan an
rawat penduduk Laili IFA Surat
Kesehatan diagnosa
jalan desa Keterang
dan terapi
an Sakit

Pasien Pasien
Pemberia Laptop,
Pemberian obat rawat rawat Laili IFA
n terapi printer,
jalan jalan

Unit
Menunjan
Pengusulan pelayana
g Laptop,
sarana n desa 2 unit PJ UKP
pelayana printer  
prasaraana Kamalkun
n
ing
 Tensimet
Unit er,
Sarana Menunjan
pelayana timbanga
prasarana g
n desa 3 unit PJ UKP n
kurang pelayana
Kamalkun injak,timb
memadai n
ing angan
bayi

Meningka
Pengusulan tkan
Seluruh
banner berisi pengetah Masyarak Banner/
pendudud PJ UKP
informasi uan at brosur  
esa
pelayanan masyarak
at
Unit
Penunjan
pelayana
Pembelian g Tensimet
n desa 3 unit PJ UKP
Alkes pelayana er
Kamalkun
n
ing

Pasien 100% Laptop,

Identifikas Devix
4 Pelayanan Pendaftaran Rawat penduduk Printer,
i Dian A
Jalan desa ATK,

Laptop,
Menentuk
Pasien 100% Printer,
Pemeriksaan an Devix
rawat pasien Surat
Kesehatan diagnosa Dian A.
jalan terdaftar Keterang
dan terapi
an Sakit

Pasien 100% Laptop,

Pemberia Devix
Pemberian obat rawat pasien Printer,
n terapi Dian A.
jalan terdaftar ATK
 Menunjan
Pengusulan Unit
g Laptop ,
sarana dan pelayana 3 unit PJ UKP
pelayana printer
prasarana n desa
n
Tensi
Menunjan
Membuat Unit meter, HB
g
jadwal pelayana 3 unit PJ Ukp sahli,
pelayana
kaliberasi alat n desa timbanga
n
n injak

Pengusulan Meningka
pembuatan tkan
Seluruh
banner atau pengetah Masyarak Banner/
penduduk PJ UKP
brosur yang uan at brosur  
desa
berisi informasi masyarak
pelayanan at

Proses
Petugas belum
pelayana Unit
memenuhi Devix
n berjalan pelayana 1 orang -
persyaratan Dian A.
sesuai n desa
kompetensi
SOP

Ahmad
sholeh
damanhur
i
&
Azizatun
Nisa’
Pasien Penduduk Laptop,
identifikas
5 Pelayanan pendaftaran Rawat desa Printer,
i
Jalan 100% ATK,

Ahmad
sholeh Laptop,
Menetuka damanhur Printer,
Pasien 100%
Pemeriksaan n terapi i Surat
rawat pasien
Kesehatan dan Keterang
jalan terdaftar &
diagnosa an sakit,
Azizatun ATK
Nisa’
Ahmad
sholeh
damanhur
i
Pasien 100% & Laptop,
Pemberia
Pemberian obat rawat pasien Printer,
n terapi
jalan terdaftar ATK
 Pasien 100% Laptop,
Pemberia
Pemberian obat rawat pasien Printer,
n terapi Azizatun
jalan terdaftar ATK
Nisa’

Ahmad
sholeh
Menunjan Laptop  
Unit damanhur
Pengusulan g i
pelayana 2 unit
sarana pelayana
n desa & Printer
n
Azizatun
Nisa’
Ahmad
sholeh
Melayani damanhur
Pasien 100%
Pasien minta pasien i
rawat pasien Brosur
suntik sesuai
jalan terdaftar &
standart
Azizatun
Nisa’
Meningka
Pengusulan tkan
Seluruh
banner berisi pengetah Masyarak Banner/
penduduk PJ UKP
informasi uan at brosur  
desa
pelayanan masyarak
at
Ahmad
Sholeh
Damanhu
ri
Penegaka
Pasien & Laptop,
n 2948
6 Pelayanan Pendaftaran Rawat Printer,
Diagnosa orang Azizatun
Jalan ATK,
dan terapi Nisa’

Meningka
tkan
Pemeriksaan pemaham Petugas 2 orang Laptop  
an
petugas

Penanggu
Penyusun
ng jawab Laptop,
Pemberian an RUK KaSubBa
layanan + 20 orang proyektor 
Obat yang g TU
Pemegan  
paripurna
g program
 Meningka
tkan
Pengusulan Seluruh
pengetah Masyarak
tambahan penduduk PJ UKP   
uan at
petugas Krejengan
masyarak
at

Pengusulan Meningka
Alkes untuk tkan Nurul
Alkes Alkes RUK
pemeriksaan pelayana farida
pasien di Desa n

Meningka
tkan
pemaham
Pengusulan an
banner berisi masyarak Penduduk Penduduk
Nurul
informasi at tentang desa desa Banner
farida
pelayanan pelayana krejengan krejengan
kesehatan n
kesehata
n di desa
krejengan

PONKESDES RINA

DESA ROIDAH

JATIURIP

100% Laptop,
PENDAFTARA Identifikas Penduduk
7 penduduk Printer,
N i desa
desa ATK,
 Laptop,
Menentuk
100% RINA Printer,
an Pasien
Pemeriksaan pasien Surat
diagnosa terdaftar
terdaftar Keterang
dan terapi
ROIDAH an Sehat
RINA Laptop,
Printer,
100% ROIDAH etiket,
Pemberia Pasien
Pemberian obat pasien kertas
n terapi terdaftar
terdaftar puyer,
plastik
klip
Meningka
tnya
Pengusulan pemaham
100% RINA
banner berisi an
Penduduk PENDUD baner
informasi masyarak
UK
pelayanan at ttg alur
pelayana
n ROIDAH
Menunjan
g ROIDAH RUK
Pengusulan
pelayana Laptop,
sarana dan Sarana
n printer RINA   
prasarana
kesehata
n di desa
Prihatini
Hakiki
Halimatus
S.

Pasien 100% Laptop,

Identifikas
8 Pelayanan Pendaftaran Rawat penduduk Printer,
i
Jalan desa ATK,

Prihatini Laptop,
Menentuk
Pasien 100& Hakiki Printer,
Pemeriksaan an
rawat pasien Surat
Kesehatan diagnosa
jalan terdaftar Halimatus Keterang
dan terapi
S. an Sakit
 Prihatini
Hakiki
Halimatus
Pasien 100& S. Laptop,
Pemberia
Pemberian obat rawat pasien printer,
n terapi
jalan terdaftar ATK

Menunjan
Pengusulan Unit
g Laptop,
sarana pelayana 2 unit PJ UKP
pelayana printer  
prasaraana n desa
n

Tensimet
Menunjan
Unit er. HB
Membuat adwal g
pelayana 3 unit PJ UKP sahli
kalibrasi alkes pelayana
n desa timbanga
n
n injak
Meningka
Pengusulan tkan
Seluruh
banner berisi pengetah Masyarak Banner/
pendudud PJ UKP
informasi uan at brosur  
esa
pelayanan masyarak
at
Nanik
lestari
maltufah

Pasien Penduduk Laptop,

identifikas
9 Pelayanan pendaftaran rawat desa 100 Printer,
i
jalan % ATK,

Laptop,
Menentuk Nanik
Pasien Penduduk Printer,
Pemeriksaan an lestari
rawat desa 100 ATK,surat
Kesehatan diagnose
jalan % keteranga
dan terapi
maltufah n sakit,
Nanik
lestari
maltufah
Pemberia
n terapi Pasien Penduduk
Laptop,pri
Pemberian obat sesuai rawat desa 100
nter ,ATK
dengan jalan %
diagnosa
 n terapi Pasien Penduduk
Laptop,pri
Pemberian obat sesuai rawat desa 100
nter ,ATK
dengan jalan %
diagnosa

Menunjan
Pengusulan Unit
g Laptop,pri
sarana pelayana 2 unit PJ UKP
pelayana nter
prasarana n desa
n
Saran Menunjan Tensi
Unit
prasarana g meter
pelayana 2 unit PJ UKP
kurang pelayana
n desa
memadai n Hb sahli
Meningka
Pengusulan tkan
benner berisi pelayana masyarak Penduduk Benner /
PJ UKP
informasi n at desa brosur
pelayanana masyarak
at
Meningka
Pengusulan tkan
Seluruh
banner pemaham masyarak Banner /
penduduk Pj ukp
pengobatan an at brosur
desa
non suntik masyarak
at

10 Pelayanan Pendaftaran

Pemeriksaan

Pemberian obat

Memaksi
malkan
kinerja
Pengusulan
petugas Alkes Alkes Pj desa
perbaikan alkes
dalam
pelayana
n
 Menguba
sosialisasi
h
kepada
kebiasaan
masyarakat
masyarak
akan bahaya
an Masyarak Masyarak
jika Pj desa
tentang at at
mengkonsumsi
pola
obat toko
pengkons
dalam jangka
umsian
panjang.
obat

Bintari
Umi
kulsum

Pasien Penduduk Laptop,

identifikas
11 Pelayanan pendaftaran Rawat desa Printer,
i
Jalan 100% ATK,

Laptop,
Bintari Printer,
Pasien 100%
Pemeriksaan Menetuka Surat
rawat pasien
Kesehatan n terapi Keterang
jalan terdaftar
Umi an sakit,
kulsum ATK
Bintari
Umi
kulsum
Pasien 100% Laptop,
Pemberia
Pemberian obat rawat pasien Printer,
n terapi
jalan terdaftar ATK

Menunjan Bintari Laptop  

Unit
Pengusulan g Umi
pelayana 2 unit Printer
sarana pelayana kulsum
n desa
n
Meningka
Pengusulan tkan Bintari
pasien
informasi pemaham Penduduk
rawat Banner
pengobatan an desa
jalan Umi
suntik masyraka
t kulsum
Sarana dan Menunjan Bintari
Unit
prasarana g
pelayana 2 unit RUK
kurang pelayana Umi
n desa
memadai n kulsum
 Mery
Nurul
hasanah

Pasien Penduduk Laptop,

identifikas
12 Pelayanan pendaftaran Rawat desa Printer,
i
Jalan 100% ATK,

Laptop,
Mery Printer,
Pasien 100%
Pemeriksaan Menetuka Surat
rawat pasien
Kesehatan n terapi Keterang
jalan terdaftar
Nurul an sakit,
hasanah ATK
Mery
Nurul
hasanah
Pasien 100% Laptop,
Pemberia
Pemberian obat rawat pasien Printer,
n terapi
jalan terdaftar ATK

Menunjan Mery Laptop  

Unit
Pengusulan g Nurul
pelayana 2 unit Printer
sarana pelayana hasanah
n desa
n

Meningka
tkan Mery
100%
Pasien minta pemaham Penduduk
pasien RUK
suntik an desa
terdaftar
masyarak Nurul
at hasanah
Sarana dan Menunjan Mery
Unit
prasarana g Tensi, HB
pelayana 2 unit
kurang pelayana Nurul sahli
n desa
memadai n hasanah
Meningka
Pengusulan tkan
Seluruh
banner berisi pengetah Masyarak
penduduk PJ UKP RUK  
informasi uan at
desa
pelayanan masyarak
at

Pasien Penduduk Yayuk Laptop,

identifikas
13 Pelayanan pendaftaran rawat desa 100 Umiyati Printer,
i
 Pasien Penduduk Yayuk Laptop,
identifikas
13 Pelayanan pendaftaran rawat desa 100 Umiyati Printer,
i
jalan % Istiqomah ATK,

Laptop,
Menentuk
Pasien Penduduk Yayuk Printer,
Pemeriksaan an
rawat desa 100 Umiyati ATK,surat
Kesehatan diagnose
jalan % Istiqomah keteranga
dan terapi
n sakit,

Pemberia
n terapi Pasien Penduduk Yayuk
Laptop,pri
Pemberian obat sesuai rawat desa 100 Umiyati
nter ,ATK
dengan jalan % Istiqomah
diagnosa

Menunjan
Pengusulan Unit
g Laptop,pri
sarana pelayana 2 unit PJ UKP
pelayana nter
prasarana n desa
n
Saran Menunjan Tensi
Unit
prasarana g meter
pelayana 2 unit PJ UKP
kurang pelayana
n desa
memadai n Hb sahli
Meningka
tkan
Seluruh
Pasien lansia pelayana Masyarak Banner /
penduduk Pj ukp
minta suntik n at brosur
desa
masyarak
at
SISMAWATI

SUYONO

100%
Pasien Laptop,
14 Pelayanan ke Pendaftaran Identifikasi penduduk
Rawat Jalan Printer, ATK,
desa
 Laptop,
Menentukan 100% SISMAWATI Printer,
Pemeriksaan Pasien rawat
diagnosa penduduk Surat
Kesehatan jalan
dan terapi desa Keterangan
SUYONO Sakit

SISMAWATI

SUYONO
Pemberian Pasien rawat Pasien rawat Laptop,
Pemberian obat
terapi jalan jalan printer,
MITRA WAKTU PELAKSANAAN
KERJA
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

 - √ √

√ 

Promkes √ 
Promkes √ 

KaSubBa
√ 
g TU 

Ka Subag
Kepegaw √ 
aian

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ 

√ 
 √ 

Promkes √ 

Kasubag
Kepegaw √
aian

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ 
 √ 

Promkes √ 

√ 

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √
  - √ √

- √ 

Promkes √ 

- √  √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √
 √ √ √ √ √ √ √ √ √

 - √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

Promkes √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

 - √  √ √ 

Narasum
√ 
ber
 √ 

- √ √ √ √ √ √ √ √ √
 - √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

banner √ 

√ 

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √
 √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ 

- √ 

Promkes √ 

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √
 √ √ √ √ √ √ √ √ √

promkes v

promkes v

v
Kader
dan
v V
pejabat
desa

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

 - √ √

√ 
 - √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

 - √ √

√ √ √ √ √√ √ √ √

√ 

Promkes √ 

- √ √ √ √ √ √ √ √ √
 - √ √ √ √ √ √ √ √ √

- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

promkes v v v v v v v v v

- √ √ √ √ √ √ √ √ √
- √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √
 INDIKAT SUMBER
KEBUTUHAN
OR PEMBIAY
ANGGARAN
KINERJA AAN
OCT NOV DEC
20 21 22 23 24 25
Rekam medis
3100
+

Bolpoint 1 lusin

+
Box file 10 100%
+ jumlah
√ √ √ JKN
Tinta printer 1 penduduk
botol desa
+
Buku register
rawat jalan
+
Kertas
pembatas

100%
100 lembar
√ √ √ pasien JKN
surat ket sakit
terdaftar

3000 etiket
+
1000 kertas 100%
√ √ √ puyer pasien Jkn
+ terdaftar -
1000 plastik
klip
1 unit laptop
+ -
1 unit printer 
110 stik Hb
+
55 stik protein
urin
+
1 unit Tensi

Banner 1 buah 100%

Pemaham
+ an
masyarak
at desa
 100%
Pemaham
an
brosur 100 masyarak
lembar at desa

100%
1 bendel SOP pemaham JKN/BOK
an desa

1 orang
perawat

3000 lembar
RM
+

1 buku register
pendaftaran

+ 100%
jumlah
√ √ √ JKN
1 pack bolpoin penduduk
desa
+
10 box file
+

1 bandel kertas
pembatas

100 lembar
√ √ √ - JKN
surat ket sakit

3000 etiket
+
1000 kertas
√ √ √ puyer - Jkn
+
1000 plastik
klip
1 unit laptop

+ - JKN

1 unit printer 

Kalibrasi alkes

+
Tensimeter 1
+
Stetoskop 1 JKN
 JKN
+
Stik hb 100
+

Stik protein 50

Banner 1 buah Pemaham

an
+ JKN/BOK
masyarak
brosur 100 at
lembar

1 orang
perawat

Rp.450.000
(5 rim kertas)
+
Rp30.00
(Bolpoint 1 75 %
box,tip X) jumlah
√ √ √ JKN
+ penduduk
1500 RM desa
+
10 Box file

 50 lembar
√ √ √ kertas surat - JKN
sakit

100 etiket
+
500 kertas
puyer
√ √ √ - JKN
+

500 plastik klip

1 unit laptop

+ - JKN

1 unit printer 
 Kalibrasi alkes JKN

Banner - JKN/BOK

1 unit
JKN
Tensimeter

2000 lembar
RM
+

1 buku register
pendaftaran

1 lusin bolpoint

+
100%
√ √ √ 5 box file jumlah JKN
+ penduduk

1 bendel kertas
pembatas

+
1 botol tinta
printer
+
1 rim kertas

100%
100 lembar
√ √ √ jumlah JKN
surat ket sakit
penduduk

2000 etiket
+
1000 lembar 100%
√ √ √ kertas puyer jumlah Jkn
+ penduduk
1000 plastik
klip
 1 unit laptop
+ - JKN
1 unit printer

Kaliberasi alat - JKN

Banner 1 buah Pemaham

+ an
JKN/BOK
masyarak
at

brosur 100
lembar

1 petugas yang
√ √ √ - -
punya STR

Rekam medis
4000

Bolpoint 1 lusin
100%
+ jumlah
√ √ √ JKN
Box file 10 penduduk
desa
+
Tinta printer 1
botol
+
Kertas 1 rim

100%
100 lembar
√ √ √ pasien JKN
surat ket sakit
terdaftar

3000 etiket

+ 100%
√ √ √ pasien jkn
terdaftar -
 100%
√ √ √ pasien jkn
1000 kertas terdaftar -
puyer
+
1000 plastik
klip

1 unit laptop

-
+

1 unit printer 

100%
Pasien
√ √ √ 100 brosur jkn
rawat
jalan

100%
Banner 1 Pemaham
buah/ brosur an
100 lembar masyarak
at desa

Bolpoint 2
pack

+ 100%
√ √ √ jumlah JKN
Tipe X 5biji penduduk

+
Buku register 2
buah

100%
Kertas Resep pemaham
√  -
2000 lembar an
petugas

2000 Etiket
+
Kertas puyer
1000 - -
+
Plastik klip
2000
 Kunjunga
1 orang nakes
n 100%

Tensimeter 1
unit
+ JKN
Stetoskope 1
unit

1 unit banner JKN

2000 lembar
RM
+
(Bolpoint 2
box)
+ box file
+ kertas
pembatas+
Tinta printer
(hitam) 1 botol
+
Handsoap (6
buah/refill)
+ 100%
√ √ √ jumlah JKN
Pewangi penduduk
ruangan ( 6
buah)
+

Surat ket sakit

100 lembar

+
Isi Steplus 2
box
2 sapu
2 pel
 2 kemucing
2 tempat
sampah

100 lembar
√ √ √ - JKN
surat ket sakit

3000 etiket
1000 kertas
puyer
√ √ √ - jkn
3000 plastik
klipuk 10x15

100%
1 baner ttg alur pemaham
JKN
pelayanan an
penduduk

Laptop
JKN
+
Printer
4000 lembar
RM
+

1 buku register
pendaftaran

+
1 lusin bolpoin
100%
+ jumlah
√ √ √ JKN
10 box file penduduk
+ desa

1 bandel kertas
pembatas

+
1 botol tinta
printer
+
1 rim kertas

100%
100 lembar
√ √ √ pasien JKN
surat ket sakit
terdaftar
 4000 etiket

+
100%
√ √ √ 1000 kertas pasien JKN
puyer terdaftar
+
1000 plastik
klip
1 unit laptop

+ - JKN

1 unit printer 

Kalibrasi alkes JKN

Banner 1 buah Pemaham

an
+ JKN/BOK
masyarak
brosur 100 at
lembar
Rekam medik
1300
+
Bolpen 2 lusin
+
Bok file 10 biji 100%
jumlah
√ √ √ + JKN
penduduk
Tinta printer 1 desa
botol
+
Kertas 1 rim
+

100 %
100 lembar
√ √ √ pasien JKN
surat ket sakit
terdaftar

3000 etiket

+
1000 kertas 100 %
√ √ √ puyer pasien jkn
+ terdaftar -
1000 plastik
klip
 100 %
√ √ √ pasien jkn
terdaftar -

1 unit laptop
+ - jkn
1 unit printer

Kalibrasi alkes - jkn

100%
pemaham
Banner 1 buah an jkn
masyarak
at

100 %
pemaham
Banner 1 buah an jkn
masyarak
at

3000 lembar
RM
+

2 pack bolpoint

+ 100%
6 stipo jumlah
+ penduduk

2 buku register
rawat jalan

+
10 box file
50 lembar
100%
surat
jumlah -
ketereangan
penduduk
sakit
3000etiket
+
1000kertas 100%
puyer jumlah -
+ penduduk

3000plastik klip

Tensi meter.

Stetoskop
Thermometer
suhu
 Pertemuan
sosialisasi
kepada
masyarakat

Rekam medis
4000
+

Bolpoint 1 lusin

+ 100%
jumlah
√ √ √ Box file 10 penduduk JKN
+ desa
Tinta printer 1
botol
+
Kertas 1 rim

100%
100 lembar
√ √ √ pasien JKN
surat ket sakit
terdaftar

3000 etiket

+
100%
1000 kertas
√ √ √ pasien jkn
puyer
terdaftar -
+
1000 plastik
klip
1 unit laptop

+ -

1 unit printer 

100%pem
1 banner ahaman jkn
Pasien

Kalibrasi alkes
 Rekam medis
4000
+

Bolpoint 1 lusin

+ 100%
jumlah
√ √ √ Box file 10 JKN
penduduk
+ desa
Tinta printer 1
botol
+
Kertas 1 rim

100%
100 lembar
√ √ √ pasien JKN
surat ket sakit
terdaftar

3000 etiket

+
100%
1000 kertas
√ √ √ pasien jkn
puyer
terdaftar -
+
1000 plastik
klip
1 unit laptop

+ -

1 unit printer 

100%
Pasien
√ √ √ banner jkn
rawat
jalan

Kalibrasi alkes

100%
Pemaham
Banner 1 an
masyarak
at desa

Rekam medik
1300
+

100%
jumlah
√ √ √ JKN
penduduk
 Bolpen 2 lusin
+
Bok file 10 biji 100%
jumlah
√ √ √ + JKN
penduduk
Tinta printer 1 desa
botol
+
Kertas 1 rim
+

100 %
100 lembar
√ √ √ pasien JKN
surat ket sakit
terdaftar

3000 etiket
+
1000 kertas
puyer 100 %
√ √ √ pasien jkn
+ terdaftar -
1000 plastik
klip

1 unit laptop
+ - jkn
1 unit printer

Kalibrasi alkes - jkn

Banner 1 buah 100 %

pemaham
v v v + an Jkn
Brosur 100 petugas
buah di desa

1500 lembar RM

+
1 buku register
pendaftaran
+ 100% jumlah
√ √ √ 1 pack bolpoin penduduk JKN
desa
+
10 box file
+
1 bandel kertas
pembatas
 100 lembar surat
√ √ √ - JKN
ket sakit

1500 etiket

+
√ √ √ 1000 kertas puyer - Jkn

+
1000 plastik klip
 UPAYA
KEGIATA SASARA TARGET PENANGGUNG
NO KESEHA NO TUJUAN
N  N SASARAN JAWAB
TAN
1 2 3 4 5 6 7 8
KEBUTU WAKTU PELAKSANAAN
HAN MITRA KERJA
SUMBER JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 KEBUTU
AN INDIKAT SUMBER
HAN
OR PEMBIAY
SEP OCT NOV DEC ANGGAR
KINERJA AAN
AN
19 20 21 22 23 24 25
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BOK PUSKESMAS KREJENGAN TAHUN 2018

UPAYA TARGET LOKASI TAHUN 2018 SUMBER

NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA
KESEHATAN SASARAN PELAKSANAAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC TOTAL DANA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MANAJEMEN PUSKESMAS

1 ATK Administrasi Manajemen Untuk kelengkapan dokumen Dokumen 100% Puskesmas √ √ √ BOK Renggo Jajang S
Keuangan BOK

2 Penggandaan Administrasi Manajemen Untuk kelengkapan arsip dokumen Dokumen 100% Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ BOK Renggo Jajang S
Keuangan BOK

Untuk melakukan perencanaan tingkat

3 PTP puskesmas baik dalam perencanaan Puskesmas 100% Puskesmas √ √ BOK Renggo Jajang S
kegiatan program, pelayanan,
manajemen, maupun keuangan

Meningkatkan kerjasama tim Lintas

Program maupun kelancaran
4 Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas terlaksananya kegiatan Puskesmas Puskesmas 100% Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ BOK Renggo Jajang S
sesuai dengan perencanaan yang telah
disusun berdasarkan Prioritas masalah
yang ada.

Tersusunnya rencana kerja untuk

5 Evaluasi Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas periode selanjutnya Puskesmas 100% Puskesmas √ BOK Renggo Jajang S

Untuk menggalang kerjasama dalam

rangka penyelenggaraan Muspika, Kepada
6 Lokakarya Mini Tribulan / Linsek pembangunan di bidang kesehatan Desa, Dinas 100% Puskesmas √ √ √ √ BOK Renggo Jajang S
untuk meningkatkan program Instansi, Toma
pembinaan pembangunaan bidang dan kader
kesehatan masing-masing sektor.

Agar penyelenggaraan pelayanan

7 Rapat Tinjauan Manajemen
secara keseluruhan di Puskesmas
intang ayu dapat berjalan dengan baik Puskesmas 100% Puskesmas √ √ BOK Renggo Jajang S
serta mampu meningkatkan pelayanan
yang berkelanjutan untuk seluruh
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas

Pemantauan / pengawasan disertai

pemberian bimbingan atau motivasi Bidan / Perawat
8 Supervisi Manajemen kepada teanaga kesehatan dalam Desa 100% Desa √ √ √ BOK Febri Yudi D
usaha-usaha perbaikan proses
pelayanan kesehatan pada masyarakat

Desa

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

47,105,450 50,901,750 69,112,350 94,259,417 76,370,217 25,608,017 44,080,317 69,766,417 68,896,833 60,233,817 40,204,417 3,100,000
47,105,450 50,901,750 69,112,350 94,259,417 76,370,217 25,608,017 44,080,317 69,766,417 68,896,833 60,233,817 40,204,417 3,100,000
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS KREJENGA
KABUPATEN PROBOLINGGO

dr. SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes dr. H. ACHMAD HANAFI, M.Si

NIP. 19630317 198902 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BOK PUSKESMAS KREJENGAN TAHUN 2018

UPAYA TARGET LOKASI TAHUN 2018 SUMBER

NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA
KESEHATAN SASARAN PELAKSANAAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC TOTAL DANA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MANAJEMEN PUSKESMAS

JASA PELAYANAN Staf Puskesmas 100% Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1,152,025,200

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PROMOTIF

UNTUK PENYULUHAN PERORANGAN
Untuk Mendukung Pelaksaanan
Cetak 100% Puskesmas √ √ √ 22,400,000
Pelayanan Kesehatan

Pengadaan Konselor ASI KIT Untuk Mendukung Pelaksaanan Puskesmas √ 1,000,000

Pelayanan Kegiatan ASI / Gizi
Untuk Mendukung Pelaksaanan
Food Model Pelayanan Kegiatan ASI / Gizi Puskesmas √ 550,000

Banner Puskesmas √ 1,000,000

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PRESENTIF

Untuk Miningkatkan Pelyanan

Bahan bahan Pemulasaran jenazah ODHA ( Plastik ) Pasien HIV / AIDS Puskesmas √ 500,000
Kesehatan Puskesmas
Untuk Miningkatkan Pelyanan
APD Pasien HIV / AIDS Puskesmas √ 500,000
Kesehatan Puskesmas

Pembelian Oksigen Pasien JKN Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9,000,000

Memberikan asuhan keperawatan

PERDIN kepada keluarga rawan kesehatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3,000,000

PEMELIHARAN ALAT ANGKUTAN DARAT

BERMOTOR ( RODA 4 ) OPERASIONAL PUSLING Menjaga dan memelihara Ambulan Puskesmas √ √ 5,000,000

Mendukung Prasarana Pelayanan

ATK Puskesmas √ √ √ √ √ 13,365,000
Kesehatan Dan Amdinistrasi
Mendukung Prasarana Pelayanan
Cadrid Hitam Puskesmas √ √ √ 2,250,000
Kesehatan Dan Amdinistrasi

Cadrid Warna Mendukung Prasarana Pelayanan Puskesmas √ √ √ 2,385,000

Kesehatan Dan Amdinistrasi

ADMINISTRASI KEUANGAN

- Honor Tenaga Magang Meningkatkan kinerja 100% Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 78,600,000

- BBM Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3,000,000

- Honor Pengadaan Obat dan BHP Meningkatkan kinerja Puskesmas √ 2,000,000

Untuk Pembayaran Perpanjangan

- Honor Pengadaan Alkes Puskesmas √ 2,000,000
STNK Ambulan

- Biaya Transfer Bank Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 120,000

Mendukung Prasarana Pelayanan

- Sewa Kendaraan Pengambilan Obat Ke GFK Kesehatan Dan Amdinistrasi Puskesmas √ √ √ √ 2,000,000

Untuk Meningkatkan kopetensi SDM di

- Biaya Pembayaran Listrik keperawatan Puskesmas Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 32,800,000

- Biaya Internet Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 10,500,000

- Biaya Perpanjangan STNK Pusling Puskesmas √ √ 2,000,000

- Biaya Angkut Limbah Melakukan pengangkutan limbah agar Puskesmas √ √ √ 3,000,000

sesuai prosedur yang berlaku.

SISTEM INFORMASI

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Printer Multifungsi Puskesmas Puskesmas √ 2,750,000

- Service Komputer / Laptop / Genset / AC / Finger

Print / Lemari ES Puskesmas √ √ 2,000,000

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Laptop Puskesmas √ 14,000,000
Puskesmas

SARANA DAN PENDUKUNG

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Kursi Ruang Tunggu Puskesmas Puskesmas √ 7,500,000

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Lemari Sliding Kaca Puskesmas Puskesmas √ 8,250,000

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Ganset Puskesmas Puskesmas √ 7,000,000

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Hardisk Eksternal Puskesmas √ 900,000
Puskesmas
Untuk Mendukung Sarana & Prasarana
- Kipas Angin Puskesmas √ 2,250,000
Puskesmas

- PEMELIHARAAN / Tambah Daya Listrik Puskesmas √ 3,000,000

Untuk Meningkatkan Sarana &

- PEMELIHARAAN Pagar Puskesmas Prasarana Puskemas Puskesmas √ 10,000,000

Untuk Meningkatkan Sarana &

- Perbaikan Gedung Prasarana Puskemas Puskesmas √ 6,000,000

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Alat Dapur Puskesmas Puskesmas √ 1,000,000

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Pembelian Alat Listrik Puskesmas √ √ 2,000,000
Puskesmas
Untuk Mendukung Sarana & Prasarana
- Kursi Kantor Puskesmas √ 4,500,000
Puskesmas
Untuk Mendukung Sarana & Prasarana
- Gorden / Rel trek Puskesmas Puskesmas √ 10,000,000

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

- Palet Puskesmas Puskesmas √ 4,000,000

Untuk Mendukung Sarana & Prasarana

BHP OPERASIONAL PUSKESMAS Puskesmas Puskesmas √ 5,000,000

Penggandaan Puskesmas √ √ √ √ √ 4,663,400

Semua Karyawan
Biaya Kebutuhan Akreditasi / Peningkatan SDM Untuk Mngkatkan SDM Puskesmas √ 10,000,000
Puskesmas

Bayar Tenaga Akuntan Meningkatkan kinerja dan Aminitrasi Tenaga Akuntan Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 24,500,000
Keuangan

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,478,308,600

47,105,450 50,901,750 69,112,350 94,259,417 76,370,217 25,608,017 44,080,317 69,766,417 68,896,833 60,233,817 40,204,417 3,100,000
47,105,450 50,901,750 69,112,350 94,259,417 76,370,217 25,608,017 44,080,317 69,766,417 68,896,833 60,233,817 40,204,417 3,100,000
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS KREJENGA
KABUPATEN PROBOLINGGO

dr. SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes dr. H. ACHMAD HANAFI, M.Si

NIP. 19630317 198902 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BOK PUSKESMAS KREJENGAN TAHUN 2018

UPAYA TARGET LOKASI TAHUN 2018 SUMBER

NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA
KESEHATAN SASARAN PELAKSANAAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC TOTAL DANA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MANAJEMEN PUSKESMAS

Loundry Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3,600,000

Bayar Listrik Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4,200,000

Perbaikan Gedung Puskesmas Puskesmas √ √ √ 15,000,000

Pembelian Alat Listrik Puskesmas √ √ √ √ 1,200,000

Jasa Pelayanan Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 84,000,000

Bayar Tenaga Magang Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 14,400,000

Pembelian ATK Puskesmas √ √ √ √ 7,000,000

Pembelian BHP Puskesmas √ √ √ 3,000,000

Fotokopi Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3,600,000

Bahan Makanan Puskesmas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 30,000,000

Perlat Persalinan Puskesmas √ √ 450,000

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 166,450,000

47,105,450 50,901,750 69,112,350 94,259,417 76,370,217 25,608,017 44,080,317 69,766,417 68,896,833 60,233,817 40,204,417 3,100,000
47,105,450 50,901,750 69,112,350 94,259,417 76,370,217 25,608,017 44,080,317 69,766,417 68,896,833 60,233,817 40,204,417 3,100,000
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS KREJENGA
KABUPATEN PROBOLINGGO

dr. SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes dr. H. ACHMAD HANAFI, M.Si

NIP. 19630317 198902 2 004 NIP. 19670315 200012 1 003