Jakarta, 26 September 2018 Hal Permohonan mengikuti seleksi penerimaan CPNS Lampiran =: L lembar Kepada Vth UO. Kemhan ‘Menteri Pertahanan RI d/a Biro Kepegawaian Setjen Kemhan c.q.Bagadabangpeg Ropeg Setjen Kemhan Jalan Medan Merdeka Sarat No, 13-14 Fakarta Pusat Kode Pos: 10110 Dengan hormat, ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini > Nama = Juliat, Amd Kep ‘Tempat/ Tanggal lahir : Bantil, 12 Agustus 1994 Alamat 4], Prof M Yamin Gg. Rawamangun Dalam 1 No.4 Pontianak, Kalimantan Barat No. Telephone =0896946049014 ‘Dengan ini saya memberanikan diri untuk mengikuti seleksi calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan ‘Rementerian Pertahanan dengan kualifikasi DIIT Keperawatan sebagai behan pertimbangan, saya lengkapi persyaratan yang dibutubkan : ‘Surat Pernystaan Daftar Riwayat Hidup Fotokopi KTP Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai SD, SMP, SMA, dan Perguruan Tinggi Fotokopi Akta Kelahiran Fotokopi Kartu Pencari Kerja Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian Fotokopi Keterangan Sehat Jasmani Rohani Fotokopi Surat Tanda Respistrasi (STR) 0, Fotokopi Surat Keterangan Kerja’ Surat Perintah 1. Fotokopi Pelatihan BTCLS Se4awewne Demikian surat lamaran ini saya ajukan dengan harapan Bapak Setjen KEMHAN RI dapat menesima saya sebagai calon Pegawai Negeri Sipil, Alas segala bantuan dan kerjasamanya saya uecapkan Terima kasih,SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Juliat ‘Tempat dan Tanggal Lahir Bantil, 12 Agustus 1994 Pendidikan : D-III Keperawatan Alanat J), Prof M Yamin Gg. Rawamangun Dalam 1 No Pontianak, Kalimantan Barat Agama Islam Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidane. penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetsp karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian ‘Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta_ 3. Tidak berkependudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. 4, Bersedia ditempatkan disclurah wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang diteniukan oleh Pemerintah, Tidak menjadi anggota’ pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. ‘Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif ninnya yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia, 7, Bersedia menjalani ikatan dinas untuk tidak keluar dan atau pindah ke instansi Kementerian lain sckurang-kurangnya selama 10 tahun Terhitung Mulai ‘Tanggal (TMT) pengangkatan menjadi PNS, R aw Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data. yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk mombatalkan keikutsertaan’ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pertshanan Tahun 2018 Jakarta, 26 September 2018 ‘Yang membuat PernyataanRUMAH SAKIT dr. SUYOTO Jl. RC Veteran No. 178, Bintaro Jakarta Selatan Telp, (021) 73884000, 7342012 Fax. (021) 7342581 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA NO; B/ 2642 /KES/N/ % /2018 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tanggal Lahir Umur Alamat Tinggi Badan Berat Badan Tensi Darah Saat ini kami tidak dapatkan / kermi-dapatkar-adanyatanda—tanda pemakaian/ penyalahgunaan zat terlarang/ narkoba. Keterangan ini diberikan untuk Paneer motes / pendidikan / melamar pekeraan / pemberkasan CPNS. Demikian surat keterangan kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, wn QeveLornend lon 20th. Dokter, pages pee RIE L4G vg Fr oore! 2008 “ Coret yang tidak periuSuyoto Ponanggung jawab: de Arditya Endiarsaci, SpPK | nA a | IDENTITAS PASIGN ‘DOKTER PENGIRIM | NoMedRec : OTCO110 Nema Doctor No.Reg 1181000072 418100005 ‘TeLPemintaan : O1-Oci-2018 09:37 Nama JULIAT TehPeriksa = 01-Oct-7018, Cmur 24 tahon 1 bulan 20 hari ‘No.Transsksi 21810010071 Jeais Kelamin : Lakiclaki Kamac Alamat uMUM LABORATORIUM Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan __Metode Keterangan URINALISA __ Benzodiazepine scopiihely Hiesil pemeriksaan harap dicatat di Rekam Medis pasien. Jakarta, 01-10-2018 ‘Yoni dr, Arditya Endiarsari, Sp.PK 1 éngsby chert JL RC. Veteran No. 178. Bintaro Jakarta Selatan Indonesia 12330 - Telp. (021) 73884000, 7342012 Fax. (021) 7342581Rumah Sakit dr. Suyoto MEDICAL CHECK UP SURAT KETERANGAN KESEHATAN NO:B/99%9 /KES/U/ % /2018 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama na Tanggal iahir : Umur 5 Alamat dh Ove Yonin G3. Rowen anan,..Qelerm..\ Tinggi Badan: . Berat Badan Tekanan Darah 7.22... mmHg Pada saat pemeriksaan, kesehatannya dinyatakan schat / tidel-sechat Surat Keterangan ini diperlukan untuk : Laboratorium © Darah Lengkap © Urine Lengkap Foto Thorax : Keterangan Lain Jakarta. Dokter Pemeriksa, *Coret yang tidak perlu ul RC. Veteran No. 178, Bintaro Jakarta Selatan Indonesia 12330 - Telp. (021) 78884000, 7342012 Fax. (021) 7342581KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN BARAT Nomor:17-0016305 RESORT KOTA PONTIANAK KOTA Jalan Gusti Johan Idrus: No.1 Pontianak 78121. *. GAN CATATAN KEPOL! Nomor : SKCK/YANMAS/19284°V12018/INTELKAM SJULIAT. denis Keiamin : Lakidaki. + Indonesia Agama = stem 1 Sekek, 12 Aguetus 1994, 1 Jin profm yamin gg rawamangun dalam Rt O06 rw O19 kee ptk kota PasspodKITAS/KITAP number Rumus sidik jari Fingerprints: trade : Matamar Pekerjean, For the purpose i 28 Juni 2018. ‘Vali from ‘Sampaidengan + 28 Desember 2018. ] Pontianak 28 Juni 2018.