Formulir

Pemeriksaan Kesehatan Harian Fit To Work

Lokasi : INTEGRATED TERMINAL PONTIANAK Nama Petugas : Witri Wahyudi

Hari/Tanggal: Kamis, 08 Juli 2021
Tekanan Darah Nadi Tanda Unfit Anamnesis (Keluhan Fit To Work HASIL
Jenis (Anemia, saat ini, Riwayat
Respirasi/
No. Nama Perusahaan Nama No. Pegawai Jabatan Kelami Usia Suhu Penggunaan Penyakit dan Keterangan
Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore SpO2 Fit Unfit Jumlah pekerja yang di periksa 34
n NAPZA, Kurang Penggunaan Obat-
Tidur) obatan)
1 PT.PTC Ferry T Waning MO93113004 Security Danru L 47 130/80 81 36.3 98 ✔ Jumlah pekerja Tidak tensi 8
2 PT.PTC Rafi Afriandi MO93156961 Security Anggota L 21 110/70 82 36.5 98 ✔ Jumlah pekerja FIT 34
3 PT.PTC Ambri Saputra MO93156962 Security Anggota L 25 110/60 83 36.5 99 ✔ Jumlah pekerja UNFIT 0
4 PT.PTC Arief Kharisma MO93177513 Security Anggota L 47 110/60 80 36.5 99 ✔
5 PT.PTC Zulfiansyah MO93204728 Security Anggota L 29 110/60 79 36.5 99 ✔
6 PT.PTC M. Tri Akhmal MO93206250 Security Anggota L 31 110/60 81 36.5 99 ✔
7 PT.PTC Djoko Hartanto MO93112992 Security Danru L 55 120/80 80 36.4 99 ✔
8 PT.PTC Dany Johan Saleha MO93112999 Security Anggota L 35 110/60 83 36.5 96 ✔
9 PT.PTC Ruslianto MO93113002 Security Anggota L 36 110/70 80 36.5 98 ✔
10 PT.PTC Razali MO93156963 Security Anggota L 47 110/70 80 36.5 98 ✔
11 PT.PTC Ray Yuzha Novriando MO93204729 Security Anggota L 35 110/70 80 36.5 98 ✔
12 PT.PTC Muryadi MO93210416 Security Anggota L 31 110/70 80 36.5 98 ✔
13 PT.PTC Sunarta MO93112894 Security Danru L 47 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
14 PT.PTC Achmad MO93113003 Security Anggota L 27 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
15 PT.PTC Muhammad Reza MO93177560 Security Anggota L 26 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
16 PT.PTC Hendri Susanto MO93188418 Security Anggota L 49 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
17 PT.PTC Munazar A Malik MO93188419 Security Anggota L 34 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
18 PT.PTC Iqbal Dwiyanto MO93210417 Security Anggota L 25 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
19 PT.PTC Elwanupa MO93112980 Security Danru L 53 120/80 80 36.4 99 ✔
20 PT.PTC Aprilyadi Syahbandi MO93112983 Security Anggota L 44 110/70 78 36.3 99 ✔
21 PT.PTC Haswan MO93112986 Security Anggota L 26 110/60 79 36 99 ✔
22 PT.PTC Achmad Riva'i MO93112991 Security Anggota L 32 110/60 82 36.1 99 ✔
23 PT.PTC Julkifli MO93112997 Security Anggota L 29 110/70 81 36.4 99 ✔
24 PT.PTC Dedi Ramadhan MO93156960 Security Anggota L 26 110/70 80 36.3 99 ✔
25 ORGANIK Muharyadi 748986 OH TBBM L 46 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
26 ORGANIK Ahmad Khasan Fahmy 745702 SR SPV FUEL RSD L 29 110/70 80 36.1 99 ✔
27 ORGANIK Andi Emil Hamjam 745963 SFR & Storage L 33 110/70 79 36.3 99 ✔
28 ORGANIK Handoko S. 745974 SFR & Storage L 24 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
29 ORGANIK Suhartono 745963 SFR & Storage L 45 110/70 79 36.1 99 ✔
30 ORGANIK Ady Febiantoro 750120 SFR & Storage L 53 120/80 86 36.3 98 ✔
31 ORGANIK Irfan Abdul Jabbar 756059 JR SFD L 45 110/70 80 36.1 98 ✔
32 ORGANIK Ibnu Naufal 754495 JR SFD L 32 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
33 ORGANIK Supriadi 745995 Loading/Discharge Master P 34 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
34 ORGANIK Ichsan Hakim 755221 Loading/Discharge Master L 21 110/70 81 36.3 98 ✔
35 ORGANIK Dirwan Lufti 745028 Loading/Discharge Master L 20 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
36 ORGANIK Zulkifli 746000 Loading/Discharge Master L 24 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
37 ORGANIK Muhammad Anshary Ridhani 745034 SPV LPG Terminal (S) Pontianak L 49 120/80 83 36.5 98 ✔
38 ORGANIK Abdullah Nasru 745960 SPV LPG Terminal (S) Ketapang L 26 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
39 ORGANIK Muhamad Faturahman 745979 SPV HSSE P 29 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
40 ORGANIK Putra Deny Andriyan 745039 SPV QQ L 24 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
41 ORGANIK Hartono 749405 SPV. MAINTENANCE L 35 Pekerja tidak diperiksa (Libur)
42 ORGANIK Devin Oey 754475 JR SPV. MAINTENANCE L 41 110/70 81 36.3 98 ✔
43 ORGANIK Agus Jurriono 752350 JR. SPV GENERAL AFFRAIS L
44 ORGANIK Ahmad Aji Zeilani Zain 754459 SPV. R, S & D L 110/70 81 36.3 98 ✔
45 ORGANIK Amir Mahmud 752013 HEAD OF MARINE PONTIANAK L Pekerja tidak diperiksa (Libur)
46 ORGANIK Ahmad Rizali Noor 756015 JR SPV. MAINTENANCE L 110/70 81 36.3 98 ✔
47 ORGANIK Afif 754266 JR. SPV. RS Sintang L 110/70 81 36.3 98 ✔
48 PT UNGGUL BRATA Ervina Rahmawati Zakaria Finance P 100/60 76 36.3 98 ✔
49 PT UNGGUL BRATA Marta Adm GA P 110/70 81 36.3 98 ✔
50 PT UNGGUL BRATA Suandi Adm PPP L 110/70 81 36.3 98 ✔
51 PT UNGGUL BRATA Tirta Yudha Andi Maulana Adm MPS L 110/70 81 36.3 98 ✔
52 PT USAHA PATRA LIMA JAYA M. Muchson MPS L
53 PT USAHA PATRA LIMA JAYA Arif MPS L
54 PT USAHA PATRA LIMA JAYA Yusuf QQ L
55 PT USAHA PATRA LIMA JAYA Okta Zulfiansyah P2 L
56 PT USAHA PATRA LIMA JAYA M Reza Phalevi P2 L
57 PT USAHA PATRA LIMA JAYA Mardiansyah P2 L
58 PT USAHA PATRA LIMA JAYA Iwan Setiawan MPS L
59 PT KOKA MAHAKAM Jhon Pinsen P1 ( Filling Shed ) L
60 PT KOKA MAHAKAM Veronika Shelva Sihombing Adm Sales Services P
61 PT KOKA MAHAKAM Ary P1 ( Gate Keeper ) L
62 PT KOKA MAHAKAM Zufrie P2 L
63 PT KOKA MAHAKAM Riko P1 ( Filling Shed ) L
64 PT KOKA MAHAKAM Mohlis P2 L
65 PT KOKA MAHAKAM Budi Rio Marino P2 L
66 PT KOKA MAHAKAM Zainal Abidin P2 L
67 PT KOKA MAHAKAM Estu Saputro P1 ( Gate Keeper ) L
68 PT KOKA MAHAKAM Ahmad Yani P2 L
69 PT KOKA MAHAKAM Dodi Krisnanto P1 ( Control Room / Validasi ) L
70 PT KOKA MAHAKAM Sahrul Aya P1 ( Control Room / Validasi ) L
71 PT KOKA MAHAKAM Ardiansyah P2 L
72 PT KOKA MAHAKAM Imam Bukhori P1 ( Gate Keeper ) L
73 PT KOKA MAHAKAM Morsidi P2 L
74 PT KOKA MAHAKAM Erwansyah P1 ( Filling Shed ) L
75 PT KOKA MAHAKAM Yanto Sulaiman P1 ( Motoris Pompa ) L
76 PT KOKA MAHAKAM Jefry Erwin Pondaag P1 ( Motoris Pompa ) L
77 PT KOKA MAHAKAM Edy Wahyudi P2 L
78 PT KOKA MAHAKAM Edy Sukamto P1 ( Backloading ) L
79 PT KOKA MAHAKAM Eko Prasetyo P1 ( Gate Keeper ) L
80 PT KOKA MAHAKAM Ldy Sunardi QQ L
81 PT KOKA MAHAKAM Arif Fajar Kartiko HSSE L
82 PT KOKA MAHAKAM Dedi Mujahidin HSSE L
83 PT. PERTAMINA TRANS KONTINEEko Budianto SHIPPING AGENCY L
84 PT. PERTAMINA TRANS KONTINEMuhardika SHIPPING AGENCY L
85 PT. PERTAMINA TRANS KONTINEDesca Astriana Vabela SHIPPING AGENCY L
86 PT. PETEKA KARYA GAPURA Rully Subekti ADM P
87 PT. PETEKA KARYA GAPURA Irwan MOORING GANG L
88 PT. PETEKA KARYA GAPURA Febriansyah MOORING GANG L
89 PT. PETEKA KARYA GAPURA Mulyadi MOORING GANG L
90 PT. PETEKA KARYA GAPURA Andreas Ardi MOORING GANG L
91 PT. PETEKA KARYA GAPURA Zeprianto MOORING GANG L
92 PT. PETEKA KARYA GAPURA Bujang MOORING GANG L
93 PT. PETEKA KARYA GAPURA Iwan Jumiarto MOORING GANG L
94 PT. PETEKA KARYA GAPURA Oktapianus Tri Bowo MOORING GANG L
95 PT. PETEKA KARYA GAPURA M. Ismail MOORING GANG L
96 PT. PETEKA KARYA GAPURA Muchlis MOORING GANG L
97 PT. PETEKA KARYA GAPURA Adi Kasman MOORING GANG L
98 PT. PETEKA KARYA GAPURA Donny Faizullah MOORING GANG L
99 PT. PAR Anton DRIVER L
100 PT. PERTAMINA TRANS KONTINESadri MOORING BOAT L
101 PT. PERTAMINA TRANS KONTINESetyo Wiradi MOORING BOAT L
102 PT. PERTAMINA TRANS KONTINEAde Suratman MOORING BOAT L
103 PT. PERTAMINA TRANS KONTINERuddiyansyah MOORING BOAT L
104 Muhammad Jumadi CS L
105 Ahmadi CS L
106 Rahmania CS P
107 Abdul Aziz.S CS L
108 Muhammad Priyadi CS L
109 I Agus Wiseso CS L
110 Windu CS L
111 Deni Supandi CS L
112 Solihudin CS L
113 Surnadi CS L
114 Sumarso CS L
115 Sudirman CS L
116 Bujang CS L
117 Sahuri CS L

L
 Lokasi : DPPU SUPADIO PONTIANAK
Hari/Tanggal:

Jenis
No. Nama Perusahaan Nama No. Pegawai Jabatan
Kelamin
 Formulir
Pemeriksaan Kesehatan Harian Fit To Work

Tekanan Darah Nadi

Respirasi/
Usia Suhu
Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore SpO2
 Nama Petugas : Muhammad Reza Firdaus

Fit To Work
Tanda Unfit (Anemia, Anamnesis (Keluhan saat
Penggunaan NAPZA, ini, Riwayat Penyakit dan
Kurang Tidur) Penggunaan Obat-obatan) Fit Unfit
etugas : Muhammad Reza Firdaus

Keterangan