Lampiran 1

Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4

PENGANTAR KUESIONER

Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Pada

Lansia Yang Mengalami Asam Urat Di Desa Jatiurip

Kecamatan Krejengan Kabupaten Probolinggo

Peneliti : Mahsusiyati

081338742470

Pembimbing : 1) Ro’isah, S.KM., S.Kep.Ns., M.Kes

2) Dodik Hartono, S.Kep,Ns., M.Tr.Kep

Responden yang terhormat.

Saya adalah mahasiswa semester pada jurusan Ilmu Keperawatan STIKES

Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo. Dalam rangka
menyelesaikan tugas proposal saya bermaksud mengadakan penelitian dengan
judul “Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Pada Lansia Yang
Mengalami Asam Urat Di Desa Jatiurip Kecamatan Krejengan Kabupaten
Probolinggo “

Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memberi manfaat yang luas, baik bagi
institusi, mahasiswa maupun masyarakat pada umumnya.

Apabila saudara bersedia menjadi responden dalam rangka penelitian saya,

silahkan menandatangani persetujuan untuk obyek penelitian.

Atas kesediaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Probolinggo, 02 Februari 2021

Mengetahui

Pembimbing I/II Peneliti

Ro’isah,S.KM,S,Kep,.M.Kes Mahsusiyati
NIDN.0703087501 NIM.14201.09.17034
Lampiran 5

PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT

Yang bertandatangan dibawah ini.

Nama : Mahsusiyati

Nim : 14201.09.17034

Jurusan : Ilmu keperawatan

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data

penelitian sesuai dengan yang disetujuin pembimbing dan telah memperoleh

pernyataan kesediaan dan persetujuan responden sebagai sumber data.

Probolinggo. 02 Februari 2021

Mengetahui

Pembimbing I/II Peneliti

Ro’isah,S.KM,S,Kep,.M.Kes Mahsusiyati
NIDN.0703087501 NIM.14201.09.17034
Lampiran 6

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan manfaat

penelitian yang berjudul “Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup

Pada Lansia Yang Mengalami Asam Urat Di Jatiurip Kecamatan Krejengan

Kabupaten Probolinggo”.

Saya mengerti bahwa catatan mengenai data akan dirahasiakan, dan

kerahasian ini dijamin tertutup kecuali pihak yang terkait dengan penelitian.

Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen penelitian

dan akan disimpan dengan sebaik-baiknya.

Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan serta dalam

penelitian ini atau mengundurkan diri dari penelitian ini setiap saat tanpa adanya

sanksi atau kehilangan hak-hak saya.

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau

mengenai peran serta saya dalam penelitian dan telah mendapatkan keterangan

dari peneliti dengan memuaskan. Saya secara sukarela dan sadar bersedia

menjadi responden dengan menandatangani.

Surat persetujuan menjadi responden penelitian.

Probolinggo 02 Februari 2021

Peneliti Responden

(...........................) (...........................)

Saksi I Saksi II

(........................) (...........................)
Lampiran 7

KISI-KISI KUESIONER

1. Kisi-Kisi Soal Dukungan Kelurga

Variabel Indikator Jumlah soal Nomor soal

Independen : 1. Dukungan 5 1,2,3,4,5
Dukungan Emosional
keluarga
2. Dukungan 4 6,7,8,9
Penghargaan
3. Dukungan 4 10,11,12,13
Instrumental
4. Dukungan 5 14,15,16,17,18
Informasi

2. Kisi-Kisi Soal Kualitas Hidup

Variabel Indikator Jumlah soal Nomor soal

Dependen : 1. Kesehatan 7 1,2,3,4,6,11,16
Kualitas fisik
hidup
2. Psikologis 6 5,7,9,10,12,19,
3. Lingkungan 9 8,13,14,17,18,20,23,2
4,26,
4. Hubungan 4 15,,21,22,25
sosial
Lampiran 8

LEMBAR KUISIONER

A. Data Demografi

1. Nama (Inisial) :

2. Usia :

3. Jenis Kelamin : laki-laki/Perempuan

4. Status : Menikah/Belum menikah

5. Pekerjaan :

Tidak bekerja

Petani

Swasta

Wiraswasta

PNS

Dan lain-lain

6. Pendidikan Terakhir

Tidak sekolah

Sarjana (S1)

SMA/Sederajat

SMP/Sederajat

SD/Sederajat
Lampiran 9

KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Baca dan jawablah setiap pertanyaan dibawah ini dan kemudian nyatakan

secara jujur apakah isinya sesuai dengan keadaan diri anda sekarang. Pilihlah

jawaban yang sesuai pertanyaan di bawah ini, dengan ketentuan:

1. Pilihlah salah satu jawaban sesuai dengan apa yang saudara anggap benar,

dengan ketentuan : Berilah tanda (√ ) pada kolom yang sudah disediakan.

2. Keterangan :

a. SL : selalu

b. S : sering

c. KK : Kadang-kadang

d. TP : tidak pernah

Nama : Pekerjaan :

Umur : Jenis Kelamin :

Pendidikan :

No Pertanyaan SL S KK TP
1 Keluarga mendampingi saya dalam
perawatan
2 Keluarga tetap memperhatikan keadaan saya
selama saya sakit
3 Keluarga berusaha mendengarkan setiap kali
saya mengeluh
4 Keluarga dengan ramah membantu saya
untuk memenuhi kebutuhan saya
5 Keluarga memaklumi bahwa sakit yang saya
alami sebagai suatu cobaan
6 Keluargamemberi pujiankepada saya
ketikasaya melakukan yang dianjurkan oleh
dokter/perawat
 7 Keluarga berusaha mensupport saya dalam
pengobatan
8 Keluarga berusaha menghibur saya setiap
kali saya sedih
9 Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya selama saya
sakit
10 Keluarga menyediakan waktu dan fasilitas jika
saya memerlukan untuk keperluan
pengobatan
11 Keluarga berperan aktif dalam setiap
pengobatan dan perawatan
12 Keluarga bersedia membiayai perawatan dan
pengobatan saya
13 Keluarga mencarikan kebutuhan Sarana dan
peralatan yang saya perlukan
14 Keluarga memberitau tentang hasil
pemeriksaan dan pengobatan dari
dokteryang merawat saya
15 Keluarga mengingatkan saya untuk minum
obat, latihan dan makan
16 Keluarga memberikan informasi pada saya
tentang hal-hal yang bisa memperburuk
penyakit pasien.
17 Keluarga menjelaskan kepada saya setiap
saya bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang
penyakitnya.
18 Keluarga menjelaskan kepada saya
pentingnya meminum obat asam urat

(Bayu, Nurdian, 2018)

Lampiran 10

KUESIONER KUALITAS HIDUP

Baca dan jawablah setiap pertanyaan dibawah ini dan kemudian nyatakan

secara jujur apakah isinya sesuai dengan keadaan diri anda sekarang. Pilihlah

jawaban yang sesuai pertanyaan di bawah ini, dengan ketentuan:

3. Pilihlah salah satu jawaban sesuai dengan apa yang saudara anggap benar,

dengan ketentuan : Berilah tanda (√ ) pada kolom yang sudah disediakan.

4. Keterangan :

a. TK : Tidak pernah

b. J : Jarang

c. CS : Cukup sering

d. S : Selalu

Nama : Pekerjaan :

Umur : Jenis Kelamin :

Pendidikan :

No Dukungan TK J CS S
1 Bagaimana menurut anda kualitas hidup
anda
2 Merasa puaskah kesehatan anda
3 Apakah aktivitas terganggu ketika sakit
4 Anda membutuhkan terapi medis untuk
dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-
hari
5 Merasa hidup kurang berarti
6 Apakah anda menikmati hidup anda
7 Merasa sulit dalam menikmati hidup
8 Merasa lingkungan di sekitar aman
9 Seberapa jauh anda mampu
berkonsentrasi
10 Apakah anda memiliki visilitas yang
cukup untuk beraktivitas sehari-hari
11 Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda
12 Apakah anda mempunyai cukup uang
untuk memenuhi kebutuhan anda
13 Merasa banyak mendapatkan informasi
penting dalam kehidupan sehari-hari
14 Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk liburan
15 Seberapa baik kemampuan anda
dalam bergaul
16 Seberapa puaskah dengan tidur anda
17 Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan untuk melakukan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari
18 Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda untuk bekerja
19 Seberapa puaskah anda terhadap diri
sendiri
20 Seberapa puaskah anda dengan
hubungan personal/sosial anda
21 Seberapa puaskah anda dengan
kehidupan seksual anda
22 Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yang anda peroleh dari teman
anda
23 Seberapa puaskah anda dengan kondisi
tempat anda tinggal saat ini
24 Seberapa puaskah anda dengan akses
pelayanan kesehatan
25 Seberapa puaskah anda dengan
transportasi yang harus anda jalani
 26 Merasa mempunyai waktu banyak untuk
berlibur

(Isdiarti, Rika, 2019)

Lampiran 11

LEMBAR UJI VALIDITAS DAN REABILITAS

A. Uji Validitas dan Uji Reabilitas Dukungan Keluarga

1. Uji Validitas Dukungan Keluarga

Item-Total Statistics

Scale Mean if Scale Variance Corrected Item- Cronbach's

Item Deleted if Item Deleted Total Alpha if Item
Correlation Deleted

soal1 60,20 62,905 ,694 ,932

soal2 60,55 60,997 ,671 ,932
soal3 60,05 65,208 ,620 ,934
soal4 60,05 65,945 ,514 ,935
soal5 60,30 62,958 ,433 ,939
soal6 60,60 60,042 ,775 ,930
soal7 60,00 65,579 ,472 ,936
soal8 60,45 58,471 ,736 ,931
soal9 60,05 63,839 ,819 ,931
soal10 60,10 62,937 ,897 ,929
soal11 60,05 64,471 ,727 ,932
soal12 60,70 60,747 ,691 ,932
soal13 60,30 62,747 ,608 ,933
soal14 60,25 61,250 ,757 ,930
soal15 60,15 63,397 ,798 ,931
soal16 60,20 62,905 ,694 ,932
soal17 60,45 57,839 ,691 ,934
soal18 60,15 63,503 ,642 ,933

2. Uji Reabilitas Dukungan Keluarga

Reliability Statistics

Cronbach's N of Items
Alpha

,936 18
B. Uji Validitas dan Uji Reabilitas Kualitas Hidup

1. Uji Validitas Kualitas Hidup

Item-Total Statistics

Scale Mean if Scale Variance Corrected Item- Cronbach's

Item Deleted if Item Deleted Total Alpha if Item
Correlation Deleted

soal1 57,05 96,155 ,679 ,943

soal2 56,65 99,608 ,534 ,944
soal3 57,25 100,408 ,430 ,945
soal4 56,80 98,168 ,652 ,943
soal5 56,85 98,450 ,627 ,943
soal6 57,05 96,576 ,644 ,943
soal7 57,35 98,029 ,430 ,946
soal8 57,05 97,103 ,528 ,945
soal9 56,90 97,463 ,613 ,943
soal10 56,95 96,892 ,677 ,943
soal11 56,70 99,168 ,564 ,944
soal12 56,95 98,366 ,545 ,944
soal13 57,25 92,092 ,851 ,940
soal14 57,25 96,618 ,591 ,944
soal15 57,05 97,734 ,481 ,945
soal16 56,90 99,568 ,523 ,944
soal17 57,00 97,263 ,663 ,943
soal18 57,00 97,158 ,829 ,942
soal19 56,90 95,884 ,753 ,942
soal20 56,95 98,050 ,699 ,943
soal21 57,05 94,997 ,776 ,941
soal22 56,85 98,661 ,606 ,944
soal23 57,00 98,000 ,735 ,942
soal24 57,15 95,292 ,712 ,942
soal25 57,20 95,853 ,701 ,942
soal26 57,40 97,516 ,445 ,946
2. Uji Reabilitas Kualitas Hidup

Reliability Statistics

Cronbach's N of Items
Alpha

,945 26
Lampiran 12

LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : Mahsusiyati

Nim : 14201.09.17034

Judul Sripsi :“Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup

Lansia Yang Mengalami Asam Urat Di Desa Jatiurip

Kecamatan Krejengan Kabupaten Probolinggo”

Nama Pembimbing I : Ro’isah, S.KM., S.Kep.Ns., M.Kes

No Hari/ Tanggal BAB Konsul Saran TTD

1. Selasa Judul 1. Mapping jurnal

24/11/2020 sesuaikan dengan

masalah

2. ACC judul

3. Lanjut bab 1

2. Senin BAB 1 1. Mapping judul penelitian

04/12/2020 serupa

2. Dukungan keluarga

3. Kualitas hidup

4. Penyusunan latar

belakang IJKS urutkan

5. Solusi kurang

6. Data di urutkan

3. Minggu BAB 1 1. Masalah sesuai judul

10/01/2021 2. IJ (Data)

3. Masalah mapping jurnal

sebelumnya
4. Minggu BAB 1 1. BAB 1 di urut

24/01/2021 BAB 2 2. Konsep dukungan

keluarga

3. Konsep kualitas hidup

4. Lanjur kerangka konsep

5. BAB 3

5. Minggu BAB 1 1. Lengkapi konsep sesuai

31/01/2021 BAB 2 variabel

BAB 3 2. Konsep tentang

dukungan

3. Lengkapi Kerangka kerja

6. Minggu BAB 2 1. Konsep hubungan hasil

14/02/2021 BAB 3 penelitian

2. Kerangka konsep hasil

yang diteliti

3. Lanjut BAB 4

7. Senin BAB 4 1. Instrumen, refrensi

22/02/2021 2. Uji validitas dan

reabilitas

3. Definisi oprasional

4. Skala data

5. Pemilihan uji statistik

6. Urutkan lampiran

7. Kisi-kisi kuisioner

8. Rabu ACC ujian proposal

03/03/2021
 LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : Mahsusiyati

Nim : 14201.09.17034

Judul Sripsi :“Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup

Lansia Yang Mengalami Asam Urat Di Desa Jatiurip

Kecamatan Krejengan Kabupaten Probolinggo”

Nama Pembimbing II : Dodik Hartono, S.Kep,Ns., M.Tr.Kep

No Hari/ Tanggal BAB Konsul Saran TTD

1. Selasa Judul ACC judul

24/11/2020

2. Sabtu BAB 1 1. Masalah di BAB 1

12/12/2020 2. Data kualitas hidup

3. Studi pendahuluan

4. Kronologi kualitas

hidup sampai

dukungan keluarga

3. Selasa BAB 1 1. Data masalah

05/01/2021 BAB 2 2. Konflik

3. Hasil penelitian cara

penulisan

4. Minggu BAB 1 1. Kronologi dan solusi

24/01/2021 2. Lanjut BAB 2

5. Minggu BAB 1 1. BAB 1 ACC

31/01/2021 BAB 2 2. Perbaiki penulisan

BAB 3 3. Tabel konsep asam

urat
 4. Kerangka konsep

sesuai bab 2

6 Minggu BAB 2 4. Perbaiki penulisan

14/02/2021 BAB 3 5. Cari liket indikator

kualitas hidup

6. Revisi penjabaran

7. Lanjut bab 4

7 Senin BAB 3 1. Revisi kerangka

22/02/2021 Bab 4 konsep

2. Kerangka kerja

3. Definisi oprasional

4. Tampilakan uji

validitas dan

reabilitas

5. Lengkapi data

8. Selasa 1. Cek penulisan

02/03/2021 2. Lengkapi lampiran

9. Kamis ACC ujian proposal

04/03/2021
Lampiran 13

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Mahsusiyati

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 25 Februari 2000

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Banyuanyar Kidul, RT 07 RW 03 Kecamatan

Banyuanyar, Kabupaten Probolinggo

Pendidikan :

1. SD (Sekolah Dasar) ) Blado Wetan Probolinggo

2. MTS (Madrasah Tsanawiyah) Sunan Kalijaga Banyuanyar Tengah

3. MA (Madrasah Aliyah) Mambaul Hikam Tegal Mojo