Patofisiologi

Sm IV/ 2 SKS

Iskemia, Infark dan Syok

Dr. Ros Sumarny, MS, Apt

 Materi kuliah
1. Insufisiensi vaskular non trombo-embolik
2. Penutupan vaskular trombo-embolik
a. Bekuan darah
b. Trombosis
c. Emboli
3. Infark
4. Syok kardiogenik, hipovolemik

Istilah & gambar: Trombosis, emboli, spasmae, ateroma,

penekanan, vaskulitis, pencurian vaskular, viskositas tinggi

2
 Glosari
Trombus Massa solid dari darah yang membeku di dalam sirkulasi
Ateroma Keadaan yang ditandai oleh akumulasi lipid yang fokal pada lapisan intima
arteri, menyebabkan penyempitan lumen, dindingnya menjadi lemah dan
predisposisi terjadinyanya trombosis
Bekuan Darah mengalami koagulasi diluar sistem kardio-vaskular atau setelah
(darah) meninggal
Emboli Massa cair (gas , lemak) atau solid (spt; trombus) yang bergerak bebas dalam
pembuluh darah dan dapat menutup lumennya.
Hematoma Penggumpalan darah atau bekuan darah yang terlokalisir, biasanya di dalam
jaringan yang solid
Iskemia Pasokan darah yang tidak mencukupi ke suatu organ atau bagian darinya
Infark Kematian jaringan akibat tidak cukupnya pasokan darah
Syok Kondisi kardiovaskular yang kolaps ditandai dengan tekanan darah yang
rendah (misalnya akibat perdarahan yang hebat)
Sklerosis Pengerasan jaringan, sering diakibatkan oleh deposit kolagen yang
berlebihan
Sistemik Keseluruhan sistem tubuh secara keseluruhan
Sistematik Setiap sistem tubuh yang terpisah
3
Sumber: Underwood. JCE. 1999. Patologi umum dan sistematik. Volume 1, Ed 2. Hal. G1-13
Underwood, JCE. 2000. Patologi Umum dan Sistematik. Sarjadi (Editor) Ed 2
Vol.1.EGC.

Fenomena yang saling terkait

• Iskemia: akibat tidak normal perfusi vaskuler

sehingga berkurang distribusi nutrisi-oksigen
jaringan
• Infark : kematian (nekrosis) jaringan akibat
iskemia dan bersifat ir-reversibel
• Syok : (patofisiologik) : kolapsnya sirkulasi
akibat buruknya perfusi jaringan

4
 Insufisiensi vaskuler non-trombo-embolik
Lesi arteri ; ateroma  trombo-emboli
• Ukuran arteri
- kecil 
- sedang  plak arteri mempersempit lumen  iskemia a). atrofi
jaringan (hipofungsi), angina (iskemik miokard) infark miokard ir-reversibel
b). hipertensi akibat penyempitan arteri renalis, hipofungsi ginjal akibat
peningkatan sekresi renin
1. Spasmae arteri
Penyebab penyempitan arteri akibat spasmae otot polos dinding pembuluh
darah adalah berkurangnya NO (nitrit oksida; endhotelium-derived relaxing
factor) akibat cedera.
-- > sindroma pencurian untuk distribusi daerah vital
2. Peningkatan viskositas darah ; masalah pada pembuluh darah kecil spt
meiloma (tumor sel plasma) akibat tingginya gamma globulin dalam
plasma dan pembentukan rouleaux oleh sel darah merah.

5
 Penutupan vaskuler trombo-embolik
• Bekuan darah  serangkaian langkah enzimatis yang
kompleks
Pada saat kematian; sel darah merah melepaskan diri
sebelum terjadi pembekuan, sehingga bekuan yang
terbentuk terdiri atas:
• Bagian bawah : sel darah merah
• Bagian atas: lapisan jernih mgd trombosit
Setelah kematian; sel darah dan dinding pembuluh
darah melepaskan enzim hidrolitik  mencairkan
bekuan darah.
6
1. Peranan trombosis
2. Pembentukan trombus
3. Trombosis arteri & vena
4. Nasib trombus

7
 1. Peranan trombosit
• Penutup kerusakan dinding pembuluh darah
akibat cedera
• Di dalam mitokrondria trombosit :
- granula alfa ; fibrinogen, fibronektin,
faktor penumbuh trombosit, antiheparin
- granula padat; ADP, menyebabkan
trombosit tertumpuk

8
 Kerusakan pembuluh darah
• Pembentukan fibrin
• Kontak trombosit dengan kolagen
• Pengaktifan trombosit  bentuk pseudopodia
• Granula melepaskan isinya dan trombosit
membentuk masa yang menutupi bagian yang rusak
sampai sel endotel selesai mengadakan regenerasi
dan perbaikan permanen.
• Apabila proses ini diaktifkan pada pembuluh darah
utuh  terbentuk trombus.

9
Cotran.1999. Pathologic Basis of Disease. 6 th. W.B.Saunders Company. p.124

Virchow’s Triad in Thrombosis

Endothelial Injury

Trombosis

Abnormal
Hypercoagulability
Blood Flow

Faktor predisposisi (Trias Virchow) : ketidaknormalan /kelainan 10

dinding pembuluh darah aliran darah dan unsur-unsur darah
11
12
13
 Trombosis Arteri (Gambar 8.2)

Trombus Turbulensi
Trombus aliran darah
Trombus

Plaque

Faktor resiko terjadinya ateroma :

a. Perokok
b. Penderita dgn kadar LDL tinggi

14
Pembentukan
trombus:
Gambar 8.2

15
Ateroma

16
 Arteriosklerosis
Penyakit yang ditandai dengan penebalan dan hilangnya
elastisitas dinding arteri (F & T,Edisi 3, 1987; 324)

Ada 3 bentuk arteriosklerosis :

1. Aterosklerosis
Bentuk arteriosklerosis yang paling umum ditemukan ,
ditandai dengan banyaknya aterom (bercak menonjol
berwarna keabu-abuan di intima arteri) terutama pada
pembuluh serebral, vertebral, koroner, renal, aorta dan
pembuluh tungkai.
2. Arteriosklerosis Monckeberg (Monckeberg medial calcific
sclerosis / deposit Ca pada otot arteri – usia > 50 th)
3. Arteriolosklerosis; paling sering berkaitan dengan hipertensi
dan diabetes

17
Aterosklerosis

18
19
Aterosklerosis

20
 3. Efek klinis, bila trombus cukup ?? Dan …….darah

Trombus arteri ; daerah distal trombus

• Dingin, pucat, rasa sakit, kematian jaringan -> gangren
Trombosis vena ; 95% tungkai bawah
o Daerah  lunak, bengkak dan merah, nyeri iskemik
o Phlegmasia alba dolens: kaki yang memutih dan nyeri;
penderita trombosis (lambat) vena ileofemoralis atau wanita
hamil
 Lebih 6 minggu ; kronis, dingin, nyeri berlanjutan , tungkai
membengkak . Usaha ??? Stooking elastik sepanjang sistem
vena tungkai mengalami kerusakkan yang permanen

21
 Phlegmasia alba dolens
kaki yang memutih dan nyeri; penderita trombosis
(lambat) akibat trombosis vena ileofemoral

22
 3. Efek klinis, bila trombus cukup ?? (lanjutan)

o Phlegmasia cerulea dolens (kaki yang membiru dan sakit) ;

akibat trombosis vena ileofemoral yang masif dan akut, rasa
sakit sangat hebat dan sangat menyakitkan. Syok mungkin
terjadi pada tungkai bawah.
Tromboplefitis migran : pada vena yang sebelumnya sehat,
lokasi di mana pun dalam tubuh. Hilang/timbul trombus
berpindah-pindah sepanjang waktu. Pertanda  kanker alat
dalam terutama pankreas. Mekanismenya belum jelas.
Stroke: adanya trombus dalam pembuluh darah otak, mungkin
diakibatkan perdarahan atau emboli.
Infark miokard: adanya trombus dalam arteri koronaria

23
 Phlegmasia cerulea dolens
kaki yang membiru dan sakit ;
akibat trombosis vena ileofemoral

24
 Trombosis Vena
 Tekanan darah vena ??? Tekanan darah arteri
 Kejadian trombus ….?
 Ada ?  katub ? Alasan ?
 Struktur trombus : lapisan bergaris putih (fibrosit) dengan sel darah merah 
garis Zahn
 Trombus vena + radang - tromboflebitis
 Radang + trombus - flebotrombosis

25
 4. Nasib Trombus
1. Penghancuran oleh sistem pertahanan tubuh
2. Mengalami organisasi  jaringan ikat oleh invasi
makrofag yang membersihkan trombus. Sewaktu
fibroblast digantikan dengan kolagen,
meninggalkan tonjolan mural atau anyaman yang
mempersempit lumen
3. Sel-sel tunika intima mengalami proliferasi dan
terbentuk anyaman kecil kapiler di dalam trombus
 pembuluh darah yang lebih besar  rekanalisasi
(Gambar 8.4)
4. Pecahnya trombus menjadi bagian yang dan ikut
beredar (=emboli)
26
 Emboli
• Embolus= masa yang beredar dalam sistem
pembuluh darah , yang dapat berhenti dan
menutup lumen pembuluh darah
• Bentuk: benda padat, cairan atau gas.
• Efek klinik: tergantung pada daerah yang
disuplai oleh p. darah tsb dan atau tidak
adanya sirkulasi alternatif /kolateral.
• Lebih dari 90% emboli berasal dari trombus

27
 Jenis Emboli:
A. Emboli paru & B. Emboli sistemik
B. Emboli sistemik
1. Emboli ateroma
2. Emboli trombosit
3. Infektif emboli
4. Emboli lemak
5. Emboli gas
6. Emboli amnion
7. Emboli bahan asing

28
29
Emboli

30
 A. Emboli Paru;
95 % trombosis vena terjadi pada vena tungkai
bawah  sampai ke sirkulasi paru: emboli paru.

Kelainan klinik :
1) Emboli sampai sirkulasi artei: bila ada hubungan arteri-
vena yaitu; perforasi septum dalam jantung (=emboli
paradoksal; jarang terjadi). hipertensi paru yang
idiopatik.
2) Emboli paru dalam bentuk cukup besar  gangguan
pernapasan (akut) dan jantung . Gejala : nyeri dada dan
napas pendek. Daerah paru yang kekurangan suplai darah
 infark
31
 A. Emboli Paru (lanjutan)
Kelainan klinik :
3. Emboli paru; bentuknya masif  kematian
mendadak, biasanya berasal dari trombus tungkai
bawah yang panjang . Embolus tersangkut pada
daerah bifurkasi (percabangan) dari salah satu
arteri pulmonal yang besar
Dikenal sebagai embolus pelana (sandle embolus).
Bentuk embolisasi membentuk garis Zahn dengan
konsistensi rapuh. Beda dengan konsistensi bekuan
darah postmortem: elastik merah dan berlemak
seperti jeli.
32
 B. Emboli sistemik :
terdapat pada sistem arteri
 Trombus terbentuk dalam jantung atau plak
ateroma. Dalam jantung, trombus terbentuk
otot jantung yang mati sebagai akibat infark
miokard. Daerah otot jantung yang mati tidak
dapat bergerak mengikuti kontraksi jantung 
gangguan aliran darah jantung
 Emboli jantung berasal dari bagian kiri sirkulasi
 Emboli  otak; kelainan serebrovaskular:
Transient Ischemic Attack (=TIA) /Stroke
33
Gambar 8.5. Asal dan efek
emboli arteri sistemik

34
 B. Emboli sistemik
1. Emboli ateroma; pecahan plak ateroma
 ditemukan pada kaki bagian bawah
pada penderita arteriopati
2. Emboli trombosit; berasal dari endapan
trombosit. Emboli yang terdapat pada
otak  tanda & gejala klinik hebat yaitu
Transient Ischaemic Attack (=TIA)

35
36
Transient Ischemic Attack

37
 B. Emboli sistemik (Lanjutan)
3. Infektif emboli: khusus tumbuhn katub
jantung rematik, emboli bercampur dengan
gen infektif  aneurisma mikototik
(mikototik merupakan suatu kesalahan nama
agen infeksi di atas berupa bakteri dan bukan
jamur/fungi)
4. Emboli lemak; mengikuti trauma hebat pada
tulang panjang. Lemak dari sumsum tulang di
lepas masuk ke dalam sirkulasi dan
tersangkut di berbagai organ
38
 B. Emboli sistemik (Lanjutan)
5. Emboli gas; penyebabnya antara lain iatrogenik
contoh penyakit Caisson
Pada lingkungan bertekanan tinggi peningkatan
jumlah gas terlarut dalam darah . Gas dilepaskan
dalam bentuk gelembung-gelembung , bila
berpindah secara cepat ke tempat bertekanan
rendah. O2 dan CO2 larut kembali, tetapi N2
tetap tinggal  masuk tulang dan sendi (nyeri)
dan penutupan pada paru sulit bernapas.

39
 B. Emboli sistemik (Lanjutan)

6. Emboli amnion: naiknya tekanan amnion

dalam uterus wanita hamil. Pada waktu
melahirkan kepala bayi bergerak turun ;
tekanan dipindahkan ke dalam cairan
amnion memasuki vena-vena dalam
uterus menuju sirkulasi  paru-paru
menyebabkan respiratori distres.

40
 B. Emboli sistemik (Lanjutan)
7. Emboli tumor; potongan kecil tumor
yang menembus pembuluh darah 
jalur metastasis tumor
8. Emboli bahan asing ; partikel asing
/kontaminan cairan intravena .
Kejadian pada penyuntikan obat
terlarang spt heroin; akan membentuk
granuloma

41
• Infark = terisi penuh (stuffed full)
• Infark adalah kematian iskemik
jaringan dalam tubuh yang hidup
• Infark menimbulkan reaksi radang
• Kematian jaringan akibat
toksin/trauma  nekrosis  infark.
42
• Tergantung pada waktu berlangsung dengan identifikasi
lesi oleh spesialis patologi
• Pemeriksaan <24jam: tidak ada tanda jelas
• Pemeriksaan 24-48 jam ; jaringan mati memberikan
respons terhadap jar. sekitar  penumpukan sel radang
• Pemeriksaan bbrp hari – bbrp minggu; pembersihan
jaringan mati dengan proses degradasi oleh makrofag
dan neutrofil  massa amorf, aseluler  penggantian
dengan jaringan ikat/parut, tersusun atas jaringan ikat
kolagen, berkerut, berwarna kelabu. Fungsi jar. Parut;
menutup lubang. Lihat gambar 8.5. Evolusi kejadian
infark (hal. 182)
43
 • perubahan EKG • Jaringan parut • garis-garis miosit • mitokondria bengkak
• Terlihat pucat • reaksi radang pada menghilang
• Pembuangan miosit tepinya • Penggantian dengan
yang mati oleh • Tidak tampak kelainan jaringan ikat
makrofag makros/mikros

Gambar 8.6 Evolusi kejadian infark

Pada infark miokard, dengan mata telanjang kelainan jarang terlihat sampai
berlangsung beberapa jam. Jaringan yang mati merangsang reaksi radang, khas
adanya netrofil polimorf dan selanjutnya makrofag. Bila tanpa komplikasi, infark
diperbaiki dengan fibrosis
44
• Pada jantung  aneurisma, karena jaringan parut mendapat
beban yakani tekanan darah dari aliran darah, jaringan
kemudian teregang tanpa kemampuan berkontraksi

Aneurisma aorta
45
• Syok = mempunyai arti berbeda dalam konteks
berbeda
• Syok : proses patologik ditandai kegagalan yang
nyata dan mengancam hidupnya organ vital
akibat hipofungsi.
• Klasifikasi syok:
a. kardiogenik akibat infark miokardium
b hipovolemik  akibat kurang efektif volume
darah yang beredar

46
 Mekanisme kompensasi akibat syok
• Stadium awal kompensasi anyaman arteri pada
organ vital sampai tahap tertentu melalui proses
autoregulasi, dilatasi p. darah serebral bila
tekanan darah berkurang, sehingga resistensi
vaskular serebral menurun dan aliran darah
normal dapat dipertahankan
• Pada jaringan lain dgn fungsi kurang, terjadi
vasokontriksi kompensasi untuk meningkatkan
resistensi vaskuler perifer sehingga dapat
mempertahankan tekanan darah efektif untuk
memasok organ vital.
47
 Kondisi klinikopatologi pasca syok
• Cedera saraf yang ir-reversibel
• Kegagalan ginjal akibat nekrosis tubulus yang akut
• Pankreatitis akut
• Resiko infrak serebral pada daerah perbatasan
antara daerah yang berdekatan dgn p. darah
serebral
• Infark bagian distal dari setiap penyempitan
patologi. P. darah arteri (biasanya akibat
ateromatosa)

48
 Syok kardiogenik
• Penyebab paling sering : infark miokard akut
=AMI.
• Kematian sebagian miokardium ventrikel kiri,
mengurangi fungsi jantung walaupun dalam
istirahat, isi sekuncup ventrikel kiri tetap
berkurang.
• Apabila syok terjadi pada fase hipotensi ,
tindakan koreksi harus dilakukan sangat hati-
hati
49
 Syok hipovolemik
• Ditandai dengan hilangnya sirkulasi volume darah
yang efektif
• Penyebab : perdarahan internal/eksternal atau
meningkatnya permiabilitas vaskuler dan/atau
dilatasi secara luas.
• Syok akibat meningkatnya permiabilitas dan /atau
dilatasi secara luas terjadi akibat:
- mekanisme neurogenik
- reaksi anafilaksis
- luka bakar yang hebat
- toksemia
50
 Shock is a severe condition that occurs when not enough blood
flows through the body, causing very low blood pressure, a lack of
urine, and cell and tissue damage.

51