YAYASAN PENDIDIKAN PUSAKA NUSANTARA

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) PUSAKA 1

JAKARTA
AKREDITASI “A” NOMOR : 906/BAN-SM/SK/2019 NSS/NIS/NPSN :
304016403149/30072/20103200
Jalan Taruna No.89 Pahlawan Revolusi Pondok Bambu Duren Sawit Jakarta Timur (13430)
Telp : (021) 8617192 – 8606079 Fax. (021) 86608470 Email : smapusaka1jkt@gmail.com
website : www.smapusaka1-jkt.sch.id

FORMULIR BIODATA SISWA – SISWI X IPA 2

SMA PUSAKA 1 TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Foto individu (BEBAS ASAL

A. DATA PRIBADI : WAJAH TERLIHAT JELAS)

1. Nama lengkap : Muhammad Fahri Fahrezy

2. Nama Panggilan : Fahri
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Januari 2006
4. Anak ke :
1 dari 2 bersaudara
5. Hobi :
Menggambar
6. Cita - cita : dokter
7. Alamat Rumah : Jl. Kapuk 1
Rt. 001 Rw. 06 No. 40
Kelurahan Klender
Kecamatan Duren sawit
Kota Jakarta Timur

8. Alamat Domisili : Jl. Kapuk 1 no.40 Rt. 001 Rw. 06 Klender

9. Nomor Telepon : 088211876956

B. DATA ORANGTUA / WALI :

1. Nama Ayah : Heriyanto

Profesi : Pedagang
No. Telepon : 0811120911
Alamat : Jl. Kapuk 1 no.40 Rt. 001 Rw. 06 Klender

2. Nama Ibu : Leli Mulyati

Profesi : IRT
No. Telepon : 081318845195
Alamat : Jl. Kapuk 1 no.40 Rt. 001 Rw. 06 Klender

1. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………………

Profesi : …………………………………………………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….