Anda di halaman 1dari 1

No.

Form/STIKes-BTH/12-00-01
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA
Jl Cilolohan No.36 Telp.(0265)334740 Fax. (0265)327224 Tasikmalaya 46115
Website : www.stikes-bth.ac.id Email : mail@stikes-bth.ac.id

Permohonan Pembuatan Surat


Pengantar Keluar
Nama Pemohon : Ardianes Firmansya (NIY/NIM) : 31118184

Perihal : Meminta izin untuk melakukan kegiatan KKN luring untuk acara GERMANO (Gerakan
Menanam Tanaman yang Berpotensi Sebagai Imunomodulator) di Kp/Ds. Kudadepa, Kec.
Sukahening, Kab. Tasikmalaya

Hari / Tanggal : Sabtu, 07 Agustus 2021


Tujuan : Kepala Desa Kudadepa

Mengetahui Tanda Tangan Pemohon

(Winda Trisna W., M.Si) ( Ardianes Firmansya)

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai