LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. K
TTL : Cirebon , 07 November 1967
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jatiseeng

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis.
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah kiri sejak 7 jam
SMRS
Keluhan Tambahan :
Nyeri kepala, bicara pelo, mulut mencong , mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan kelemahan sisi tubuh
sebelah kiri sejak 7 jam SMRS. Kelemahan sisi tubuh sebelah kiri dirasakan tiba-
tiba saat sedang beraktivitas yaitu sedang membersihkan menyapu halaman
rumahnya. Kelemahan sisi tubuh sebelah kiri disertai nyeri kepala hebat. Nyeri
kepala dirasakan berdenyut dikepala sebelah kanan. Keluhan ini dirasakan
pertama kali, sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa.
Pasien juga mulai merasakan bicara menjadi pelo dan didapatkan mulut mencong
ke kanan. Riwayat jatuh, pingsan, kejang disangkal oleh pasien. Pasien saat
dibawa ke IGD tidak terjadi penurunan kesadaran. Pasien mengeluh mual namun

1
tidak muntah. Pasien tidak ada pusing berputar, penglihatan ganda, tidak sulit
menelan, tidak didapatkan kesemutan atau baal. Demam, batuk, pilek disangkal.
Tidak terdapat gangguan BAB dan BAK. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
diabetes yang tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak lama dan diabetes yang tidak
terkontrol. Riwayat stroke, penyakit jantung dan paru disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan penyakit serupa seperti
hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung dan paru. Keluhan serupa dalam
keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien merokok 1-2 bungkus perhari dan mengkonsumsi kopi 1 gelas perhari.
Tidak mengkonsumsi NAPZA dan alkohol. Kebiasaan mengkonsumsi makanan
berminyak seperti gorengan hampir setiap hari.

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi yaitu amlodipin 10mg, namun tidak
teratur. Tidak pernah konsumsi obat paru enam bulan dan obat diabetes
sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : 36,2 oC

2
 Pernafasaan : 21x/menit
SpO2 : 98%
STATUS GENERALIS :
Kepala
Ekspresi wajah : Simetris
Rambut : Hitam merata
Bentuk : Normocephal

Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia
Pupil : bulat anisokor 3mm/5mm.

Telinga
Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang
Penyumbatan : -/- Serumen : +/+
Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut
Bibir : Sianosis (-) Luka (-)
Leher
Trakea : Deviasi Trakea (-) Nyeri Tekan (-)
KGB : Tidak teraba membesar
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
JVP : 5+3 cm H2O

Thoraks
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Jantung

3
 Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Tidak teraba iktus
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)

Paru
Inspeksi : Betuk dada simetris
Palpasi : Gerak napas simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Bising usus (+), 8x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen.
Auskultasi : Supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+) oedem (-/-) deformitas (-/-), CRT < 2”
Bawah : Akral hangat (+/+) oedem (-/-) deformitas (-/-), CRT < 2”

STATUS NEUROLOGI
GCS : E3 M5 V5 = 13
Tanda Rangsang meningeal :
Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
o
Laseque >70 >70o
Kernig >135o >135o
Brudzinsky I (-) (-)
Brudzinsky II (-) (-)

4
Nervus Kranialis

Nervus Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan
Kranialis Kanan Kiri
NI Tes menghidu Tidak dilakukan
Ukuran pupil Bulat, Anisokor Bulat, Anisokor
diameter 3mm diameter 5mm
Tajam penglihatan
N II
Lapang pandang
Tidak dilakukan
Buta warna
Funduskopi
Kedudukan bola Kedua bola mata terletak di tengah
mata (ortoforia)

N III, N IV, Gerak bola mata Tidak ada hambatan gerak bola mata
N VI Nistagmus - -
Diplopia - -
Refleks cahaya RCL (+) RCL (-)
RCTL (+) RCTL (-)
Motorik
NV Tidak dilakukan
Sensorik

N VII Parase N. VII sinistra central

Tes pendengaran
N VIII Tidak dilakukan
Tes keseimbangan
Pengecapan lidah ⅓
posterior
N IX, N X Tidak dilakukan
Refleks menelan
Refleks muntah
Mengangkat bahu Tidak ada hambatan, normotonus, kekuatan
N XI
Menoleh motorik: 5
Pergerakan lidah Parase N. XII sinistra
N XII
Disartria -
Sistem Motorik
Tonus : normotonus
Kekuatan : 5555 3333
5555 3333

5
Sistem Sensorik
Sensorik Kanan dan kiri
Raba Simetris
Nyeri Simetris
Suhu Tidak dilakukan
Propioseptif Tidak dilakukan

Refleks Fisiologis dan Patologis

Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+1) (+1) Ada gerakan refleks
Triseps (+1) (+1) yang lemah (kontraksi
KPR (+1) (+1) otot)
APR (+1) (+1)
Patologis
Babinski (-) (+)
Chaddock (-) (-)
HoffmanTromer (-) (-)
schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Tes Keseimbangan dan Koordinasi : Tidak dilakukan

Sistem Otonom
Miksi : (+)
Defekasi : (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium
 Hb : 15,4 gr/dL
 Ht : 45 %

6
  Leukosit : 5,7 ribu/Ul
 Trombosit : 220 ribu/ul
 GDS : 263 mg/dl
 Ureum : 21 mg/dl
 Kreatinin : 1,08 mg/dl
 Natrium : 141 mmol/L
 Kalium : 3,8 mmol/L
 Klorida : 106 mmol/L

 Kolesterol total : 172 mg/dl

 Trigliserida : 55 mg/dl
 HDL : 51 mg/dl
 LDL : 110 mg/dl
 Asam urat : 3.6 mg/dl

 Hb-A1c : 8,7%

Foto Thorax

Jenis foto : Thorax AP

7
Deksripsi :
- Tulang-tulang dan soft tissue dalam batas normal
- Mediastinum tidak melebar
- Cor : besar dan konfigurasi dalam batas normal
- Sinus dan diafragma normal
- Tidak ada cairan dan penebalan pleura
- Kedua hilus normal
- Tak tampak gambaran infiltrat/ cavitas
- Tidak terdapat nodul
Kesan : jantung dan paru dalam batas normal

CT-Scan Kepala Tanpa Kontras

8
Kesan : Hematom cerebri di hemisfer cerebri dan mendesak ventrikel lateral
dextra, pons dan cerebelli baik
Berdasarkan Sisiraj Stroke Score :
Komponen Skor
Kesadaran CM 0
Somnolen 1
Koma 2
Vomitus Tidak ada 0
Ada 1
Nyeri kepala Tidak ada 0
Ada 1
Ateroma Tidak ada 0
Ada DM, angina, 1
penyakit pembuluh
darah

(2,5 x kesadaran)+(2 x vomitus)+(2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastol)-(3 x

ateroma)-12

Interpretasi :
skor <1 = stroke iskemik
skor >1 = perdarahan intraserebral
skor 0 = meragukan

Pada pasien ini didapatkan hasil : (2,5 x 1)+(2 x 1)+(2 x 1)+(0,1 x 100)-(3 x 1)-12
= ( 4,5+ 10 - 3 ) – 12 = 1,5 ( perdarahan intraserebral )

Berdasarkan Stroke Gadjah Mada Score :

Pada pasien ini didapatkan dua dari ketiga klinis yaitu tidak terdapat penurunan
kesadaran dan didapatkan refleks babinski (+), dan didapatkan nyeri kepala.
Sehingga menunjukkan hasil yang signifikan untuk mendiagnosa stroke
hemoragik. Seperti keterangan dibawah ini:

9
V. RESUME
Seorang laki-laki usia 53 tahun datang dengan keluhan kelemahan tubuh
sebelah kiri sejak 7 jam disertai bicara pelo dan mulut mencong ke kanan.
Kelemahan sisi tubuh sebelah kiri disertai nyeri kepala hebat. Nyeri kepala
dirasakan berdenyut dikepala sebelah kanan. Keluhan ini dirasakan pertama kali,
sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah. tidak ada pusing berputar, penglihatan ganda, tidak
sulit menelan, tidak didapatkan kesemutan atau baal. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 60x/menit, pernapasan 20x/menit,

10
dan suhu 36,2°C. Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada
pemeriksaan status neurologis didapatkan pupil anisokor dengan diameter 3mm-
5mm dengan refleks cahaya langsung +/- dan refleks cahaya tidak langsung +/-.
Kemudian didapatkan hemiparesis sinistra disertai parase N. VII sinistra central
dan parase N. XII sinistra. Refleks fisiologi didapatkan adanya gerakan refleks
yang lemah. Refleks patologis didapatkan Babinski -/+ Pemeriksaan penunjang
laboratorium didapatkan peningkatan gula darah sewaktu, peningkatan HbA1c,
peningkatan kolestrol LDL. Pada pemeriksaan CT-Scan tanpa kontras didapatkan
adanya hematom cerebri di hemisfer cerebri dan mendesak ventrikel lateral
dextra.

VI. DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis : Hemiparesis sinistra, parase N. VII sinistra central, parase
N. XII sinistra, hipertensi grade II, diabetes mellitus tipe
II, dan hiperkolestrolemia
Diagnosa Topis : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosa Etiologi : Vaskular
Diagnosa Patologis : Perdarahan

VII. TATALAKSANA
Non medika mentosa
- Tirah baring
Medika mentosa
- IVFD Assering / 12 jam
- Manitol 4x125 cc
- Candesartan 1x16 mg
- Adalat oros 1x30 mg
- Concor 1x2,5 mg
- Acarbose 3x100 mg
- Citicolin 2x500 mg

11
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia

12