ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL

Disusun Oleh :

ANASTASIA BELLA WIDIYANTA

201711010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES ST. ELISABETH SEMARANG

2021
 KASUS

Pasien laki-laki berusia 59 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan kaki dan
tanggannya yang bengkak sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan ini menetap bahkan
dirasakan semakin tambah parah. Pasienjuga mengatakan perutnya pernah
bengkak dan terasa berisi cairan 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan
frekuensi berkemihnya menurun dibandingkan sebelumnya, dari yang awalnya 5-
6 kali sehari menjadi 2-3 kali sehari dengan urin yang sedikit dan keruh. Pasien
mengatakan punya riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu. Dari hasil TTV
didapatkan TD 150/110mmHg, Nadi 99x/menit, RR 24x/menit dan SPO2 97%.
Hasil Pemeriksaan fisik ditemukan Pitting Edema +2.

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama perawat yang mengkaji : Perawat Bella

Unit : Rawat Inap
Ruang/ kamar : Vincent/101 bed 1
Tanggal/ waktu masuk RS : 26 April 2021 / Jam 09.30 WIB
Tanggal/ waktu pengkajian : 26 April 2021 / Jam 09.40 WIB
Cara pengkajian : Observasi, alloanamnesa, autoanamnesa,
rekam medis

I. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 Tahun
Tempat/tgllahir : Surabaya, 20 Januari 1962
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Khatolik
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Ksatrian Raya no.25
Dx. Medis : Gagal Ginjal Kronik (GGK)

II. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. Y
Alamat : Jl. Ksatrian Raya no.25
Hubungan dengan klien : Istri

III. Riwayat Keperawatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah diderita :
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
Penyakit keturunan dalam keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
Operasi yang pernah dilakukan :
Pasien mengatakan tidak pernah dioperasi sebelumnya
Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun
obat
Imunisasi :
pasien mengatakan pernah diimunisasi polio dan campak

Kebiasaan buruk :
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi minuman berenergi dan jarang
melakukan olahraga
Obat-obatan :
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat amlodipin jika hipertensi kambuh
sesuai resep dokter
 Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Menikah
Pasien
Tinggal dalam 1 rumah
Keturunan

IV. Riwayat Keperawatan Saat Ini

Alasan masuk rumah sakit :
Pada hari senin 26 April 2021pukul 09.30 WIB pasien datang ke UGD RS
pasien mengeluh kaki dan tangannya bengkak sudah 5 bulan yang lalu,
pasien mengatakan bahwa keluhan tersebut menetap dan semakin parah
sehingga pasien sulit bergerak dalam beraktivitas. Pasien mengatakan
bahwa perutnya pernah bengkak dan terasa berisi cairan sejak 2 bulan yang
lalu. Pasien juga mengatakan bahwa frekuensi berkemih pasien menurun
dibanding sebelum merasakan keluhan 5-6 kali seharimenjadi 2-3 kali
sehari dengan urin yang sedikit dan keruh.
Tindakan/ terapi yang sudah diterima :
Pemberian oksigen 3L, pemberian obat per oral Furosemide 1x40 mg,
pemberian obat Amlodipin 1x10 mg secara oral, pemberian infus RL 20
 tpm, pemberian obat keterolac 2x1ml per IV.

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh kaki dan tangannya bengkak sudah 5 bulan yang lalu,
pasien mengatakan bahwa keluhan tersebut menetap dan semakin parah
sehingga pasien sulit bergerak dalam beraktivitas. Pasien mengatakan
bahwa perutnya pernah bengkak dan terasa berisi cairan sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien mengeluh nyeri, Palliative : pasien mengatakan nyeri
berkurang saat istirahat, Provocative : pasien mengatakan nyeri bertambah
saat bergerak, Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, R :
Pasien mengatakan nyeri di pinggang, S : Pasien mengatakan nyeri skala 5
dari 10 dengan numeric scale, T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Keluhan penyerta :
Pasien mengatakan bahwa frekuensi berkemih pasien menurun dibanding
sebelum merasakan keluhan 5-6 kali seharimenjadi 2-3 kali sehari dengan
urin yang sedikit dan keruh dan pasien mengatakan bahwa merasa gatal di
kulit area kaki.

V. Kebutuhan
a. Oksigen
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan tidak merasa
sesak
Selamaberada di RS : pasien mengatakan sedikit sesak,
saat dikaji RR pasien 24x/menit
b. Cairan
Sebelum masuk RS :
Pasien mengatakan dapat minum air putih sebanyak 7x 250 cc dalam
sehari di rumah dan 1 botol air mineral ukuran 1.5 liter untuk
minuman berenergi saat menjaga toko
Selama berada di RS :
 Pasien mengatakan belum dapat minum air putih 3-4 gelas dalam
sehari

c. Nutrisi
Sebelum masuk RS :
A (Antropometri) :
BB = 50 kg TB = 145 cm
BBI = (TB – 100)- 10%(TB-100)
= (145-100)- 10%(145-100)
= 40,5 kg
BBN = BBI – (10%.BBI) = BBI + (10%.BBI)
= 40,5 – (10%.40,5) = 40,5 + (10%.40,5)
= 40,5 – 4,05 = 40,5 + 4,05
= 36,45 kg = 44,55 kg
IMT = BB : (TB)2 = 23,78 (Normal)
B (Biochemical) :
Klien mengatakan sudah pernah melakukan tes laboratorium
sebelumnya
C (Clinical Sign) :
Tidak terkaji
D (Diet) :
Klien mengatakan dapat makan habis sebanyak 3
porsi(nasi,sayur,lauk) dalam sehari pada waktu pagi, siang dan malam
hari
Selama berada di RS :
A (Antropometri) :
BB = 56 kg TB = 145 cm
BBI = (TB – 100)-10%(TB-100)
= (145-100)-10%(145-100)
= 40,5 kg
 BBN = BBI – (10%.BBI) = BBI + (10%.BBI)
= 40,5– (10%.40,5) = 40,5 + (10%.40,5)
= 40,5 – 4,05 = 40,5 + 4,05
= 36, 45 kg = 44,55 kg
IMT =BB : (TB)2 = 19,31 (Normal)
B (Biochemical) :
Hasil pemeriksaan Laboratorium : Hb = 10 mg/dl, ureum = 200
mg/dl, kreatinin = 10 mg/dl, Na = 160 mmol, kalium 7 mmol.
C (Clinical Sign) :
Pasien tampak pucat, mukosa bibir kering, rambut tidak rontok,
nafas bau amoniak, uremic frost (+)
D (Diet) :
Klien mendapatkan diit rendah uremik (rendah garam dan protein) :
seperti nasi, capcay, telur, pepaya, makan 3x sehari dan habis 1
porsi. Menu diit uremik adalah menu modifikasi. Pagi hari pasien
mendapat makanan nasi, tumis tahu, madu, susu dan gula. Pada
siang hari pasien mendapatkan makanan nasi, rolade daging, capcay
goring, dan stup nanas. Pada sore hari pasien mendapat menu nasi,
ayam goring, stup buncis dan wortel, dan koktail papaya.

d. Eliminasi Fekal
Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan
Sebelu 1x dalam Padat Kuning Khas Tidak ada
m sehari kecoklat
masuk an
RS
Selama Belum Belum Belum Belum Belum
berada BAB terkaji Terkaji Terkaji Terkaji
di RS
e. Eliminasi Urin
Frekuensi Warna Bau Keluhan
Sebelum 2-3x dalam Keruh Khas Urin
masuk RS sehari berbusa
Selama Pasien keruh khas Urin
berada di mengatakan berbusa
RS baru 1x BAK

f. Aktivitas

Sebelum Selama
masuk di
Aktivitas Keterangan
Rumah Rumah
Sakit Sakit
Dapat mengerjakan sendiri
Mandi Pada bagian tertentu dibantu √ √
Memerlukan bantuan
Seluruhnya tanpa dibantu

Berpakaian Pada kondisi tertentu dibantu √ √

Seluruhnya memerlukan
bantuan
Dapat mengerjakan sendiri √ √
Pergi ke
Memerlukan bantuan
toilet
Tidak dapat pergi ketoilet
Tanpa bantuan
Berpindah
atau Dengan bantuan √ √
berjalan
Tidak dapat melakukan
Dapat mengontrol √ √
BAB dan
Kadang-kadang ngompol
BAK
Dibantu seluruhnya
Tanpa bantuan √ √
Makan
Dapat makan sendiri kecuali
 hal-hal tertentu
Seluruhnya dibantu
SKOR E E

Keterangan:
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali mandi dan fungsi lain
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan fungsi
lainnya
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
fungsi lainnya

g. Tidur
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan tidur
sedikit terganggu karena
merasa sedikit nyeri
diarea perut
Selama berada di RS : Pasien mengatakan tidur hanya 4-5 jam
saja tidak nyenyak dan sering terbangun karena
mengeluh nyeri di pinggang dan merasakan gatal pada
kulit.
h. Seksualitas
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan
memiliki 2 anak, 1 menantu dan 2 cucu dan hubungan dengan istri
baik
Selama berada di RS : Pasien mengatakan
memiliki 2 anak,1 menantu dan 2 cucu dan hubungan dengan istri
baik
 i. Interaksi Sosial
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan bahwa
ia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya seperti arisan
bapak-bapak setiap bulan sekali
Selama berada di RS : Paien mengatakan
mengalami kendala untuk mengikuti arisan karena kesehatannya
terganggu
j. Pencegahan masalah kesehatan

Sebelum masuk RS : pasien mengatakan belum

memahami mengenai penyakit yang dideritanya
Selama berada di RS : pasien mengatakan bahwa
pasien mendapatkan beberpa obat dan tindakan untuk
meringankan keluhan pasien
k. Promosi Kesehatan
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan belum
pernah mendapatkan pendidikan kesehatan mengenai gagal ginjal
Selama berada di RS : pasien mengatakan Klien
mengatakan sudah mendapatkan pendidikan kesehatan mengenai
diit uremik dan pembatasan cairan pada pasien gagal ginjal
kronik.
l. Psikososial dan konsep diri
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan bahwa
pasien pasrah terhadap cobaan sakit yang diberikan
Selama berada di RS : pasien mengatakan
menyerahkan semua kehendak terhadap tenaga kesehatan untuk
yang terbaik bagi pengobatan sakitnya

VI. PemeriksaanFisik
 Keadaan umum dan kesadaran
- Composmetis GCS 15 E4 M6 V5
 TTV
TD 150/110 mmHg
Nadi 99x/menit
Suhu 38oC
RR 24x/menit
SPO2 97%
 MAP
= (sistol +(2 x diastol) : 3
= (150 +(2 x 110) : 3
= (150 + 220) : 3
= 370 : 3 = 123,3 mmHg
 Head to toe (Kepala, Wajah, dst)
Pemeriksaan Fisik:
Kepala:
Inspeksi : pasien terlihat pucat, kepala pasien terlihat bersih, terdapat
uban pada rambut pasien, tidak terlihat adanya benjolan ataupun luka di
kepala pasien, tidak ada kerontokan rambut pasien,mukosa bibir pasien
terlihat kering, nafas pasien bau amoniak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada wajah

Leher:
Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Terdapat pembesaran JVP dengan nilai 10 + 2
H2O cm, teraba denyut nadi karotis

Dada
Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas
Palpasi : vocal fremitus teraba sama di semua lapang paru
 Perkusi : terdapat bunyi pekak di apex paru kanan dan kiri
Auskultasi : Pola nafas regular, bunyi nafas vesikuler.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis 2 cm
Perkusi :
 Batas atas dextra :ICS 2 Dextra Paresternalis Dextra
 Batas atas sinistra :ICS 2 linea paresternalis sinistra
 Batas bawah sinistra :ICS5 pada anterior aksila
 Batas bawah dextra :ICS 4 pada lines parasternalis dextra
Auskultasi :
S1 :terdengar bunyi lup diruang ICS 5 sebelah kiri sternum
S2 :terdengar bunyi dup di ICS 2sebelah kanan sternum

Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, tidak ada lesi,tidak ada cairan
yang keluarmelalui umbilicus
Auskultasi : Bising usus 24x/ menit       
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Palpasi : Ada nyeri tekan di bagian bawah umbilicus

Ekstrimitas
Atas
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka
Palpasi : Teraba dingin, pitting edema +2,CRT 3detik, kulit
tidak elastis
Bawah
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka
Palpasi : Teraba dingin, pitting edema +2, CRT 3 detik,
kulit tidak elastis, terdapat pruritus/gatal, uremic
frost (+)
 Kekuatan otot 5 5

5 5

VII. Pemeriksaan Diagnostik

NO JENIS HASIL NILAI

PEMERIKSAAN RUJUKAN
1. Hemoglobin 10 mg/dl 12-14 mg/dl
2. Ureum 200 mg/dl 15-40 mg/dl
3. Kreatinin 10 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl
4. Natrium 160 mmol 135-145 mmol
5. Kalium 7 mmol 3,5-5 mmol
6 GFR laki laki 6,7 ml/menit > 90 ml/menit

Interprestasi :
Pada pasien mengalami Gagal Ginjal Kronis, dimana nilai GFR
menunjukan 6,7 ml/menit atau <15 ml/menit atau GFR Stadium 5.

VIII. Terapi

Nama Komposi Dosis Rute Indikasi Kontra Tanggal

Obat si indikasi Pemberian
Obat
Ketorolac Ketorolac 2x1 Intravena Untuk Pasien yang 26 april 2021
tromethami penatalaksana mempunyai
ne 10 mg/ 1 an nyeri akut riwayat ulkus
ampul (1 yang berat peptikum akut,
 ml) perdarahan saluran
cerna, penderita
gagal ginjal berat
RL(Ringer Natrium 20 tpm IV Memenuhi Tidak ada 26 april 2021 dan
Laktat) klorida kebutuhan kontraindikasi, seterusnya setiap 8
0.6%, elektrolit jika penggunaan jam sehari
natrium bersama dengan
laktat ceftriaxone dapat
0.25%, menimbulkan
kalium presipitasi pada
klorida aliran darah
0.04%,
kalsium
klorida
0.027%
Amplodipin Amplodipin 1x10 Oral Untuk terapi Hipersensitif 26 april 2021
e 10 mg mg hipertensi dan terhadap
dapat dihydrophyridines
digunakan
sebagai
pengontrol
tekanan darah
Furosemide Furosemide 1x40 Oral Mengurangi Hipersensitif 26 april 2021
40 mg mg edema karena terhadap
penyakit furosemide dan
jantung, hati, sulfonamide,
dan ginjal mengalami
hipovolemia atau
dehidrasi
 FORMAT ANALISIS DATA

TGL DATA MASALAH ETIOLOGI

DAN
WAKTU
26 April 2021 DS: Kelebebihan Volume Gangguan Mekanisme
09.40 WIB 1. Pasien mengeluh kaki dan Cairan Regulasi
tangannya bengkak sudah 5
bulan yang lalu, pasien
mengatakan bahwa keluhan
tersebut menetap dan semakin
parah sehingga pasien sulit
bergerak dalam beraktivitas.
Pasien mengatakan bahwa
perutnya pernah bengkak dan
terasa berisi cairan sejak 2
bulan yang lalu
2. Pasien mengatakan bahwa
frekuensi berkemih pasien
menurun dibanding sebelum
merasakan keluhan 5-6 kali
seharimenjadi 2-3 kali sehari
dengan urin yang sedikit dan
keruh dan pasien
mengatakan bahwa merasa
gatal di kulit area kaki.
3. Pasien mengatakan
memiliki riwayat hipertensi
sejak 1 tahun yang lalu
4. Pasien mengatakan sering
 mengkonsumsi minuman
berenergi dan jarang
melakukan olahraga

DO:
1. TTV
TD 150/110 mmHg
Nadi 99x/menit
Suhu 38oC
RR 24x/menit
SPO2 97%
MAP 123,3 mmHg
2. saat berada di RS B
(Biochemical): Hasil
pemeriksaan Laboratorium :
Hb = 10 mg/dl, ureum = 200
mg/dl, kreatinin = 10 mg/dl,
Na = 160 mmol, kalium 7
mmol. C (Clinical Sign) :
pasien tampak pucat, mukosa
bibir kering, rambut tidak
rontok, nafas bau amoniak,
uremic frost (+)
3. Aktivitas E
4. PF Leher Palpasi : Terdapat
pembesaran JVP dengan nilai
10 + 2 H2O cm
5. PF Ekstremitas terdapat
pitting edema 2+
6. Interprestasi GFR Pada
 pasien mengalami Gagal Ginjal
Kronis, dimana nilai GFR
menunjukan 6,7 ml/menit atau
<15 ml/menit atau GFR
Stadium 5

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan Volume Cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi yang

dibuktikan dengan Pasien mengeluh kaki dan tangannya bengkak sudah 5 bulan
yang lalu, pasien mengatakan bahwa keluhan tersebut menetap dan semakin
parah sehingga pasien sulit bergerak dalam beraktivitas. Pasien mengatakan
bahwa perutnya pernah bengkak dan terasa berisi cairan sejak 2 bulan yang lalu,
Pasien mengatakan bahwa frekuensi berkemih pasien menurun dibanding
sebelum merasakan keluhan 5-6 kali seharimenjadi 2-3 kali sehari dengan urin
yang sedikit dan keruh dan pasien mengatakan bahwa merasa gatal di kulit area
kaki, Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang
lalu,Pasien mengatakan sering mengkonsumsi minuman berenergi dan jarang
melakukan olahraga, TTV TD 150/110 mmHg, Nadi 99x/menit, Suhu 38 oC, RR
24x/menit, SPO2 97%, MAP 123,3 mmHg, saat berada di RS B (Biochemical):
Hasil pemeriksaan Laboratorium : Hb = 10 mg/dl, ureum = 200 mg/dl, kreatinin
= 10 mg/dl, Na = 160 mmol, kalium 7 mmol. C (Clinical Sign) : pasien tampak
pucat, mukosa bibir kering, rambut tidak rontok, nafas bau amoniak, uremic frost
(+), Aktivitas E, PF Leher Palpasi : Terdapat pembesaran JVP dengan nilai 10 +
2 H2O cm, PF Ekstremitas terdapat pitting edema 2+, Interprestasi GFR Pada
pasien mengalami Gagal Ginjal Kronis, dimana nilai GFR menunjukan 6,7
ml/menit atau <15 ml/menit atau GFR Stadium
 NURSING CARE PLAN

TGL No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

DP
26 1. Kelebihan volume cairan dapat diminimalkan, setelah 1. Manajemen Cairan (4120) 1. Manajemen Cairan (4120)
April dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, Monitor : Monitor :
2021 pasien mampu: a. Monitor status hidrasi a. Menjaga keseimbangan
09.40 b. Monitor hasil laboratorium volume cairan pada penderita
WIB Domain : Kesehatan Fisiologi (II) yang relevan dengan retensi gagal ginjal dengan kelebihan
Kelas : Eliminasi (F) cairan ( BUN, kreatinin, volume cairan perlu
Outcomes: Fungsi Ginjal (0504) natrium) memonitor status hidrasi
Indikator A T Keterangan c. Monitor tanda-tanda vital untuk memantau sejauh mana
Urine output selama 8 2 4 1= < 150 cc pasien status hidrasi pasien
jam 2= 150-499 cc d. Monitor indikasi kelebihan b. Untuk mengidentifikasi
3= 500-999 cc cairan/ retensi (edema acumulasi elektrolit.
4= 1000-1499 cc anarsaka) c. Dengan mengetahui
5= 1500-2000 cc e. Monitor perubahan berat perkembangan tanda-tanda
Turgor kulit 1 3 1=tidak elastis
badan pasien sebelum dan vital pasien mampu
2=kering
setelah dialisis mempermudahkan intervensi
3= agak kering
 4=cukup elastis f. Monitor makanan/ cairan yang akan kita berikan.
5=elastis yang dikonsumsi dan hitung d. Terjadinya edema karena
Peningkatan kreatinin 2 4 1= 15-12mg/dl asupan kalori harian berpindahnya cairan pada
serum 2=11-9mg/dl vaskuler sehingga
3=8-4 mg/dl Mandiri : mengakibatkan penurunan
4=3-1 mg/dl a. Jaga intake/ asupan yang cairan di vaskuler maka perlu
5=0,5-1,5 mg/dl akurat dan catat output pasien kita monitor indikasi kelebihan
Hipertensi 2 4 1=160/100 mmHg
(balance cairan) cairan untuk agar tidak terjadi
2=150/90mmHg
b. Kaji lokasi dan luasnya edema peningkatan edem pada pasien.
3=140/90 mmHg
e. Memonitor berat badan dapat
4=130/80 mmHg
Edukasi: - mengetahui adanya
5=110/80 mmHg
Kelelahan 1 3 1= terus-menerus peningkatan atau penurunan
2=sering Kolaborasi: berat badan pasien sesuai
3=kadang-kadang a. Konsultasikan dengan dokter dengan kondisi pasien,
4=jarang jika tanda-tanda dan gejala peningkatan BB merupakan
5=tidak pernah kelebihan volume cairan menetap indikasi adanya retensi cairan,
Edema 3 4 1=pitting edema +1 atau memburuk penurunan output urine
2= pitting edema +2 b. Berikan cairan, dengan tepat merupakan indikasi munculnya
3= pitting edema + 3 c. Berikan produk-produk darah gagal ginjal.
 4=pitting edema +4 seperti Trombosit dan plasma f. Makan/cairan yang dikonsumsi
5= tidak ada edema yang baru pasien dan perhitungan asupan
l. Memberikan obat Furosemide kalori perhari perlu kita
Domain : Kesehatan Fisiologi (II) 1x40mg monitor untuk menjaga
Kelas : Cairan dan elektrolit (G) kestabilan asupan input dan
Outcomes : Keseimbangan Cairan (0601) output.
Indikator A T Keterangan
Berat badan stabil 3 4 1=42-45 kg
Mandiri
2=46-52 kg
a. mengurangi terjadinya apa
3=49-52kg
yang tidak diharapkan oleh pasien
4=52-56kg
terkait dengan tanda-tanda dan
5=56-59kg
gejala kelebihan volume cairan
Domain : Kesehatan Fisiologis (II) menetap atau memburuk.
Kelas : Jantung Paru (E) b. pemberian cairan yang tepat
Outcome : Status Pernafasan (0415) mampu mencegah kemungkinan
terjadinya dehidrasi sel.
Indikator A T Keterangan
Frekuensi 2 5 1. 30-33x/mnt Edukasi : -
pernafasan 2. 28-29x/mnt Kolaborasi :
 3. 24-27x/mnt a. meminimalkan pembentukan
4. 20-23x/mnt edem, pencatatan output pada
5. 16-19x/mnt pasien sangat diperlukan untuk
Saturasi oksigen 2 5 1. 86-88% memantau kelebihan volume
2. 89-91% cairan pasien dan untuk
3. 92-94% mengetahui fungsi ginjal,
4. 95-97% kebutuhan penggatian cairan dan
5. 98-100% penurunan kelebihan resiok
Suara nafas 2 4 1. Sangat berat
cairan.
tambahan 2. Banyak berat
b. Edema terjadi karena
3. Cukup berat
berpindahnya cairan pada
4. Sedikit berat
vaskuler sehingga mengakibatkna
5. Tidak ada
penurunan cairan di vaskuler
sehingga lokasi dan luas edema
Domain : Kesehatan Fisiologis (II) perlu dimonitor
Kelas : Cairan dan Elektrolit(G) c. Pemberian produk-produk
Outcome : Kesseimbangan Cairan(0601) darah misalnya trombosit dan
plasma baru mampu
Indikator A T Keterangan mengembalikan nilai normal
Tekanan darah 2 4 Sistole trombosit.
1. > 160
2. 140 – 159 2. Terapi Hemodialisa (2100)
3. 130 – 139 Monitor:
4. 120 – 129 a. Monitor tekanan darah, denyut 2. Terapi Hemodialisa (2100)
5. <120 nadi, pernapasan, suhu, dan respon Monitor
pasien selama dialisa a. Terapi hemodialisa yang dilakukan
2 4 Distole dapat mempengaruhi tekanan darah,
1. >100 Mandiri : denyut nadi, pernafasa, dan suhu
2. 90-99 a. Ambil sampel darah dan tinjau dikarenakan adanya siklus darah
3. 80-89 komponen kimiawai dalam darah yang dialirkan melalui alat
4.70-79 b. Periksa system monitor untuk hemodialiser
5. <70 memastikan keselamatan pasien
Mandiri :
Edema perifer 2 5 1. Sangat Kolaborasi : a. Sebelum melakukan hemodialisa
terganggu a. Lakukan hemodialisis sesuai perlu mengetahui sampel darah yang
2. Banyak peraturan akan digunakan agar tidak terjadi
terganggu b. Berikan heparin sesuai dengan kejang pada pasien
3. Cukup peraturan
 terganggu c. kolaborasi dengan pasien untuk Kolaborasi :
4. Sedikit meringankan ketidaknyamanan 1. Hemodialisa yang dilakukan akan
terganggu akibat efek samping penyakit dan menggantikan fungsi ginjal yang
5. Tidak pengobatan. (Mengajarkan teknik sebelumnya rusak, darah tersaring
terganggu Terapi Guide Imagery jika pasien dan diedarkan ke seluruh tubuh
Distensi vena leher 1 5 1.10 + 2 cmH2O cemas akan menjalani terapi dimana darah mengandung oksigen
2.9 + 2 cm H2O hemodialisis) yang berguna untuk metabolime
3. 8 + 2 cm H2O b. Prosedur hemodialisa yang
4. 7 + 2 cm H2O Edukasi : dilakukan akan memberikan rasa
5. 6 + 2 cm H2O a. Jelaskan prosedur hemodialisis yang sakit karena efek penggunaan
dan tujuannya kepada pasien alat maka dari itu diberikan heparin
b. Ajarkan pasien untuk memantau c. Pasien merasakan rasa yang tidak
sendiri tanda dan gejala yang nyaman sebelum/saat dilakukan
mengindikasi perlunya perawatan hemodialisi, perawat mencoba
medis melakukan sesuatu untuk membuat
nyaman pasien selama masa
pengobatan (dengan mengajarkan
pasien teknik Terapi Guide Imagery
atauimajinasi terbimbing untuk
 menciptakan kesan dalam pikiran
klien dengan hal yang
menyenangkan, sehingga secara
bertahap mampu mengurangi
kecemasan pasien)

Edukasi :
a. Prosedur hemodialis dijelaskan
kepada pasien dengan maksut pasien
menyetujui dan menerima semua hal
yang akan terjadi saat masa
pengobatan
b. Pasien yangdapat melihat tanda
3.Pemeliharaan Akses dan gejala yang mengindikasikan
Dialisis(4240) perlunya perawatan dapat
menghubungi tenaga kesehatan
Monitor: sehingga tanda dan gejala teratasi
a. Monitor area akses terkait dengan
kemerahan, edema, teraba panas, 3.Pemeliharaan Akses
drainase, pendarahan hematoma, dan Dialisis(4240)
penurunan sensasi
b. Monitor kepatenan AV Monitor :
Mandiri : a. Area yang terpasang AV rentan
a. Gunakan salep, kasa steril, dan mengalami infeksi karena terdapat
balutan untuk tempat kateter dialysis jalannya masuk kuman melalui area
vena setiap kali perawatan. penusukan yang tidak terjaga, dapat
Kolaborasi : - menimbulkan kemerahan, edema,
teraba panas, hematoma ,dan
Edukasi : penurunan sensasi
a. Ajarkan pasien untuk menghindari
kompresi mekanik pada kateter b. Av yang terpasang rawan
dialysis pusat mengalami pergeseran posisi ketika
ada kontak dengan anggota badan

Mandiri :
a. Salep dan kapas dapat menjaga
kebersihan kateter dialysis yang
dipasang sehingga mengurangi
 adanya kuman

Kolaborasi : -

a. Edukasi :Mengurangi kontak fisik

dengan kateter dialysis, ketika
terdapat pergeseran posisi kateter
dialisi dapat mengganggu proses
hemodialisis
4. Monitor Tanda-Tanda Vital
( 6680)
Monitor :
a. Monitor tekanan darah, nadi
dan status pernafasan dengan
tepat 4. Mnitor Tanda-Tanda Vital
b. Monitor irama dan laju ( 6680)
pernafasan Monitor :
c. Monitor suara paru-paru a. Dengan memonitor tekanan
d. Monitor pola pernafasan darah, nadi dan status pernafasan
 abnormal maka masalah pernafasan pada
pasien dapat tertangani sehingga
Mandiri : dapat menjadi normal kembali.
a. Identifikasi kemungkinan b. Dengan memantau irama dan
penyebab perubahan tanda laju pernafasan perawat dapat
tanda vital mengetahui normal atau tidaknya
irama dan laju pernafasan dengan
Edukasi : - cara inspeksi untuk mengetahui
kedalaman, kesimetrisan dan laju
Kolaborasi : - pasien saat bernafas.
Monitor irama dan laju pernafasan
c. Mendengakan suara paru-paru
dengan mengunakan stetoskop
untuk mengetahui ada tidaknya
suara tambahan paru-paru.
d. Memantau apakah pasien
memiliki pola pernafasan yang
cepat, sesak dan atau tidak normal.
Mandiri :
a. Mencari tahu penyebab
perubahan tanda tanda vital
pasien seperti aktivitas berlebih,
cairan berlebih pada tubuh dan
segera melakukan pengobatan
jika tanda tanda vital terganggu.

Edukasi : -

Kolaborasi : -
 FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

TGL NO IMPLEMENTASI DAN RESPON NAMA & TANDA

DAN DX TANGAN
WAKTU
26 April 2021 1 Memberikan Injeksi Furosemide 1x40mg Anastasia Bella W
(12.10 WIB)
DS:-
DO: Pasien masih tampak lemas dan pucat,
Obat diminum pasien tidak dimuntahkan

Mengkolaborasi dengan dokter untuk Terapi

Hemodialisis (13.20 WIB)
DS : pasien dan kelarga pasien mengatakan
setuju jika pasien harus diberikan terapi
hemodialisis
DO : tampak raut muka pasien pasrah
terhadapapapun tindakan yang akan dilakukan
jika menyagkut kesehatannya

Memonitor TTV pasien (14.00 WIB)

DS :pasien mengatakan bahwa merasa lemas
DO : TD 140/90 mmHg, RR 24x/menit, SPO2
95%, N 102x/menit, pasien tampak pucat dan
lemas
27 April 2021 1 Memonitor TTV pasien (06.30 WIB) Anastasia Bella W
DS : -
DO : TD 150/80 mmHg, RR 23x/menit, SPO2
97%, N 98x/menit

Memberikan Obat OralAmlodipine 1x10mg

 (06.55 WIB)
DS : pasien mengatakan sedikit kencang
dibagian leher belakang
DO : pasien masih terlihat tampak pucat dan
lemas, obat diminum pasien tanpa dimuntahkan

Menjelaskan Prosedur dan Tujuan

Hemodialisis kepada pasien (09.00 WIB)
DS : pasien dan keluarga pasien mengatakan
bahwa sudah paham mengenai apasaja tujuan
dan prosedur hemodialisis yang akan diberikan
kepada pasien sebagai terapi
DO : pasien dan keluarga pasien terlihat
mendengarkan dan memperhatikan apa yang
dijelaskan oleh perawat dan aktif bertanya untuk
bagian penjelasan yang tidak diketahui pasien
maupun keluarga
28 April 2021 1 Memonitor TTV pasien (14.30 WIB) Anastasia Bella W
DS :-
DO : TD 130/90mmHG, RR 23x/menit SPO2
95%, N 99x/menit, Suhu 37,60C, pasien masih
terlihat lemas

Mengkonsultasikan dengan dokter jika

tanda-tanda dan gejala kelebihan volume
cairan menetap atau memburuk (16.00 WIB)
DS : pasien mengatakan jika hendak turun dari
bed masih meminta bantuan keluarga
dikarenakan terhambat oleh kaki dan tangannya
yang masih membengkak
DO : pitting edema masih tetap 2+, tanda
uremic frost masih terlihat

Berkolaborasi dengan pasien untuk

meringankan ketidaknyamanan akibat efek
samping penyakit dan pengobatan.
(Mengajarkan teknik Terapi Guide Imagery
jika pasien cemas akan menjalani terapi
hemodialisis) (17.15 WIB)
DS : pasien mengatakan bahwa perasaan pasien
merasa sedikit tenangdan rileks
DO : pasien tampakmengikuti perintah atau
arahan yang diberikan oleh perawat sehingga
pasien mampu mengendalikan pikiran dan
merasa rileks
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

TGL NO EVALUASI (SOAP) NAMA & TANDA

DAN DX TANGAN
WAKTU
28 April 1 S: Anastasia Bella Widiyanta
2021 - Pasien mengatakan masih susah
20.00 WIB dalam beraktivitas
- Pasien mengatakan sedikit
tegang leher dibagian belakang
O:
- Pasien terlihat kooperatif
- TD 130/90mmHG, RR 23x/menit
SPO2 95%, N 99x/menit, Suhu
37,60C
- Pasien masih terlihat cemas
- Pitting edema 2+ masih menetap

A : Kelebihan Volume Cairan

P : Lanjutkan Intervensi