Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat :

Nomor Telepon :

Nama Peserta Didik :

Kelas :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN (coret salah

satu) untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas ( PTMT ) pada hari …………., tanggal
………. September 2021.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, September 2021

Orang Tua/Wali Peserta Didik

( )

Tembusan Yth :
1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Malang dan Batu
2. Arsip