SURAT PENYATAAN

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :

Nim :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Prodi :

Semester :

Tahun Masuk Perkuliahan :

Dengan ini menyakan tidak akan mengundurkan diri dari Prodi Kebidanan. Jika saya
mengundurkan diri saya bersedia diberi sanksi dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
STIKes Keluarga Bunda Jambi dan saya akan bersedia memberikan laporan kepada Prodi Kebidanan
dan Memberikan surat pengunduran diri serta membayar uang semester yang telah saya jalani.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan sadar dan tanpa ada
paksaan.

Hormat Saya

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.10.000

( )